張 麗，高 靜，丁彥彥

(駐馬店市中醫(yī)院 河南駐馬店463000)

股骨粗隆間骨折又名股骨轉(zhuǎn)子間骨折[1]，屬髖部骨折，指發(fā)生于股骨小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折，是老年人群最常見的骨折類型，大多由間接暴力損傷(摔倒)引起。由于生活習慣、骨盆結(jié)構差異，女性發(fā)病率高于男性，其中男性發(fā)病率為(1.2～3)/10萬人，女性發(fā)病率為(2.8～4)/10萬人[2]。一般采取防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)手術治療[3]，該手術方式可以在較短時間內(nèi)復位骨折，固定有效，操作簡單，減輕患者痛苦。但因術后出現(xiàn)的并發(fā)癥如下肢深靜脈血栓形成，血栓脫落引起肺栓塞，嚴重時可危及患者生命，且術后恢復時間長導致患者發(fā)生抵抗情緒，影響疾病治療的依從性。老年綜合評估的多學科護理模式是現(xiàn)代老年護理的核心措施之一，主要包括一般情況、軀體功能狀況、營養(yǎng)狀態(tài)等17個方面，旨在減輕患者術后痛苦、增加對于疾病理解、提高患者恢復健康狀態(tài)依從性、維持身體最佳狀態(tài)[4]。本研究通過實施老年綜合評估的多學科護理模式，探討其對PFNA術后患者的影響，旨在為老年PFNA手術患者護理提供指導?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院骨科近5年來收治的股骨粗隆間骨折患者280例。納入標準：①確診股骨粗隆間骨折并自愿接受研究者；②接受PFNA手術患者；③生命體征及肝、腎功能正常者。排除標準：①臨床資料不全患者；②妊娠或哺乳期女性；③合并其他器官惡性病變或精神障礙患者。根據(jù)PFNA手術日期單雙號將研究對象分為對照組137例和觀察組143例，對照組男57例、女80例，年齡56～67(59.24±3.12)歲；病程1～3(1.45±0.31)個月；受教育程度：小學25例，初中34例，高中18例，大專29例，本科31例；醫(yī)保類型：自費43例，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險47例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療47例。觀察組男65例、女78例，年齡57～65(60.13±3.05)歲；病程1～3(1.44±0.21)個月；受教育程度：小學37例，初中28例，高中31例，大專19例，本科28例；醫(yī)保類型：自費51例，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險64例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療28例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求，所有患者均知情并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予PFNA術后患者常規(guī)護理，包括促進神經(jīng)功能循環(huán)恢復、預防感染、牽引護理、并發(fā)癥護理、健康教育等。①促進神經(jīng)功能循環(huán)恢復：根據(jù)醫(yī)囑輸液、輸血，及時處理出血；注意室溫和軀體保暖，改善微循環(huán)；觀察患者末梢循環(huán)，包括皮膚顏色、溫度、腫脹程度、詢問患者有無運動障礙等。觀察患者血壓、體溫、呼吸、脈搏、尿量，如數(shù)值出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生處理。②預防感染：監(jiān)測患者有無感染體征，每4 h測量1次體溫，加強術后切口護理，每日嚴格按照無菌原則清潔切口和更換敷料，保持敷料干燥，合理應用抗菌藥物如慶大霉素[5]。③牽引護理：觀察肢體血管神經(jīng)功能，注意肢體遠端顏色、溫度、感覺；牽引時抬高床尾15～30 cm，以對抗牽引力量，利于患者盡快恢復至正常狀態(tài)，注意觀察牽引的有效性，牽引繩是否脫落，輪滑是否靈活，牽引重錘是否拖地等情況，不可隨意增減牽引重量。④并發(fā)癥護理：每日測量兩側(cè)肢體長度并進行對比，根據(jù)患者恢復情況增減牽引重量，防止牽引不足或過度牽引；預防牽引針孔感染[6]，保持牽引周圍皮膚清潔干燥，每日在針孔處滴75%乙醇，出現(xiàn)皮膚破潰、壓力性損傷時，牽引前涂安息香酸酊保護皮膚；預防骨筋膜室綜合征，忌抬高患肢，不要將石膏包扎過緊以免影響局部血供，應將患肢制動，迅速解壓，使足踝固定于功能位，避免受壓，造成足下垂畸形。⑤健康教育：向患者及其家屬說明出院后功能鍛煉的重要性，指導患者使用輪椅、助行器，提高自我照顧能力，告知家屬家中應減少影響患者活動的障礙物，注意家庭環(huán)境安全，如有不適，立即來院復查。

