王燁鋒 鄒天明 成亮 沈軍 蔡小強(qiáng)

巨大型腰椎間盤突出癥（HLDH）是腰椎間盤突出的一種特殊類型，其突出物超出椎管矢狀徑50%[1]，發(fā)病率占所有腰椎間盤突出癥的8%～22%[2]。該疾病表現(xiàn)為腰腿痛反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者出現(xiàn)馬尾綜合征。隨著微創(chuàng)脊柱手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)（PELD）能夠充分解除神經(jīng)壓迫，越來(lái)越受到脊柱外科醫(yī)生的青睞[3]。經(jīng)典脊柱椎間孔鏡（TESSYS）技術(shù)在穿刺和關(guān)節(jié)突成形時(shí)需反復(fù)透視確認(rèn)穿刺針和環(huán)鋸位置，增加了醫(yī)患雙方的射線暴露，且由于HLDH突出物大，神經(jīng)根和硬膜囊受壓嚴(yán)重，通道放置時(shí)再次擠壓，可造成患者神經(jīng)疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)損傷。我們回顧性分析2019年1月至2021年2月43例HLDH患者臨床資料,探討椎間孔鏡結(jié)合可視化環(huán)鋸關(guān)節(jié)突成形術(shù)治療HLDH的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛伴單側(cè)下肢放射痛；②符合影像學(xué)HLDL診斷標(biāo)準(zhǔn)，即CT或MRI檢查示髓核突出≥椎管矢狀徑50%；③經(jīng)至少6周正規(guī)保守治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)椎板間入路手術(shù)；②合并腰椎腫瘤或感染；③合并腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥。

本研究共納入43例患者，男18例，女25例，年齡26～67歲。其中采用椎間孔鏡結(jié)合可視化環(huán)鋸關(guān)節(jié)突成形術(shù)（治療組）19例，采用經(jīng)典TESSYS技術(shù)（對(duì)照組）24例。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

兩組手術(shù)由同一醫(yī)生在局麻下完成。取俯臥位，C形臂X射線機(jī)透視標(biāo)記后正中線和責(zé)任椎間隙。畫(huà)出病變側(cè)髂嵴輪廓線。一般進(jìn)針點(diǎn)旁開(kāi)后正中線7～10 cm，畫(huà)出穿刺路徑。

治療組：18 G穿刺針經(jīng)皮下、筋膜及肌肉至責(zé)任間隙上關(guān)節(jié)突，并進(jìn)行周圍麻醉。插入導(dǎo)絲，切開(kāi)皮膚8 mm，擴(kuò)張導(dǎo)管逐級(jí)擴(kuò)大分離軟組織，置入8.5 mm鴨嘴狀保護(hù)套管。連接脊柱內(nèi)鏡和攝像監(jiān)視系統(tǒng)。關(guān)節(jié)鏡下清理關(guān)節(jié)突周圍軟組織，解剖上關(guān)節(jié)突尖部、體部、基底部及椎弓根上切跡，再向腹側(cè)找到椎間盤纖維環(huán)表面和側(cè)隱窩入口。置入7.5 mm三葉可視化環(huán)鋸，內(nèi)鏡監(jiān)視下旋轉(zhuǎn)可視化環(huán)鋸，環(huán)除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔。取出環(huán)鋸，置入工作通道。咬除背側(cè)部分黃韌帶，進(jìn)行神經(jīng)根背側(cè)減壓，再向腹側(cè)探查并摘除突出的椎間盤。保留后縱韌帶，逐層推進(jìn)，處理到中線或?qū)?cè)。探查神經(jīng)根與后縱韌帶的間隙，防止髓核殘留。最后對(duì)上位椎體后下緣、下位椎體后上緣及側(cè)隱窩進(jìn)行清理減壓，關(guān)節(jié)鏡下全程探查神經(jīng)，達(dá)到徹底減壓，結(jié)束手術(shù)。

對(duì)照組：將18 G穿刺針穿刺至上關(guān)節(jié)突尖前下部，指向下位椎體后上緣。透視下環(huán)鋸盲視環(huán)除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)，置入工作通道，連接脊柱內(nèi)鏡與攝像監(jiān)視系統(tǒng)。其余操作步驟同治療組。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后1周內(nèi)患者平臥休息，可戴腰圍下床活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰和搬重物。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、關(guān)節(jié)突成形時(shí)神經(jīng)刺激征與疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）；觀察有無(wú)感染、腦脊液漏、硬膜或神經(jīng)根損傷等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月攝腰椎動(dòng)力位X線片，記錄手術(shù)前后病變節(jié)段椎體間夾角。記錄術(shù)前及術(shù)后3 d、3個(gè)月時(shí)腰腿痛VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI)評(píng)分，末次隨訪時(shí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)

