趙秀琴，時昌軍，馬 露

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000；2.徐州市紅十字血液中心)

低鈣血癥是以手足、口周針刺麻木感或四肢痙攣性抽搐為主要臨床表現(xiàn)的代謝性疾病，是甲狀腺切除術(shù)后常見并發(fā)癥，可為暫時性或永久性。甲狀旁腺供血或自身損傷，將導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退，腺體缺血、壞死而發(fā)生低鈣血癥。低鈣血癥輕者會出現(xiàn)心率失常，重者將發(fā)生氣道痙攣，甚至死亡，威脅患者生命安全[1]。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理是以患者需求為中心，醫(yī)護(hù)患協(xié)作，通過全員參與達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的[2]。策劃-實施-檢查-措施(PDCA)是一種循環(huán)可互換的管理學(xué)通用模式，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理中，不僅可改善醫(yī)療質(zhì)量，也可提高患者滿意度[3]?；诖?，本研究對甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)低鈣血癥患者實施以PDCA為基礎(chǔ)的醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理，探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2021年5月31日在我院行甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)低鈣血癥的82例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬對本研究知情同意且簽署知情同意書；②獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；③符合《甲狀腺癌的診治管理共識(2019年版)》中甲狀腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；④符合甲狀腺全切術(shù)手術(shù)指征；⑤經(jīng)臨床實驗室、影像學(xué)及病理組織學(xué)檢查確診為甲狀腺癌；⑥具有正常的溝通能力；⑦首次發(fā)病，預(yù)計生存期≥6個月；⑧年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎器質(zhì)性病變；②精神障礙，無法正常交流；③軀體、肢體功能障礙；④造血功能障礙；⑤內(nèi)分泌疾??；⑥凝血功能障礙。將納入本研究的患者根據(jù)入院先后順序分為參照組和觀察組各41例。參照組男11例、女30例，年齡35～70(59.36±3.65)歲；乳頭狀癌36例，濾泡狀癌5例。觀察組男10例、女31例，年齡35～70(58.25±3.24)歲；乳頭狀癌36例，濾泡狀癌5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 參照組 實施常規(guī)護(hù)理。包括用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理、健康教育和營養(yǎng)支持等。對出院患者實施院外隨訪，保證護(hù)理干預(yù)的持續(xù)性和有效性。

1.2.2 觀察組 在參照組基礎(chǔ)上實施以PDCA為基礎(chǔ)的醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理。

1.2.2.1 構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化管理小組 成員由2名臨床醫(yī)生、1名護(hù)士長、4名?？谱o(hù)士組成。臨床醫(yī)生和護(hù)士長負(fù)責(zé)組內(nèi)成員的工作協(xié)調(diào)，明確治療目標(biāo)并規(guī)范干預(yù)流程，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)措施的落實，同時針對措施不足之處進(jìn)行分析、討論并整改。