1.2.2 觀察組 在對照組護理基礎上增加老年綜合評估的多學科護理，具體包括全面醫(yī)療評估、軀體功能評估、認知功能評估以及營養(yǎng)狀態(tài)評估。①全面醫(yī)療評估：選擇我院骨科團隊工作年限10年以上的主任醫(yī)師2名，住院醫(yī)師3名，副主任醫(yī)師2名，科主任1名，營養(yǎng)師2名，健康管理師3名，主管護師4名，護士3名，心理咨詢師1名，該團隊具有豐富臨床經(jīng)驗，對老年患者突發(fā)狀況有著豐富的實踐經(jīng)驗。與傳統(tǒng)醫(yī)療評估相比，老年綜合評估除了評估老年患者基礎疾病如高血壓、高血糖、冠心病外，增加了老年問題/綜合征的篩查，如記憶障礙、營養(yǎng)狀況、感覺障礙、尿失禁、視力、聽力、排便情況、皮膚等評估，第一時間發(fā)現(xiàn)老年人身體機能改變做出判斷并解決。②軀體功能評估：醫(yī)護人員評估PFNA術后患者肌張力，根據(jù)患者肌張力分級[7]，合理安排圍術期運動量，以及出院后家中自我恢復運動，指導家屬協(xié)助患者進行主動或被動運動。1級：可見肌肉做輕度收縮，此種情況不安排患者做康復運動；2級：能在床上平行移動，此種情況指導患者家屬協(xié)助患者做健側(cè)肢體主動運動，患者肢體輕微被動運動，如肢體輕微收縮；3級：軀體能抬離床面，此種情況可做下肢活動，直腿抬高動作，給予小腿大腿肌肉按摩，防止肌肉萎縮；4級：能做對抗外力的動作，鼓勵患者進行腰背肌鍛煉，活動范圍可逐漸加大。③認知功能評估：采用成人知識量表(ADKnowl)了解患者對PFNA術后的認知水平[8]。量表包括飲食/食物、術后恢復，術后鍛煉，心理治療等5個方面。醫(yī)護人員根據(jù)患者認知水平和身體狀況合理安排運動量，心理咨詢師給予患者恰當心理安慰，醫(yī)療團隊根據(jù)患者情況給予針對性護理干預。④營養(yǎng)狀態(tài)評估：由營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)情況，根據(jù)PFNA術后飲食護理以及老年人飲食護理的要求給予高蛋白、低脂肪、高維生素、清淡易消化食物，一日三餐攝入比為早餐5/1，中餐、晚餐各為5/2。

1.3 評價指標 干預前、干預3個月后比較兩組壓力性損傷發(fā)生率、疼痛、日常生活活動能力、睡眠質(zhì)量情況。①壓力性損傷：采用Braden量表評估兩組患者術后壓力性損傷發(fā)生率，包括指壓變白反應、局部熱感、水腫和硬結(jié)[9]。由責任護士每日觀察兩組患者出現(xiàn)壓力性損傷次數(shù)、部位并繪制Eexcel表格記錄在電子系統(tǒng)上，統(tǒng)計發(fā)生率。②疼痛：采用疼痛評估量表(BPI-C)[10]進行評價，包括疼痛位置、強度、加重及緩解因素、是否影響睡眠、疼痛部位是否感覺異常5個方面，分值0～10分，評分與疼痛程度呈正相關。0分為無痛；1～3分為輕度疼痛(睡眠不受影響)；4～6分為中度疼痛(睡眠受影響)；7～10分為重度疼痛(嚴重影響睡眠)。③日常生活活動能力：采用日常生活活動能力量表(ADL)[11]進行評估，包括吃飯、控制大小便、洗澡、上廁所、穿衣5項基本生活能力，每項滿分20分，總分100分，分值與患者日常生活能力成正比。④睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表[12]評定兩組患者睡眠質(zhì)量，分為睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂5個維度，包括17個自評問題和6個由睡眠同伴評定的問題組成，僅將17個自我評定問題計分，0分指入睡困難，3分指入睡非常困難，分值與睡眠質(zhì)量呈負相關。經(jīng)預試驗得出PSQI量表信度為0.892。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組干預前后BPI-C評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后BPI-C評分比較(分，

