王龍海 何青云 董雙虎

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。病理變化主要是中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)引起的氣道炎癥[1],目前臨床上常采用氧療、抗感染、止咳化痰平喘、機(jī)械通氣等西醫(yī)內(nèi)科治療方式,但是很多患者往往治療效果不佳，特別是后期容易出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴(lài)，脫機(jī)困難。COPD在中醫(yī)理論中屬于“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇，隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)肺脾腎三臟虛損，痰濁阻肺，血行不暢，最終血瘀與痰阻并見(jiàn)[2]。2020年12月—2021年8月,江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減活血化瘀藥治療COPD患者40例作為觀(guān)察組，與西醫(yī)常規(guī)治療40例作為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組療效更明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年12月—2021年8月在江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科就診并符合COPD急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)的80例患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組40例。對(duì)照組中男性21例，女性19例；年齡50～81歲；病程5～15年，平均病程(11.02±4.47)年；急性發(fā)作1～3 d。觀(guān)察組中男性24例，女性16例；年齡49～84歲；病程 4～15年，平均病程(10.83±5.03) 年；急性發(fā)作1～3 d。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2007年3月發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第八版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]肺脹病證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合COPD中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；③患者知情研究?jī)?nèi)容，同意治療方案，自愿加入本研究項(xiàng)目，并簽署“知情同意書(shū)”。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①由結(jié)核、真菌、腫瘤、矽肺、過(guò)敏等已知因素引起的慢性咳嗽喘息者；②合并心、腎、腫瘤、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③妊娠或哺乳期婦女，精神障礙者；④未獲得知情同意者或者不愿意配合者；⑤過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ局委熕幬镞^(guò)敏者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對(duì)照組治療方案：①吸痰，床頭抬高(30°～45°)翻身拍背促進(jìn)痰液排出。②有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(Evita4德?tīng)柛襻t(yī)療器械有限公司，德國(guó))。③合理抗感染：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(山東安信制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990182)4.5 g靜滴,8 h一次。如青霉素過(guò)敏者，可改用鹽酸左氧氟沙星0.6 g,靜滴，1天一次或美羅培南1.0 g，靜滴，8 h一次(腎功能不全者根據(jù)肌酐清除率計(jì)算用量)。在治療48～72 h后根據(jù)病原學(xué)評(píng)估后再調(diào)整抗感染治療；④解痙平喘：多索茶堿(批準(zhǔn)文號(hào):H20130168，F(xiàn)ARMA MEDITERRANIA S.L.)0.3 g,靜滴，每天1次;⑤化痰：鹽酸氨溴索(勃林格殷格翰藥業(yè)，進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)H20150468，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140032)30 mg，靜推，8 h一次。⑥氧氣霧化吸入：吸入用布地奈德混懸液(AstraZeneca,澳大利亞,進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)H20140475)2 mg與吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5 ml聯(lián)合吸入，每日2～3次。1周為一個(gè)療程。觀(guān)察組治療方案：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，以二陳湯合三子養(yǎng)親湯為主方:法半夏15 g，化橘紅15 g，茯苓9 g，甘草4.5 g，紫蘇子9 g，白芥子9 g，萊菔子9 g。在此基礎(chǔ)上加桃仁9 g，紅花9 g，地龍9 g，水蛭3 g，石菖蒲9 g。加減法:痰濁壅盛、氣喘難平者，加葶藶子9g，杏仁9 g；若兼痰濁蘊(yùn)中，出現(xiàn)脘腹痞悶、納呆者，加用炒枳實(shí)9 g，瓜蔞皮9 g，豆蔻6 g；兼脾胃虛弱，表現(xiàn)氣短、納差者，可加用黃芪15 g，黨參15 g。上方每日1劑，水煎取汁200 ml，分2次溫服，每次100 ml，早晚各1次，1周為一個(gè)療程。

1.5.2 觀(guān)察指標(biāo)觀(guān)察2組患者治療前后的動(dòng)脈血PCO2、動(dòng)脈血PO2、SPO2、平臺(tái)壓、pH值、白細(xì)胞數(shù)目、中性粒細(xì)胞百分比水平、心率、血壓、呼吸頻率、臨床癥狀變化，以及2組患者最終拔管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及病死率。

1.5.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)參照2008年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]。痊愈：咳、痰、喘癥狀基本消失，肺部啰音消失。動(dòng)脈氧分壓、二氧化碳分壓、心率、呼吸頻率、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞基本恢復(fù)發(fā)作前水平。顯效：咳、痰、喘癥狀顯著減輕，聞及少量肺部啰音，動(dòng)脈氧分壓、二氧化碳分壓、心率、呼吸頻率、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞較前明顯改善，但未恢復(fù)到急性發(fā)作前水平。無(wú)效：咳、痰、喘無(wú)改變或加重，可聞及明顯肺部啰音，動(dòng)脈氧分壓、二氧化碳分壓、心率、呼吸頻率、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞未見(jiàn)改善或反而加重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者證候療效比較對(duì)照組總有效率為82.50%，觀(guān)察組為95.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組COPD患者臨床證候療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后心率 呼吸頻率 PCO2PO2白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平比較2組治療前后以上指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀(guān)察組與對(duì)照組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組COPD患者心率 呼吸頻率 PCO2 PO2 白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平比較 (例，

2.3 2組患者治療前后平均住院時(shí)間 拔管成功例數(shù) 拔管成功率比較觀(guān)察組患者平均住院時(shí)間、拔管成功例數(shù)、拔管成功率與對(duì)照組相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組COPD患者平均住院時(shí)間 拔管成功例數(shù) 拔管成功率比較 (例，

