張林風(fēng) 王曉倩 孫寧

子宮脫垂是指支撐子宮的盆底組織受損,引起子宮下降,宮頸降至坐骨棘以下,甚至子宮完全脫出陰道口的盆底功能障礙性病變,患者通常主訴陰道口有組織脫出,或伴有小腹墜痛、負(fù)重行走、腰骶部酸痛等癥狀,甚至可出現(xiàn)壓力性尿失禁、排便困難等癥狀[1]。中醫(yī)將子宮脫垂歸為“陰挺”的病癥范疇,主要病因?yàn)闅馓撓孪?與脾腎關(guān)系密切,患者多產(chǎn)后婦女、高齡、先天稟賦不足或后天損傷,本病發(fā)病緩慢,病程遷延,發(fā)現(xiàn)脾虛腎虛,脾虛累及腎虛,腎虛則延及脾虛,脾腎皆虛則累至全身,導(dǎo)致胞絡(luò)受損、沖任不固、器官無力,出現(xiàn)子宮脫垂[2]。隔鹽灸將鹽灸神闕穴,可發(fā)揮活血補(bǔ)血、溫經(jīng)通絡(luò)之功效,以調(diào)節(jié)全身陰陽、調(diào)暢全身氣血,借助艾灸的溫?zé)嵝?yīng),使藥物更好彌散入血,布散全身,以修復(fù)受損的盆底組織[3]。劉慧林等[4]研究將隔姜隔鹽灸用于中風(fēng)后排尿功能障礙的臨床治療,顯著改善了患者排尿障礙癥狀。本研究對41例重度子宮脫垂患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,使用益氣舉陷方聯(lián)合隔鹽灸治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年5月～2022年2月在衡水市第二人民醫(yī)院婦科就診的83例重度子宮脫垂患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組42例和對照組41例。研究組脫落3例,剩余39例患者年齡43～79歲,平均(54.92±6.10)歲;病程1～8年,平均(4.82±1.90)年;孕次1～6次,平均(3.82±0.91)次;產(chǎn)次1～4次,平均(2.18±0.67)次,盆腔器官脫垂量表(pelvic organ prolapse,POP-Q)分度分為Ⅲ度19例、Ⅳ度20例。對照組脫落1例,剩余40例患者年齡42～78歲,平均(54.50±6.35)歲;病程1～8年,平均(4.91±1.76)年;孕次1～6次,平均(3.50±0.97)次;產(chǎn)次1～4次,平均(2.03±0.75)次;POP-Q分度分為Ⅲ度22例、Ⅳ度18例。兩組患者的資料無明顯差異(P＞0.05),具有可比性。本文所有措施經(jīng)衡水市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號:HS20030032)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足子宮脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)滿足脾腎氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],主癥為子宮下移脫垂、小腹下墜、神疲乏力、腰膝酸軟、氣短懶言、畏寒肢冷,次癥為排尿困難、帶下量多、頭暈耳鳴、排尿次數(shù)增加,舌胖苔薄白,脈細(xì)弱;(3)POP-Q分度分為Ⅲ～Ⅳ;(4)獲得患者簽訂的知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)子宮腫瘤、宮頸結(jié)締組織病、延長癥、惡性腫瘤、急慢性感染病變;(2)有生育要求者;(3)近3個(gè)月進(jìn)行激素、抗生素等相關(guān)治療;(4)心腦血管、肝腎功能嚴(yán)重病變;(5)皮膚破損不宜進(jìn)行針灸等治療;(6)精神異常,無法正常交流;(7)神經(jīng)肌肉性病變引起的肌肉萎縮。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)不遵醫(yī)囑用藥,或改變治療方案者;(2)各種原因主動(dòng)退出此研究;(3)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥;(4)失訪者,未按醫(yī)囑定期復(fù)查者。