治療組的手術(shù)時(shí)間與透視次數(shù)分別為（107.4±8.6） min和（6.3±0.8）次，對(duì)照組分別為（119.2±11.6） min和（13.2±1.3）次（下 頁(yè) 表2）。在關(guān)節(jié)突成形時(shí)，治療組與對(duì)照組分別有2例、10例出現(xiàn)神經(jīng)刺激征，兩組VAS評(píng)分分別為（1.63 ± 0.60）分、（2.54 ±0.93）分（下頁(yè)表2）。以上結(jié)果表明，治療組手術(shù)時(shí)間短，透視次數(shù)少，且關(guān)節(jié)突成形時(shí)神經(jīng)刺激征較少，疼痛也較輕（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)

兩組術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前病變節(jié)段椎體間夾角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組組間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。兩組術(shù)后3 d、3個(gè)月腰腿痛VAS和ODI評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善 （P＜0.05），在相同時(shí)間點(diǎn)兩組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 臨床療效

治療組隨訪（7.42±2.06）個(gè)月，對(duì)照組隨訪（8.21±1.79）個(gè)月（表4）。按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：治療組優(yōu)15例，良3例，可1例，優(yōu)良率94.74%；對(duì)照組優(yōu)18例，良4例，可2例，優(yōu)良率91.67%（表4）。以上結(jié)果表明，兩組臨床療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組隨訪時(shí)間及臨床療效比較

2.4 并發(fā)癥

治療組未出現(xiàn)感染、腦脊液漏、硬膜及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。對(duì)照組發(fā)生1例出口神經(jīng)根擠壓傷，術(shù)后脛前肌肌力4級(jí)，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉治療，3個(gè)月后肌力恢復(fù)正常；1例行走神經(jīng)根外膜損傷，無(wú)臨床癥狀，未予特殊處理；未發(fā)生感染、硬膜損傷及腦脊液漏等并發(fā)癥。兩組組間并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.495）。

典型病例：患者，女性，27歲，腰痛伴左下肢放射痛、麻木1年余，診斷為L(zhǎng)4～5HLDH，局麻下行椎間孔鏡結(jié)合可視化環(huán)鋸關(guān)節(jié)突成形、髓核摘除術(shù)，末次隨訪時(shí)療效評(píng)定為優(yōu)（圖1）。

圖1 椎間孔鏡結(jié)合可視化環(huán)鋸關(guān)節(jié)突成形術(shù)治療L4～5 HLDH a～c. 術(shù)前CT及MRI影像示L4～5 HLDH，壓迫神經(jīng)根和硬膜囊 d～e. 術(shù)前腰椎動(dòng)力位X線片示L4～5椎體間夾角為16.3° f. 直視下可視化環(huán)鋸環(huán)除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分 g～h. 術(shù)后CT影像示L5左側(cè)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分被環(huán)除 i～j. 術(shù)后MRI影像示突出的髓核完全摘除，神經(jīng)減壓充分 k～l. 術(shù)后3個(gè)月腰椎動(dòng)力位X線片示L4～5椎體間夾角為13.8°

3 討論

HLDH是一種特殊類型的腰椎間盤突出，一旦確診，建議手術(shù)治療[4]。HLDH由于突出物巨大，占據(jù)椎管一半以上，傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)需要半椎板甚至全椎板切除才能完全摘除髓核，骨性結(jié)構(gòu)破壞大，且需進(jìn)行椎旁肌肉組織剝離及失神經(jīng)化，容易導(dǎo)致醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)和慢性腰背痛。PELD作為一種微創(chuàng)脊柱手術(shù)，因其切口小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、臨床療效與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)而受到越來(lái)越多的重視[5]。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與開(kāi)放椎間盤切除相比，PELD總體并發(fā)癥發(fā)生率低[6]，臨床效果好,可獲得較好的腰椎穩(wěn)定性[7]。王威威等[8]前瞻性研究表明，與腰椎融合內(nèi)固定相比，PELD治療HLDH可減輕創(chuàng)傷應(yīng)激，能更有效地改善腰腿痛和脊髓、腰椎功能。徐峰等[9]采用椎間孔入路PELD治療32例HLDH，未出現(xiàn)感染、硬膜及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，經(jīng)平均隨訪22個(gè)月，術(shù)后VAS、ODI評(píng)分較術(shù)前有明顯改善，末次隨訪時(shí)優(yōu)良率達(dá)90.63%。其他學(xué)者[10-12]同樣認(rèn)為PELD是治療HLDH安全可靠的微創(chuàng)技術(shù)。

