陳妙芬，曾秋芬，陳佳佳

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 福建廈門361001)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，避免長期臥床引起多種并發(fā)癥，是治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸股骨折、股骨頭無菌性壞死等患者的首選治療方案，在臨床廣泛應(yīng)用[1]。然而，手術(shù)效果不僅取決于手術(shù)，還與術(shù)后功能鍛煉有關(guān)，但由于手術(shù)患者年齡普遍偏高，圍術(shù)期鍛煉內(nèi)容多、難度大，患者在短時(shí)間內(nèi)無法完全掌握鍛煉內(nèi)容，導(dǎo)致患者鍛煉依從性及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均受到影響。因此，如何幫助人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者有效掌握鍛煉內(nèi)容成為臨床研究熱點(diǎn)。健康教育作為護(hù)理工作重要組成部分，能夠幫助患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)，提高護(hù)理滿意度[2]。常規(guī)健康教育以說教方式單方面向患者輸出，缺乏對(duì)患者信息掌握程度及理解能力的反饋與評(píng)價(jià)，導(dǎo)致健康教育效果不佳。教學(xué)反饋法是根據(jù)系統(tǒng)論、信息論、控制論等建立的一種教學(xué)模式，個(gè)體接受教育后用語言表達(dá)對(duì)所接收教育信息的理解，施教者對(duì)個(gè)體未理解或理解錯(cuò)誤部分再次強(qiáng)調(diào)，直到個(gè)體完全掌握信息為止[3]。該教育模式被廣泛應(yīng)用于臨床帶教、護(hù)理教學(xué)等領(lǐng)域，且取得良好效果。本研究探討教學(xué)反饋法在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期鍛煉指導(dǎo)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日我院116例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬對(duì)本研究知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者符合人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)指征，初次接受手術(shù)；患者紅細(xì)胞沉降率≤20 mm/h；患者年齡≥20歲；患者意識(shí)清晰，可以正常溝通；患者聽力、視力、肌力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者；內(nèi)分泌異常者；合并神經(jīng)肌肉疾病者；合并心、肺、腎等臟器實(shí)質(zhì)性病變者；合并下肢深靜脈血栓形成者；雙側(cè)脛骨骨折者；精神異常，不能配合鍛煉者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各58例。對(duì)照組男32例、女26例，年齡(59.28±5.41)歲；受教育程度：小學(xué)25例，初中16例，高中及以上17例；股骨頭壞死16例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良19例，原發(fā)性髖部疾病23例。觀察組男31例、女27例，年齡(61.54±5.29)歲；受教育程度：小學(xué)24例，初中19例，高中及以上15例；股骨頭壞死19例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良18例，原發(fā)性髖部疾病21例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前采用口頭講解與書面資料相結(jié)合的方式對(duì)患者實(shí)施健康教育，主要內(nèi)容包括手術(shù)相關(guān)知識(shí)、胃腸道準(zhǔn)備、呼吸道準(zhǔn)備等。術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)給予飲食指導(dǎo)、鎮(zhèn)痛護(hù)理、床上肢體功能鍛煉與按摩等。同時(shí)告知患者術(shù)后24 h進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后72 h可進(jìn)行床邊站立、離床活動(dòng)[4]。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施教學(xué)反饋法。成立教育小組，小組成員包括護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士，小組參照《現(xiàn)代骨科臨床護(hù)理》THA圍術(shù)期護(hù)理制訂教育指導(dǎo)單。