2.4 不良反應(yīng)2組患者出現(xiàn)了相似不良反應(yīng)，如輕度腹瀉、一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，中國(guó)老齡化愈加嚴(yán)重，COPD的發(fā)病率亦逐年上升。該病主要是影響患者的肺通氣功能，主要表現(xiàn)在咳嗽、咳痰、喘息，急性期可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭，后期可出現(xiàn)肺心病，往往需要機(jī)械通氣輔助治療，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代病理學(xué)研究認(rèn)為，COPD改變存在于氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管，患者長(zhǎng)期慢性缺氧致血黏度及凝血功能異常，急性加重期肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受損增厚，纖維蛋白原升高[6,7]，使血液呈高凝狀態(tài)，出現(xiàn)多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成[8]。部分患者經(jīng)過(guò)氧療、抗感染、化痰解痙平喘等治療后效果仍不佳，導(dǎo)致延遲脫機(jī)，甚至脫機(jī)困難。

COPD在中醫(yī)理論中屬于“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇，證候以正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜證為主，早期肺虛衛(wèi)外不固，易感外邪，咳喘反復(fù)發(fā)作。隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)肺脾腎三臟虛損，痰濁內(nèi)生阻肺，痰阻或氣虛導(dǎo)致血行不暢，肺絡(luò)瘀阻，最終痰氣互結(jié)、痰熱壅肺、痰瘀互結(jié)并見(jiàn)。《血證論》有云:“內(nèi)有瘀血,則阻礙氣道,不得升降。氣壅則水壅,水壅即為痰飲”?！兜は姆ā罚骸胺蚊浂?，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，提出痰瘀同病。痰來(lái)自津，瘀本乎血，津灼為痰，血滯為瘀，說(shuō)明痰瘀同源[9]。近代關(guān)幼波老醫(yī)生提出：“氣血流暢則津液并行，無(wú)痰以生，氣滯則血瘀痰結(jié)”“治痰要活血，血活則痰化”等論點(diǎn)。故而痰瘀同治是COPD治療的重要方法。

本課題研究以“瘀血同源，瘀血同治”為理論依據(jù)，在西醫(yī)氧療、抗感染、化痰解痙平喘等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加味活血化瘀藥，瘀血同治，標(biāo)本兼治。二陳湯源自宋元《太平惠民和劑局方》：半夏、橘紅、白茯苓、甘草燥濕化痰，理氣和中；三子養(yǎng)親湯源自《皆效方》，紫蘇子、白芥子、萊菔子溫肺化痰，降氣，兩方合用，有化痰降氣之效，本課題之主方在二陳湯合三子養(yǎng)親湯基礎(chǔ)上，加減石菖蒲、桃仁、紅花、地龍、赤芍等活血化瘀通絡(luò)藥，共奏化痰降氣、化瘀通絡(luò)之功，以改善患者通氣功能，減少機(jī)械通氣時(shí)間，提高臨床療效。

本研究結(jié)果表明，2組患者經(jīng)過(guò)治療后，觀(guān)察組患者之臨床證候(咳、痰、喘)的改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明二陳湯合三子養(yǎng)親湯加味活血化瘀藥能有效緩解患者臨床癥狀。心率、呼吸頻率、動(dòng)脈PO2、動(dòng)脈PCO2、WBC計(jì)數(shù)等是COPD患者常用臨床監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，可作為COPD患者臨床療效的重要指標(biāo)。本研究表明，2組患者治療前后各項(xiàng)數(shù)據(jù)均有明顯改善(P<0.05)，且2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說(shuō)明2組患者經(jīng)過(guò)治療后均有明顯臨床療效，觀(guān)察組中加用中藥方劑未給患者帶來(lái)明顯負(fù)擔(dān)。同時(shí)2組患者治療后進(jìn)行對(duì)比，各項(xiàng)數(shù)據(jù)差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明二陳湯合三子養(yǎng)親湯加味活血化瘀藥較單純使用西藥效果更佳。現(xiàn)代研究表明：半夏具有祛痰鎮(zhèn)咳、抗腫瘤、抗炎功效[10]；橘紅具有顯著的化痰止咳、抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、增強(qiáng)心肌收縮力等功能[11]；白芥子祛痰、止咳[12]；紫蘇子具有止咳平喘,抗過(guò)敏等作用，可緩解支氣管痙攣，減少支氣管腺體分泌[13]；萊菔子具有平喘、鎮(zhèn)咳、祛痰、抗菌等多種藥理作用，可抑制多種病原體，如大腸桿菌和肺炎球菌等[14]，同時(shí)降低肺動(dòng)脈高壓；甘草具有抗病毒、抗炎、止咳、緩解氣管痙攣等功效[15]；桃仁、紅花、地龍、水蛭等活血化瘀中藥具有抗血小板聚集、降低全血黏度、改善微循環(huán)等重要功效，能改善COPD患者的高凝狀態(tài)[16-19]?？傊悳先羽B(yǎng)親湯加味活血化瘀藥能有效改善患者通氣功能障礙，提高血氧含量，降低CO2潴留，增強(qiáng)心臟功能，同時(shí)具有抗炎、抗血栓作用。除此之外，2組患者比較，觀(guān)察組患者平均住院時(shí)間較對(duì)照組明顯減少，拔管成功率明顯優(yōu)于對(duì)照組。

本研究通過(guò)中西結(jié)合療法，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加味活血化瘀藥，效果明顯，能有效改善患者臨床癥狀，減少患者機(jī)械通氣時(shí)間，且使用中醫(yī)藥治療未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，對(duì)于COPD脫機(jī)困難患者效果更佳，可推廣使用。