譚雪麗，江 超，蔣蓉蓉

(中山大學附屬腫瘤醫(yī)院 廣東廣州510000)

食管癌患者因病變位置的特殊性，術(shù)前表現(xiàn)為進食困難，加之惡性腫瘤的消耗，常合并不同程度的營養(yǎng)不良?；颊咝g(shù)后機體處于高分解、高代謝狀態(tài)且無法進食，易造成水電解質(zhì)和營養(yǎng)素的丟失，被認為是營養(yǎng)風險最高的惡性腫瘤[1]。據(jù)相關(guān)文獻報道，食管癌營養(yǎng)風險的發(fā)生率為32.8%～85.0%[2]。有研究表明，營養(yǎng)風險是影響手術(shù)患者預后的獨立危險因素，不利于患者術(shù)后恢復，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[3]。因此，對食管癌患者進行營養(yǎng)風險篩查，并提供合理、及時的營養(yǎng)支持干預十分必要。營養(yǎng)風險篩查表(NRS-2002)建立在循證醫(yī)學的基礎(chǔ)上，是目前臨床應(yīng)用廣泛的營養(yǎng)風險篩查工具[4]。本研究旨在探討營養(yǎng)風險篩查與干預對食管癌手術(shù)患者的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7月1日～2021年6月30日收治的62例食管癌手術(shù)患者，術(shù)前均采用NRS-2002[5]進行篩查，存在營養(yǎng)風險。納入標準：經(jīng)病理學確診，符合食管癌診斷標準[6]；年齡18～75歲，擇期手術(shù)者；知情同意，自愿參加本研究；術(shù)前未行放化療；能配合NRS-2002篩查；臨床資料完整。排除標準：凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病；嚴重心、肺功能障礙；既往行消化道重建手術(shù)者；食管癌轉(zhuǎn)移者；合并腸道器質(zhì)性疾病或功能性疾?。粐乐靥悄虿?、甲亢等；術(shù)后24 h死亡者。將患者按入組順序分組，奇數(shù)為對照組，偶數(shù)為觀察組，各31例。對照組男22例、女9例，年齡(65.62±15.21)歲；體質(zhì)量指數(shù)(21.45±3.12)；腫瘤大?。?5 cm 18例，≥5 cm 13例；病理分期：Ⅰ期15例，ⅡA期8例，ⅡB期8例；腫瘤部位：胸上段7例，胸中段15例，胸下段9例；組織學類型：鱗癌29例，腺癌2例；其中合并吞咽困難者13例。觀察組男21例、女10例，年齡(56.23±14.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)(21.78±3.34)；腫瘤大?。?5 cm 20例，≥5 cm 11例；病理分期：Ⅰ期14例，ⅡA期10例，ⅡB期7例；腫瘤部位：胸上段6例，胸中段14例，胸下段11例；組織學類型：鱗癌30例，腺癌1例；其中合并吞咽困難者15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)風險篩查 術(shù)前采用NRS-2002進行篩查，按照歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會制訂的評定方法，從營養(yǎng)狀態(tài)受損情況、疾病嚴重程度、年齡3個方面進行篩查，包含近期體質(zhì)量變化、人體學測量、膳食攝入情況和疾病嚴重程度。①營養(yǎng)狀態(tài)受損。0分(無)：正常營養(yǎng)狀態(tài)；1分(輕度)：食物攝入比正常需要量低25%～50%或3個月內(nèi)體重丟失>5%；2分(中度)：食物攝入比正常需要量低50%～75%，或2個月內(nèi)體重丟失>5%或一般情況差；3分(重度)：前1周食物攝入比正常需要量低75%～100%，或1個月內(nèi)體重丟失>5%或3個月內(nèi)體重下降15%，或BMI<18.5且一般狀況差。②疾病嚴重程度。0分(無)：正常營養(yǎng)需要量；1分(輕度)：營養(yǎng)需要量輕度增加，如慢性疾病有急性并發(fā)癥者(血液透析、慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化、糖尿病、一般腫瘤患者)或髖關(guān)節(jié)骨折；2分(中度)：營養(yǎng)需要量重度增加，腦卒中、血液惡性腫瘤、腹部大手術(shù)、重癥肺炎；3分(重度)：營養(yǎng)需要量重度增加，APACHE評分>10分的ICU患者、骨髓移植、顱腦損傷患者。③年齡。若年齡≥70歲則加1分?？偡帧?分則提示營養(yǎng)不良風險，并建議進行臨床營養(yǎng)支持。該評分表可操作性強，使用簡便Kappa值=0.67。兩組患者均于入院24 h內(nèi)完成營養(yǎng)風險篩查，本研究62例患者NRS-2002評分均≥3分。