1.5 治療方法

對照組:進(jìn)行腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù),患者取截石位,行全身麻醉,建立二氧化碳?xì)飧?先行全子宮、雙側(cè)輸卵管切除,然后進(jìn)行前后壁修補(bǔ)術(shù),術(shù)后常規(guī)沖洗盆腔,留置導(dǎo)尿管,術(shù)后2天靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。出院后進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練,每日1次,每次30分鐘。連續(xù)治療8周。研究組:在對照組基礎(chǔ)上,給予益氣舉陷方聯(lián)合隔鹽灸治療,益氣舉陷方組成:黃芪30 g、白術(shù)10 g、黨參15 g、陳皮10 g、當(dāng)歸6 g、升麻10 g、柴胡15 g、炙甘草10 g,由衡水市第二人民醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎煮并包裝成袋,每劑取汁300 mL平均分裝2袋,早晚各服用2次。同時(shí)進(jìn)行隔鹽灸治療,患者取仰臥位,選取神闕穴,使用食鹽覆蓋并高出肚臍5 mm,制作成直徑5 cm的圓柱形餅,將3 cm的三年陳艾絨(南陽神農(nóng)艾草生物公司生產(chǎn))置于鹽餅上,以患者耐受為度,每次30分鐘,隔日1次。連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 參考中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[6],對脾腎氣虛證進(jìn)行量化評分,各癥狀按照無輕中重記為0～3分,各癥狀評分總和癥狀積分,包括:(1)痊愈,癥狀全部消失,癥狀積分較治療前降低≥95%;(2)顯效,癥狀大部分消失,癥狀積分較治療前降低≥70%;(3)有效,癥狀顯著減輕,癥狀積分較治療前降低≥30%;(4)無效,癥狀無改變,癥狀積分較治療前降低＜30%。

1.6.2 肌電信號 運(yùn)用生物刺激反饋儀(麥瀾德MLD M4R型)對患者的盆底肌的表面肌電信號進(jìn)行評估,包括靜息狀態(tài)、快速收縮狀態(tài)、耐力收縮狀態(tài)、后靜息狀態(tài)的肌電信號。

1.6.3 盆底功能解剖學(xué)變化 脫垂分度量表評估患者盆底功能的解剖學(xué)變化[7],主要位點(diǎn)包括Aα、Bα、C、BP。

1.6.4 生活質(zhì)量 運(yùn)用盆底功能障礙量表(pelvic floor distress inventory-short form 20,PFDI-20)對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估[8],包括心理、日常出行、社交、鍛煉、情緒、娛樂活動(dòng)等20個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目0～4分,總分0～100分,癥狀越重則分值越大。

1.6.5 特異性癥狀 運(yùn)用盆底功能障礙影響量表(pelvic floor impact questionnaire 7,PFIQ-7)對患者的特異性癥狀病情程度進(jìn)行評估[9],包括膀胱、腸道、盆腔三個(gè)方面7個(gè)問題,每個(gè)內(nèi)容0～3分,病情越重則分值越大。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 23.0分析,使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間計(jì)數(shù)資料比較,肌電信號、解剖學(xué)變化、生活質(zhì)量、PFIQ-7評分等計(jì)量資料,符合正態(tài)分布且方差齊,使均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,使用配對t進(jìn)行組內(nèi)比較,使用獨(dú)立t進(jìn)行組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義運(yùn)用P＜0.05代表。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組患者在治療8周的總有效率為94.87%,對照組為80.00%,差異有顯著性(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組重度子宮脫垂患者的治療效果對比[例(%)]

2.2 兩組患者肌電信號比較

治療前,兩組患者靜息狀態(tài)、快速收縮狀態(tài)、耐力收縮狀態(tài)、后靜息狀態(tài)的肌電信號無明顯差異(P＞0.05);兩組患者治療后靜息狀態(tài)、快速收縮狀態(tài)、耐力收縮狀態(tài)、后靜息狀態(tài)的肌電信號較治療前明顯增大(P＜0.05),研究組明顯高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組重度子宮脫垂患者的靜息狀態(tài)、快速收縮狀態(tài)、耐力收縮狀態(tài)、后靜息狀態(tài)的肌電信號比較(±s,μV)

表2 兩組重度子宮脫垂患者的靜息狀態(tài)、快速收縮狀態(tài)、耐力收縮狀態(tài)、后靜息狀態(tài)的肌電信號比較(±s,μV)

注:組內(nèi)對比,a P＜0.05;組間對比,b P＜0.05。

分組 例數(shù) 靜息狀態(tài) 快速收縮狀態(tài) 耐力收縮狀態(tài) 后靜息狀態(tài)研究組39 治療前 1.83±0.39 20.11±2.47 14.19±2.67 1.38±0.27 治療后 2.52±0.51ab 25.18±3.80ab 19.67±3.28ab 2.25±0.41ab對照組 40 治療前 1.85±0.42 20.14±2.51 14.03±2.79 1.43±0.29 治療后 2.17±0.47a 22.80±3.06a 16.40±3.10a 1.87±0.36 a

