何雪萍，石 榴，彭奇梅

(湖南省兒童醫(yī)院 湖南長沙410007)

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)是由多種因素引起的腸黏膜損傷疾病，主要癥狀有腹脹、嘔吐、便血。NEC是新生兒最嚴(yán)重的消化道急癥之一，其病死率較高[1]。小腸造瘺術(shù)常用于治療NEC，有研究發(fā)現(xiàn)，小腸造瘺術(shù)過程中由于腸解剖生理結(jié)構(gòu)的改變，術(shù)后易出現(xiàn)腸液丟失和消化吸收能力障礙等臨床問題，臨床常采用腸外營養(yǎng)管理進(jìn)行營養(yǎng)支持[2]。然而常規(guī)護(hù)理目標(biāo)不明確，腸外營養(yǎng)效率較低，不利于患兒生長發(fā)育[3]。階段式目標(biāo)護(hù)理在患兒治療過程的不同階段制訂不同的護(hù)理目標(biāo)， 同時(shí)護(hù)理人員仔細(xì)評估患兒情況，實(shí)施有針對性的護(hù)理措施[4]。本研究分析階段式目標(biāo)護(hù)理在NEC小腸造瘺術(shù)腸外營養(yǎng)管理中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月1日～2020年10月31日我院行小腸造瘺術(shù)及腸外營養(yǎng)管理的85例NEC患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合NEC診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；行小腸造瘺術(shù)治療；行腸外營養(yǎng)支持；家屬知情且同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性畸形；合并遺傳代謝性疾??；合并排泄障礙性疾病。依照區(qū)組隨機(jī)化分組法將患兒分為對照組42例和觀察組43例。對照組男27例、女15例，胎齡27～39(33.21±5.19)周；早產(chǎn)兒21例，足月兒21例；正常體重兒20例，極低體重兒22例。觀察組男29例、女14例，胎齡28～40(34.16±5.44)周；早產(chǎn)兒24例，足月兒19例；正常體重兒18例，極低體重兒25例。兩組患兒臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。術(shù)前補(bǔ)充營養(yǎng)與血容量，術(shù)后給予腸外營養(yǎng)支持，采用中心靜脈輸注方式，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)配營養(yǎng)液，觀察各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)變化情況，確保營養(yǎng)攝入均衡。患兒出院后向家屬講解營養(yǎng)要求，干預(yù)3個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查隨訪。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施階段式目標(biāo)護(hù)理。①入院階段：以提高患兒手術(shù)安全性為目標(biāo)，評估患兒胎齡、血糖、血壓等情況，分析手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制訂針對性的營養(yǎng)補(bǔ)充措施，提高患兒身體素質(zhì)。②術(shù)前：以減少手術(shù)意外為目標(biāo)，評估患兒代謝和器官功能，根據(jù)病情和個(gè)體特點(diǎn)調(diào)整營養(yǎng)、血液、電解質(zhì)等補(bǔ)充量，保證手術(shù)過程安全。③術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充階段：以患兒快速恢復(fù)為目標(biāo)，根據(jù)手術(shù)過程中腸切除量及消化吸收功能減少量評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，針對不同情況患兒制訂不同營養(yǎng)液補(bǔ)充措施；再次檢測患兒代謝和其他器官功能，避免營養(yǎng)供給不足和過度供給，保證供給安全性。④術(shù)后護(hù)理安全階段：以防止術(shù)后感染為目標(biāo)，每天仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周圍皮膚，檢查有無感染征象，消毒后更換貼膜并標(biāo)注更換日期；若發(fā)生感染，及時(shí)通知醫(yī)生，綜合判斷后決定是否拔管；營養(yǎng)液配置及中心靜脈輸液過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范；考慮導(dǎo)管性敗血癥，拔除中心靜脈導(dǎo)管，留取尖端培養(yǎng)，針對性使用抗生素。⑤出院階段：以患兒正常發(fā)育為目標(biāo)，患兒出院后以微信形式與家屬溝通，通過家屬了解患兒飲食和生長發(fā)育情況，針對家屬的疑問進(jìn)行一對一指導(dǎo)。干預(yù)3個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后體格發(fā)育情況，包括體重、身長、頭圍。②比較兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后營養(yǎng)相關(guān)發(fā)育情況，包括腿圍、臂圍、胸圍。③比較兩組腸外營養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間、再入院率。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后體格發(fā)育情況比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后體格發(fā)育情況比較