1.2.2 營養(yǎng)干預 兩組患者手術(shù)治療方式、麻醉方式及其他圍術(shù)期護理方法基本均衡。對照組：術(shù)前不進行特殊營養(yǎng)支持，按入院前飲食方式進食，術(shù)前8 h禁飲食。觀察組：術(shù)前3 d采用腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合的營養(yǎng)策略。腸外營養(yǎng)：靜脈滴注10%脂肪乳250 ml+8.5%復方氨基酸18AA 250 ml+10%葡萄糖注射液500 ml。腸內(nèi)營養(yǎng)：每日口服或鼻飼200～400 ml腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑；術(shù)前12 h口服或鼻飼不含纖維的膳食腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞素500 ml；術(shù)前2 h靜脈滴注5%葡萄糖注射液200 ml。兩組術(shù)后第1天均給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)患者的體質(zhì)量指數(shù)、病情給予基本熱能需要量，最多不超過1500 ml。營養(yǎng)液的泵入按照由慢至快、由少至多、由淡至濃的原則進行，控制溫度36～39 ℃，采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持泵24 h勻速泵入，熱量不足者由腸外營養(yǎng)補充。

1.3 評價指標 ①比較兩組入院第2天及術(shù)后7 d 血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、體質(zhì)量減少情況。于入院第2天、術(shù)后7 d采集患者清晨空腹外周靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測ALB、Hb，于我院檢驗科抽血、化驗。統(tǒng)計患者入院至術(shù)后7 d體質(zhì)量減少的情況，采用TCS-200-RT 型電子體質(zhì)量儀，于同一時間測量，以“kg”為單位，患者穿短衣褲、赤足，自然站立。②比較兩組術(shù)后排氣時間(每日固定時間監(jiān)測腸鳴音)、首次排便時間、胸管留置時間、術(shù)后住院時間。術(shù)后胃腸功能恢復，體溫正常，無并發(fā)癥，可經(jīng)口進食，且經(jīng)主治醫(yī)師確認狀況良好后可出院[7]。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口愈合不良、感染、胃腸道癥狀、吻合口瘺。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院第2天及術(shù)后7 d ALB、Hb、體質(zhì)量減少情況比較 見表1。

表1 兩組入院第2天及術(shù)后7 d ALB、Hb、體質(zhì)量減少情況比較

2.2 兩組術(shù)后排氣時間、首次排便時間、胸管留置時間、術(shù)后住院時間比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后排氣時間、首次排便時間、胸管留置時間、術(shù)后住院時間比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

食管癌是消化系統(tǒng)比較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率占惡性腫瘤第六位，是一種高發(fā)病率、高病死率的惡性腫瘤[8]。目前，手術(shù)是治療食管癌的主要方法，輔以放化療能夠有效控制病情，延長患者的生存期。近年來，手術(shù)技術(shù)的發(fā)展在一定程度上提升了治療效果，但患者預后仍難以達到滿意效果。主要是由于多數(shù)食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)不佳，術(shù)后受手術(shù)創(chuàng)傷、消化道生理結(jié)構(gòu)改變、圍術(shù)期禁食等因素影響，增加了營養(yǎng)不良的發(fā)生風險。本研究存在營養(yǎng)風險的食管癌患者占65.26%。營養(yǎng)不良會降低患者對術(shù)后應(yīng)激的耐受性，增加并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。有研究認為，通過多種途徑干預食管癌患者的營養(yǎng)不良狀況，對改善患者預后有積極意義[10]。因此，對食管癌患者，特別是準備手術(shù)的食管癌患者，術(shù)前進行營養(yǎng)風險篩查十分必要。但如何合理進行營養(yǎng)風險評估、制訂營養(yǎng)支持計劃，目前尚未形成統(tǒng)一意見。