2.3 兩組患者盆底功能解剖結(jié)構(gòu)比較

兩組患者治療后的盆底Aα、Bα、C、BP較治療前明顯改善(P＜0.05);研究組改善程度優(yōu)于對照組,差異有顯著性(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組重度子宮脫垂患者Aα、Bα、C、BP比較(±s,cm)

表3 兩組重度子宮脫垂患者Aα、Bα、C、BP比較(±s,cm)

注:組內(nèi)對比,a P＜0.05;組間對比,b P＜0.05。

分組 例數(shù) Aα Bα BP研究組C 39 治療前 1.62±0.43 2.67±0.81 3.28±0.91 1.09±0.32 治療后 -2.69±0.62ab -2.89±0.45ab -6.12±1.23ab -2.82±0.35ab對照組 40 治療前 1.58±0.45 2.54±0.83 3.19±0.95 1.13±0.35 治療后 -2.13±0.51a -2.42±0.56a -5.28±1.04a -2.50±0.41 a

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者治療后的PFDI-20評分較治療前明顯減小(P＜0.05);研究組較對照組降低更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組重度子宮脫垂患者的PFDI-20評分比較(±s,分)

表4 兩組重度子宮脫垂患者的PFDI-20評分比較(±s,分)

注:組內(nèi)對比,a P＜0.05;組間對比,b P＜0.05。

組別 例數(shù) PFDI-20(分)39 治療前 74.29±13.05 治療后 48.70±9.34ab對照組 40 治療前 73.80±13.16 治療后 57.34±10.27研究組a

2.5 兩組患者特異性癥狀PFIQ-7比較

兩組患者治療后的膀胱、腸道、盆腔的PFIQ-7評分均顯著減少(P＜0.05);且研究組較對照組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組重度子宮脫垂患者的膀胱、腸道、盆腔的PFIQ-7評分比較(±s,分)

表5 兩組重度子宮脫垂患者的膀胱、腸道、盆腔的PFIQ-7評分比較(±s,分)

注:組內(nèi)對比,a P＜0.05;組間對比,b P＜0.05。

分組 例數(shù) 膀胱 腸道 盆腔研究組39 治療前 14.48±3.11 13.79±3.20 15.83±4.29 治療后 7.93±2.04ab 6.10±1.78ab 8.30±2.77ab對照組 40 治療前 14.27±3.40 13.20±3.35 15.02±4.16 治療后 9.91±2.57a 7.99±2.04a 10.28±3.01 a

3 討論

子宮脫垂的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,可能與膠原蛋白、彈性纖維、神經(jīng)損傷、雌激素等關(guān)系有關(guān)[10]。手術(shù)是治療重度子宮脫垂的首選治療方式,腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)能有效恢復(fù)盆底的解剖結(jié)構(gòu),緩解子宮脫垂癥狀,但術(shù)后盆底功能恢復(fù)較為緩慢,仍可能伴有腰骶酸痛、下腹墜痛、腹脹、脫垂復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[11]。

陰挺患者因焦慮、緊張等不良情緒導(dǎo)致情志失調(diào),出現(xiàn)心腎不交、氣機(jī)升降失調(diào),加之手術(shù)金刃創(chuàng)傷、失血等,耗傷元?dú)?、津血脈絡(luò)受損,導(dǎo)致氣隨血脫[12]。術(shù)后胃腸功能尚未恢復(fù),耗氣傷陰,脾失健運(yùn)則氣血生化無源,加劇患者脾腎氣虛之癥[13]。脾主司氣機(jī)升降,脾氣下陷則中氣不足,健脾益氣能促使氣機(jī)升降恢復(fù),水谷運(yùn)化復(fù)常,營養(yǎng)周圍神經(jīng)、肌肉,提升下陷的脫垂器官[14]。腎為元?dú)庵?脈絡(luò)系于腎,腎虛失固,則沖任不固,誘發(fā)陰挺,腎氣充足則精氣充沛,沖任得固,元?dú)饣謴?fù),促使下降的脫垂器官恢復(fù)。氣虛貫穿陰挺的病程始終,日久累及多個(gè)臟器,引起脾腎等功能失調(diào),患者先天發(fā)育不足或后天過度勞累,孕產(chǎn)損傷、金刃創(chuàng)傷、年老體弱等,導(dǎo)致脾腎二臟受損,腎氣不足則中氣虛弱,氣血不生則脫垂,腎為沖任之本,帶脈出于腎,可提協(xié)助脈,腎氣虧虛,則沖任受損,下元不固,胞宮脫垂,固攝失職,病程遷延,最終導(dǎo)致陰挺[15]。