1.2.2.1 術(shù)前 ①傳遞信息。向患者講解術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)。a.術(shù)區(qū)準(zhǔn)備：術(shù)前1 h采用肥皂水清潔手術(shù)區(qū)域并做好備皮準(zhǔn)備。b.胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前8 h禁食，4 h禁飲，有需要患者可在術(shù)前2～3 h飲用君倍安營養(yǎng)液250 ml，術(shù)前在床上訓(xùn)練大小便。c.呼吸道準(zhǔn)備：呼吸功能鍛煉、有效咳嗽、深呼吸等，3次/d，每次訓(xùn)練10～15 min,同時(shí)告知患者戒煙酒。d.并發(fā)癥預(yù)防：評(píng)估患者營養(yǎng)水平、血液流變學(xué)指標(biāo)及吞咽功能，根據(jù)評(píng)估等級(jí)做好壓力性損傷、下肢靜脈血栓形成、吸入性肺炎的預(yù)防。e.運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)：踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌靜止性等長收縮、直腿抬高、屈髖屈膝等。②復(fù)述信息。責(zé)任護(hù)士根據(jù)所傳遞信息內(nèi)容向患者提出針對(duì)性問題，術(shù)前準(zhǔn)備有哪些？為什么需要做好腸道準(zhǔn)備？術(shù)前飲用君倍安營養(yǎng)液的作用是什么？術(shù)后感到疼痛需要怎么處理，為什么要鎮(zhèn)痛？術(shù)前膝蓋和腳踝可做哪些運(yùn)動(dòng)，臀部可抬高多少，能否將您說的動(dòng)作做給我看？如何做深呼吸，深呼吸練習(xí)作用，每天幾次，需要練習(xí)多久？術(shù)后要預(yù)防什么并發(fā)癥，怎么預(yù)防？術(shù)后進(jìn)行什么運(yùn)動(dòng)鍛煉，可否說出幾個(gè)名字？為什么要求您戒煙酒？能復(fù)述一遍評(píng)價(jià)吞咽功能的操作流程嗎？③修正信息。責(zé)任護(hù)士給予患者復(fù)述信息以及動(dòng)作評(píng)價(jià)，患者對(duì)上述信息完全了解，本次健康教育結(jié)束。若存在不足或理解錯(cuò)誤，護(hù)士需要再次講解或演示[5]。④復(fù)述信息。采用開放式提問引導(dǎo)患者對(duì)未掌握的知識(shí)信息進(jìn)行評(píng)價(jià)，直至患者完全掌握為止。

1.2.2.2 術(shù)后 ①傳遞信息。責(zé)任護(hù)士每天分階段向患者講解鍛煉方式。股四頭肌等長收縮：取仰臥位或坐位，術(shù)側(cè)下肢伸直放置于床上，膝關(guān)節(jié)下墊小毛巾，用力緊繃肌肉5 s再放松為1次，10次/組，3～5組/d[6]。踝泵運(yùn)動(dòng)：仰臥位或坐位，下肢伸展，大腿部放松，緩慢勾起腳尖至最大限度，保持該姿勢5 s，后腳尖下壓保持5 s，盡最大努力腳踝旋轉(zhuǎn)360°，休息3～5 s后進(jìn)行下一組動(dòng)作，每次開始做5 min，5次/d。仰臥位屈髖屈膝：取仰臥位，屈髖屈膝達(dá)90°，堅(jiān)持5 s，然后伸直腿置于床上，每組10～15個(gè)，3組/d。直腿抬高：患者仰臥，一側(cè)下肢屈膝，另一側(cè)抬高30°，維持該姿勢10～15 s,換另一側(cè)進(jìn)行，兩側(cè)完成為1組，5組/d。生活訓(xùn)練指導(dǎo)：加高馬桶坐墊，屈髖不超過90°，穿鞋襪時(shí)，軀體屈膝，將患側(cè)足部放置在床上。避免蹺二郎腿及健側(cè)臥位。訓(xùn)練強(qiáng)度以患者耐受為宜，出現(xiàn)疼痛立即停止訓(xùn)練[7]。②復(fù)述信息。責(zé)任護(hù)士根據(jù)講解內(nèi)容向患者提問，如術(shù)后訓(xùn)練包括哪些內(nèi)容，為什么要做這些練習(xí)，訓(xùn)練頻率、時(shí)間？能否將剛剛您敘述的動(dòng)作內(nèi)容做給我看？在做屈髖屈膝練習(xí)時(shí)，屈髖屈膝要達(dá)到多少角度？怎樣坐馬桶，需要抬高多少？怎樣完成穿鞋襪動(dòng)作？為什么不能蹺二郎腿？③修正信息。責(zé)任護(hù)士給予患者復(fù)述信息及動(dòng)作評(píng)價(jià)，患者對(duì)上述信息完全了解，本次健康教育結(jié)束。若存在不足或理解錯(cuò)誤，護(hù)士需要再次講解或演示。④復(fù)述信息。采用開放式提問方式引導(dǎo)患者對(duì)未掌握的知識(shí)信息進(jìn)行評(píng)價(jià)，直至患者完全掌握為止。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后功能鍛煉規(guī)范等級(jí)。根據(jù)Frost等提出的測量方式評(píng)價(jià)患者鍛煉依從性，包括鍛煉頻率、時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)范性及綜合評(píng)估，將鍛煉完成規(guī)范程度劃分為3個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)-患者能夠遵醫(yī)囑按時(shí)完成鍛煉，且動(dòng)作規(guī)范；Ⅱ級(jí)-患者需要在家屬或護(hù)士的監(jiān)督下完成，動(dòng)作基本規(guī)范；Ⅲ級(jí)-患者擅自降低鍛煉強(qiáng)度和幅度，并減少鍛煉頻次或出現(xiàn)不鍛煉情況。②比較兩組術(shù)后疼痛程度。采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛[8]。③比較兩組干預(yù)前后Harris評(píng)分。采用Harris評(píng)分表評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(5分)?？偡?00分，分?jǐn)?shù)越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越好[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后功能鍛煉規(guī)范等級(jí)比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后功能鍛煉規(guī)范等級(jí)比較(例)