營養(yǎng)篩查工具NRS-2002是住院患者營養(yǎng)風險篩查的首選工具，已經(jīng)被多個研究機構(gòu)認證了有效性，具有較高的特異性和敏感度[11]。NRS-2002既包含了其他營養(yǎng)篩查工具的營養(yǎng)指標部分，又考慮了手術(shù)應(yīng)激的影響，并采用評分的方法對營養(yǎng)風險程度進行量化，較其他營養(yǎng)篩查工具能夠更好預測患者的臨床結(jié)局，且操作簡便、易行，平均耗時5～10 min。

蛋白質(zhì)缺乏型營養(yǎng)不良是食管癌患者營養(yǎng)不良的主要表現(xiàn)，其中ALB、Hb是評價營養(yǎng)的重要指標。體重減輕可作為獨立預測食管癌患者死亡的指標。體重下降意味著肌肉丟失，同時伴隨全身功能減退。陳彩文等[12]研究報道，對有營養(yǎng)風險的食管癌患者術(shù)前進行營養(yǎng)支持治療，能夠改善其ALB水平，且術(shù)前營養(yǎng)支持并未顯著增加患者的經(jīng)濟負擔。陳燕等[13]研究也證實，對存在營養(yǎng)風險的患者進行個體化營養(yǎng)支持能夠顯著改善術(shù)后營養(yǎng)指標，與本研究結(jié)論基本一致。術(shù)前進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠避免大量靜脈滴注腸外營養(yǎng)引起的心肺功能障礙，保證機體足夠能量供應(yīng)的同時食物直接經(jīng)消化道吸收，有利于術(shù)后胃腸功能恢復，這可能是觀察組患者術(shù)后胃腸癥狀少的重要原因。存在嚴重營養(yǎng)不良患者應(yīng)于術(shù)前10 d給予營養(yǎng)支持[14]。但也有研究認為，術(shù)前過長時間的營養(yǎng)支持會刺激腫瘤的生長與增殖[15]。鑒于上述觀點，本研究選擇術(shù)前3 d進行營養(yǎng)支持，既有利于患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善，又不會增加腫瘤增殖的風險。喬匯等[16]研究指出，術(shù)前營養(yǎng)風險篩查及干預能夠促進食管癌患者術(shù)后恢復，縮短排氣時間、排便時間、住院時間和胸腔引流管拔除時間。這與觀察組患者營養(yǎng)狀態(tài)改善及術(shù)前營養(yǎng)支持使腸胃器官對腸內(nèi)營養(yǎng)支持產(chǎn)生了一定適應(yīng)性有關(guān)。營養(yǎng)狀態(tài)差的患者機體組織生長和愈合能力差，免疫力降低。因此，術(shù)后易發(fā)生感染、切口愈合不良、吻合口瘺。程明錦等[17]研究發(fā)現(xiàn)，存在營養(yǎng)風險的食管癌患者吻合口瘺發(fā)生率增加。觀察組患者經(jīng)NRS-2002篩查存在營養(yǎng)風險，術(shù)前采用腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合的營養(yǎng)策略，顯著改善了患者的術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，因此大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。王曉莉等[18]研究也表明，對食管癌患者術(shù)前進行營養(yǎng)風險篩查和干預能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d ALB、Hb、體質(zhì)量減少情況優(yōu)于對照組(P<0.01)；觀察組術(shù)后排氣時間、首次排便時間、胸管留置時間、術(shù)后住院時間短于對照組(P<0.01)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)風險較高，對合并營養(yǎng)風險的患者給予術(shù)前營養(yǎng)支持，能夠有效改善術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，促進術(shù)后恢復，減少并發(fā)癥。