本文選用益氣舉陷方治療,方中黃芪用作君藥,能健脾益氣、固表升陽、舉陷。選取黨參、白術(shù)用作臣藥,能加強(qiáng)君藥健脾益氣、固本的功效;黨參能健脾養(yǎng)胃、補(bǔ)充元?dú)?白術(shù)能健脾益氣、燥濕利水。選取當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡用做臣藥,當(dāng)歸能養(yǎng)血活血、止痛養(yǎng)胃、補(bǔ)中有動(dòng)、形中有補(bǔ);陳皮能理氣調(diào)中、推動(dòng)氣血運(yùn)行,全方補(bǔ)而不滯;升麻、柴胡能升陽固脫、補(bǔ)氣舉陷、升胃中清氣、升體下陷中氣,調(diào)節(jié)三焦氣機(jī)。甘草用作使藥,能健脾益氣、調(diào)節(jié)陰陽、緩急止痛、調(diào)和諸藥,全方合用,共奏補(bǔ)中益氣、升陽舉陷、健脾養(yǎng)胃、養(yǎng)血活血之效,使氣陷得升,氣虛得補(bǔ),恢復(fù)元?dú)?從而恢復(fù)盆底功能。

江芳等[16]使用補(bǔ)中益氣湯治療氣血虛弱型子宮脫垂療效觀察的總有效率為92.3%,有助于改善盆底功能。本研究的總有效率為94.87%,明顯高于對照組,且Aα、Bα、C、BP改善程度優(yōu)于對照組。提示,益氣舉陷方聯(lián)合隔鹽灸能提高重度子宮脫垂的臨床療效,有效促進(jìn)患者的盆底解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。本研究同時(shí)給予隔鹽灸治療,選取的神闕穴位于人體肚臍,具有豐富的神經(jīng)、血管組織,是機(jī)體氣機(jī)出入樞紐,能調(diào)控氣血運(yùn)行,得以溫?zé)岷竽軓浬⑷胙?疏散全身,發(fā)揮治療作用。隔鹽灸是將鹽、艾灸、穴位三者合而為一,共同發(fā)揮健脾益氣、調(diào)理沖任、培元固本、溫陽利水之功效,臨床廣泛用于婦科病變的治療[17]。

手術(shù)治療重度子宮脫垂無法有效改善盆底肌肉功能,加之手術(shù)創(chuàng)傷及切口部位的疼痛刺激,影響術(shù)后盆底功能恢復(fù)[18]。本研究,治療前兩組患者的盆底表面肌電水平無明顯差異,經(jīng)治療后,研究組的盆底肌表面肌電信號改善程度明顯優(yōu)于對照組。提示益氣舉陷方聯(lián)合隔鹽灸能改善重度子宮脫垂患者的盆底表面肌電信號,能促使盆底周圍肌肉功能恢復(fù),提高盆底的支撐功能,防止肌肉萎縮。

腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)創(chuàng)傷小,能整體固定脫垂器官,恢復(fù)盆腔正常的解剖結(jié)構(gòu),但患者術(shù)后仍存在腰酸背痛、下腹墜痛、乏力、失眠等癥狀,影響患者的生活質(zhì)量[19]。本文顯示,研究組的PFDI-20評分、PFIQ-7評分均低于對照組。提示,益氣舉陷方聯(lián)合隔鹽灸可進(jìn)一步改善重度子宮脫垂的的生活質(zhì)量,降低盆底組織的特異性癥狀。

綜上所述,益氣舉陷方聯(lián)合隔鹽灸對重度子宮脫垂的療效確切,能促進(jìn)患者術(shù)后盆底功能恢復(fù),改善患者生活質(zhì)量。由于本研究經(jīng)費(fèi)的限制,存在樣本不足和時(shí)間較短的缺點(diǎn),研究結(jié)果還需要進(jìn)行深入探討。