TESSYS技術(shù)是PELD最為經(jīng)典的手術(shù)技術(shù)，其利用環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔，將工作通道放入椎管內(nèi)。該技術(shù)在穿刺定位和椎間孔成形時(shí)準(zhǔn)確性要求很高，術(shù)中需要反復(fù)多次透視來(lái)調(diào)整穿刺針位置和監(jiān)測(cè)環(huán)鋸深度，增加了手術(shù)時(shí)間和醫(yī)患雙方的射線暴露[13]。同時(shí)盲視下進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形時(shí)，可能導(dǎo)致出口神經(jīng)根擠壓性損傷，或因環(huán)鋸?fù)比胱倒芏斐尚凶呱窠?jīng)根、硬膜損傷。

我們采用可視化環(huán)鋸關(guān)節(jié)突成形術(shù)治療HLDH，只需穿刺至椎間孔下1/2區(qū)域，對(duì)穿刺定位的準(zhǔn)確性要求降低，降低穿刺難度，減少透視次數(shù)。椎間孔鏡監(jiān)視下關(guān)節(jié)突成形，當(dāng)骨塊隨環(huán)鋸轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，即可取出，鋸齒深面有黃韌帶保護(hù)，避免硬膜囊、行走神經(jīng)根損傷，符合外科手術(shù)由椎管外到椎管內(nèi)的操作理念[14]，避免盲視下反復(fù)透視確認(rèn)環(huán)鋸深度以及骨塊無(wú)法取出等弊端[15]。邸云龍[16]研究認(rèn)為,與TESSYS技術(shù)相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡下可視化椎間孔成形術(shù)操作簡(jiǎn)單，可提高成形準(zhǔn)確性，縮短手術(shù)時(shí)間，減少透視次數(shù)，增加醫(yī)患安全性，兩者總體療效相近，均有較高的安全性。孫宜保等[17]報(bào)道，與TESSYS技術(shù)相比，PELD結(jié)合可視化環(huán)鋸椎間孔成形術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中醫(yī)患射線暴露，是一種安全高效的術(shù)式。其他學(xué)者[15,18]同樣認(rèn)為，椎間孔鏡結(jié)合可視化環(huán)鋸可以簡(jiǎn)化操作，減少透視次數(shù)，提高椎間孔成形效率和準(zhǔn)確性，避免神經(jīng)損傷，同時(shí)可以保證手術(shù)療效。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組手術(shù)時(shí)間短、透視次數(shù)少（P＜0.05）；術(shù)中關(guān)節(jié)突成形時(shí)，治療組神經(jīng)刺激征及VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。以上結(jié)果表明，與經(jīng)典TESSYS技術(shù)相比，椎間孔鏡結(jié)合可視化環(huán)鋸關(guān)節(jié)突成形術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間，減少透視次數(shù)，對(duì)神經(jīng)干擾小，可減輕術(shù)中關(guān)節(jié)突成形時(shí)疼痛不適。兩組術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前病變節(jié)段椎體間夾角無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組組間病變節(jié)段椎體間夾角亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說(shuō)明兩種手術(shù)方式均不影響腰椎穩(wěn)定性。兩組術(shù)后3 d、3個(gè)月腰腿痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善（P＜0.05），提示兩種手術(shù)方式均能有效緩解腰腿痛，改善腰椎功能。兩組臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表明兩種手術(shù)方式療效相當(dāng)，均能有效、安全地治療HLDH。

綜上所述，椎間孔鏡結(jié)合可視化環(huán)鋸關(guān)節(jié)突成形術(shù)與經(jīng)典TESSYS技術(shù)治療HLDH安全可靠，療效相當(dāng)，不影響腰椎穩(wěn)定性。但椎間孔鏡結(jié)合可視化環(huán)鋸關(guān)節(jié)突成形術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間，減少射線暴露，對(duì)神經(jīng)干擾更小，可減輕患者術(shù)中疼痛不適，值得推廣應(yīng)用。