2.3 兩組干預前后ADL評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后ADL評分比較(分，

2.4 兩組干預前后PSQI評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后PSQI評分比較(分

3 討論

3.1 降低PFNA術后患者壓力性損傷發(fā)生率 目前，PFNA術是股骨粗隆間骨折患者最有效的減輕痛苦、改善身體功能的治療方法。觀察組壓力性損傷發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，與吳獻民等[13]研究結(jié)果一致?？紤]原因為：傳統(tǒng)的術后護理措施均以神經(jīng)功能循環(huán)恢復、預防感染、牽引護理、并發(fā)癥護理、健康教育為主，而PFNA術后臥床時間長，常規(guī)護理措施缺乏針對性。老年綜合評估多學科護理模式的實施可以改善上述情況，表現(xiàn)在患者接受PFNA術后，醫(yī)護人員對患者進行全面的綜合性評估，早期預防壓力性損傷等不良事件，可改善護患關系，縮短術后恢復時間。

3.2 降低PFNA術后患者疼痛程度 干預3個月后，觀察組BPI-C評分低于對照組(P<0.05)。疼痛是PFNA術后正常的身體反應，手術切口、牽引切口及并發(fā)其他器官病變時患者身體出現(xiàn)的各種疼痛都會影響患者恢復[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，實施老年綜合評估的多學科護理模式可降低患者術后疼痛感。考慮原因可能為：醫(yī)護團隊對患者施行軀體狀況評估，了解患者術后身體準確情況，主治醫(yī)師、健康管理師、護士等專業(yè)人員對患者進行一對一護理，具體問題具體分析，根據(jù)患者情況給予針對性護理措施。若患者術后發(fā)生石膏綜合征時，護理人員為患者包扎石膏時松緊度以石膏與皮膚之間伸入兩指為宜，指導患者功能鍛煉，肢體固定部位進行肌肉等長收縮，未固定部位進行主動活動；營養(yǎng)師根據(jù)患者營養(yǎng)狀況給予與患者匹配度最合適的食譜，保持患者營養(yǎng)供給，利于患者恢復，從而減輕患者術后疼痛感。與張宜朝等[14]研究結(jié)果一致。

3.3 提升患者ADL水平 干預3個月后，觀察組ADL評分高于對照組(P<0.05),表明老年綜合評估的多學科護理模式可以提高PFNA患者術后日常生活能力。PFNA術后患者一般臥床休息1個月，患者可在家屬幫助下進行簡單翻身，健側(cè)肢體做主動活動，患側(cè)肢體輕微被動活動，1個月后可循序漸進地做力所能及的日?；顒印Ｓ^察組日?；顒幽芰?yōu)于對照組的原因可能為：醫(yī)護團隊對患者進行全面醫(yī)療評估和軀體狀況評估(肌張力、平衡、感覺)，根據(jù)患者身體狀況以及認知程度，合理安排運動量，恢復初期借助助行器、拐杖、輪椅，恢復后期指導患者家屬協(xié)助患者進行日常生活活動，患者積極性得到調(diào)動，被需要感增強，從而提高患者日常生活能力。與林偉龍等[15]研究結(jié)果一致。

3.4 改善患者PSQI水平 干預3個月后，觀察組睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂均優(yōu)于對照組(P<0.01)。說明老年綜合評估多學科護理模式能夠有效改善PFNA術后患者睡眠質(zhì)量。目前，臨床PFNA術后患者恢復時間長，加之并發(fā)癥的發(fā)生，導致老年患者睡眠質(zhì)量下降，不利于患者術后康復。老年綜合評估的多學科護理模式能夠有效改善患者睡眠質(zhì)量，表現(xiàn)在PFNA術后護理團隊根據(jù)患者住院期間出現(xiàn)的心理睡眠問題，進行針對性護理。如每日責任護士與患者進行深度溝通，了解老年患者真實需求，設身處地為患者著想，邀請患者子女來院參加科室內(nèi)病友家屬派對，使患者感受更多關注，治療依從性增強，從而進一步改善睡眠質(zhì)量，與黃昌輝等[16]研究結(jié)果一致。

綜上所述，老年綜合評估的多學科護理模式可降低PFNA術后患者壓力性損傷發(fā)生率、減輕疼痛感、提高日常生活活動能力和睡眠質(zhì)量，值得臨床推廣。