2.2 兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后營養(yǎng)相關(guān)發(fā)育情況比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后營養(yǎng)相關(guān)發(fā)育情況比較

2.3 兩組腸外營養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間、再入院率比較 見表3。

表3 兩組腸外營養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間、再入院率比較

3 討論

行小腸造瘺術(shù)治療的NEC患兒通常行部分腸切除，該過程使腸吸收面積減少，并且由于NEC影響，殘留的消化道仍存在營養(yǎng)吸收效果差、消化功能障礙等癥狀，患兒易出現(xiàn)營養(yǎng)不良以及水、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，不利于患兒生長發(fā)育[6]。

腸外營養(yǎng)支持需有規(guī)范化過程管理與操作，其中腸外營養(yǎng)支持的重要步驟包括進(jìn)行營養(yǎng)篩查與評定，合理有效進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)[7]，對患兒營養(yǎng)狀況進(jìn)行明確判斷，術(shù)前選擇合適的營養(yǎng)與血容量的補(bǔ)充，術(shù)后根據(jù)患兒的器官功能、狀態(tài)及代謝情況準(zhǔn)確制訂營養(yǎng)支持措施[8]。本研究干預(yù)3個(gè)月后，兩組患兒體格、營養(yǎng)等發(fā)育情況較干預(yù)前均有明顯改善(P<0.05)，且觀察組患兒體格、營養(yǎng)等發(fā)育情況優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)，可能是接受腸外營養(yǎng)支持患兒不能自主控制營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，給予的營養(yǎng)物質(zhì)都會(huì)被吸收、代謝，而過多營養(yǎng)物質(zhì)造成代謝活動(dòng)異常[9]，為減少此類事件的發(fā)生，常規(guī)護(hù)理通常會(huì)減少患兒營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，而忽略患兒正常生長發(fā)育[10]。階段式目標(biāo)護(hù)理在手術(shù)各階段以保障手術(shù)安全以及患兒正常發(fā)育為目標(biāo)，制訂腸外營養(yǎng)補(bǔ)充措施，滿足營養(yǎng)補(bǔ)充量的同時(shí)評估患兒代謝和其他器官功能，避免營養(yǎng)供給不足及過度供給，保證供給安全性。本研究觀察組腸外營養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組(P<0.01，P<0.05)。其原因可能是常規(guī)護(hù)理因營養(yǎng)補(bǔ)充較慢，因此需要進(jìn)行長時(shí)間腸外營養(yǎng)支持，而階段式目標(biāo)護(hù)理根據(jù)患兒手術(shù)過程中腸切除量以及消化吸收功能減少量進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，針對患兒不同情況制訂不同的營養(yǎng)液補(bǔ)充措施，以患兒快速恢復(fù)為目標(biāo)，最大限度滿足患兒所需，從而有效縮短腸外營養(yǎng)支持時(shí)間與住院時(shí)間。兩組患兒再入院率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是因?yàn)槌鲈汉笈c家屬建立聯(lián)系，通過家屬了解患兒飲食和成長情況，避免了再入院，也可能因?yàn)楸狙芯繕颖玖枯^少，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可擴(kuò)大樣本量再次研究。

由于NEC的發(fā)病機(jī)制尚未明了，目前沒有有效預(yù)防方法，但可通過減少誘發(fā)因素避免該病的發(fā)生[11]。每天檢查新生兒和早產(chǎn)兒的糞便性狀和腹脹情況，警惕NEC發(fā)生[12]。對于出現(xiàn)腹脹或大便顏色較深的患兒，應(yīng)考慮NEC發(fā)生的可能性，密切觀察病情，及時(shí)制訂科學(xué)、有效的治療計(jì)劃[13]。

綜上所述，階段式目標(biāo)護(hù)理在NEC小腸造瘺術(shù)腸外營養(yǎng)管理具有明顯優(yōu)勢，能縮短腸外營養(yǎng)支持時(shí)間與住院時(shí)間，促進(jìn)患兒正常發(fā)育，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患兒預(yù)后，值得臨床推廣。