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較(例)

2.3 兩組干預(yù)前后Harris評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后Harris評(píng)分比較(分，

3 討論

隨著人口老齡化程度加深，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被臨床廣泛應(yīng)用于各種髖部疾病治療。但患者術(shù)后能否達(dá)到預(yù)期康復(fù)效果，除了良好的手術(shù)技術(shù)外，圍術(shù)期實(shí)施有效的康復(fù)鍛煉也同樣重要。但患者的年齡、理解能力、依從性等會(huì)影響健康教育效果。人工髖關(guān)節(jié)圍術(shù)期康復(fù)鍛煉包含股四頭肌等長收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)、仰臥位屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容，若訓(xùn)練動(dòng)作不規(guī)范，不僅影響康復(fù)效果，還會(huì)引發(fā)并發(fā)癥。有研究顯示，患者在短時(shí)間內(nèi)接受知識(shí)后，部分患者會(huì)遺忘40%～80%的健康信息，40%以上患者對(duì)所學(xué)知識(shí)不理解或不準(zhǔn)確，因此需要很好理解并記憶所接收知識(shí)[10]。

教學(xué)反饋法是一種雙向信息傳遞的健康教育策略，注重受教育者反饋及對(duì)知識(shí)掌握程度的評(píng)價(jià)，彌補(bǔ)常規(guī)教育模式的不足。指導(dǎo)患者用自己的表達(dá)方式對(duì)教育信息進(jìn)行闡述或示范，對(duì)于未理解信息或理解錯(cuò)誤時(shí)，再次實(shí)施健康教育，直至完全掌握，有效提高患者的掌握程度。同時(shí)95%以上的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者受疼痛、疾病認(rèn)知等因素影響，患者鍛煉依從性有所降低。在教學(xué)反饋法中，通過信息與技能支持，幫助患者充分認(rèn)知圍術(shù)期功能鍛煉的重要性，能夠積極配合治療，有效提高鍛煉依從性，保證術(shù)后功能鍛煉的規(guī)范性。范羽飛等[11]對(duì)主動(dòng)脈球囊反搏置入患者實(shí)施回饋教學(xué)，患者下肢運(yùn)動(dòng)依從性提升(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前24 h功能鍛煉規(guī)范等級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后48、96 h功能鍛煉規(guī)范等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明教學(xué)反饋法有助于提高患者功能鍛煉規(guī)范性。

股四頭肌等長收縮能夠降低股四頭肌廢用性肌肉萎縮，同時(shí)能夠向上拉伸髕骨，預(yù)防術(shù)后黏連，同時(shí)促進(jìn)肢體循環(huán)，有助于血液循環(huán)及關(guān)節(jié)積液消退，減輕術(shù)后疼痛。踝泵運(yùn)動(dòng)可充分調(diào)動(dòng)小腿肌肉泵作用，促進(jìn)下肢靜脈回流，預(yù)防靜脈血栓形成。仰臥位屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)保持關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍，促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。萬江[12]研究顯示，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者實(shí)施延續(xù)性康復(fù)護(hù)理，術(shù)后疼痛減輕，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。趙晶晶等[13]研究顯示，SuperPath微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施5E理念的康復(fù)護(hù)理，術(shù)后1個(gè)月，觀察組Harris評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24、48 h疼痛程度低于對(duì)照組(P<0.01)，觀察組干預(yù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。表明教學(xué)反饋法有助于改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛程度，提高髖關(guān)節(jié)康復(fù)效果。

綜上所述，對(duì)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施教學(xué)反饋法，可提高患者鍛煉依從性，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。