1.2.2.2 實施PDCA四步法 計劃(Plan)：①為患者發(fā)放調(diào)查問卷，包括術(shù)后情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生情況。醫(yī)生根據(jù)患者臨床檢查結(jié)果和調(diào)查問卷分析相關(guān)原因，與組員開會討論后制訂相關(guān)干預(yù)計劃，細(xì)化分工到責(zé)任人、干預(yù)時間及執(zhí)行人等。②加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，內(nèi)容包括甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)低鈣血癥相關(guān)知識、干預(yù)措施及癥狀處理等。同時，對護(hù)理人員開展相關(guān)知識培訓(xùn)，將干預(yù)措施制成流程圖發(fā)放到醫(yī)護(hù)人員手中。實施(Do)：①直接經(jīng)驗：a.低鈣血癥臨床表現(xiàn)：無力、頭痛、顏面四肢麻木、肌肉震顫，嚴(yán)重者手足抽搐、心率減慢、呼吸困難，部分患者可出現(xiàn)精神障礙。b.處理：對輕度癥狀者，可不做處置，密切監(jiān)測其生命體征，在短時間內(nèi)可恢復(fù)。對嚴(yán)重低鈣血癥者，根據(jù)患者血鈣水平遵醫(yī)囑靜脈輸注氯化鈣和葡萄糖酸鈣，輸液過程中嚴(yán)格控制速度。若患者出現(xiàn)滲出、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，告知醫(yī)生并及時處理。指導(dǎo)患者在餐中或餐后口服鈣劑，增加血鈣濃度，預(yù)防骨破壞。②飲食指導(dǎo)：以減少磷吸收、提高磷清除率為主要飲食原則。臨床醫(yī)生計算患者每日鈣、磷攝入量，護(hù)理人員遵醫(yī)囑為患者制訂飲食計劃，包括減少瘦肉、乳制品及蛋類等食物攝入。③家庭支持：對患者家屬實施甲狀腺術(shù)后并發(fā)低鈣血癥相關(guān)知識培訓(xùn)，提高家屬疾病認(rèn)知水平，并強(qiáng)調(diào)家屬支持在患者術(shù)后疾病轉(zhuǎn)歸中的作用，囑家屬督促患者完成情緒管理、生活護(hù)理、藥物管理等。④每月組織1次甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥患者俱樂部，鼓勵患者主動尋求社會支持，積極面對疾病、糾正錯誤認(rèn)知，采用正性引導(dǎo)和積極暗示等方式幫助患者擺脫心理困境。檢查(Check)：指導(dǎo)患者復(fù)查血鈣值等臨床指標(biāo)。處理(Action)：根據(jù)現(xiàn)階段指標(biāo)復(fù)查結(jié)果，調(diào)整干預(yù)措施及用藥，總結(jié)現(xiàn)存的問題，評估低鈣血癥發(fā)生情況，并根據(jù)患者目前實際情況制訂下一階段護(hù)理計劃，依次循環(huán)，達(dá)到改善患者血鈣值的目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后血鈣、血磷水平：采集患者空腹靜脈血3 ml，應(yīng)用全自動生化分析儀測定患者血磷(正常值范圍0.96～1.61 mmol/L)、血鈣(正常值范圍2.25～2.75 mmol/L)水平。②比較兩組干預(yù)前后心理彈性水平：采用中文版心理彈性量表(CDRISC)，包括堅韌性8個條目、適應(yīng)性5個條目、控制感3個條目、信念2個條目、應(yīng)對壓力7個條目，共5個維度，25個條目。采用0～4分5級評分法，總分為100分，Cronbach′s α為0.825～0.892，量表內(nèi)部一致性較好，評分越高表明患者心理彈性越高。③比較兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量：采用癌癥患者生命質(zhì)量量表(FACT-G)，包括生理功能(7個條目)、功能狀況(7個條目)、情感狀態(tài)(6個條目)、社會與家庭狀況(7個條目)，共4個維度，27個條目，采用0～4分5級評分法，總分0～108分，Cronbach′s α為0.859～0.912，量表內(nèi)部一致性較好，評分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血鈣、血磷水平比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血鈣、血磷水平比較

2.2 兩組干預(yù)前后CDRISC評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CDRISC評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后FACT-G評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后FACT-G評分比較(分，

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計，甲狀腺癌發(fā)病率占惡性腫瘤發(fā)病率的1.5%，好發(fā)于中青年女性。該病早期診斷后采取科學(xué)治療可降低復(fù)發(fā)率，延長生存期[4-5]。目前，甲狀腺癌治療主要以甲狀腺全切術(shù)為主，但由于手術(shù)損傷甲狀腺旁腺供血、結(jié)扎甲狀腺下動脈，導(dǎo)致腺體缺血，術(shù)后易引發(fā)低鈣血癥。持續(xù)性低鈣血癥不僅影響預(yù)后效果，增加患者心理負(fù)擔(dān)，且降低生活質(zhì)量[6]。因此，對甲狀腺切除術(shù)后患者實施科學(xué)的干預(yù)尤為重要。

PDCA是醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)模式，可實現(xiàn)組內(nèi)明確分工，與傳統(tǒng)模式互補(bǔ)，形成協(xié)同合作的醫(yī)護(hù)關(guān)系。且該模式中，醫(yī)護(hù)人員不再處于領(lǐng)導(dǎo)地位，增加了患者的參與度，提高了患者主動參與自身疾病管理的依從性，改善自我管理能力[7]。同時，通過組建醫(yī)護(hù)干預(yù)團(tuán)隊，了解患者的醫(yī)療信息與病情變化，制訂相應(yīng)的干預(yù)措施，可為患者提供專業(yè)、全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。以PDCA循環(huán)管理模式作為理論指導(dǎo)框架，保證了干預(yù)措施的有效性和持續(xù)性，提高了干預(yù)效果。本研究通過為患者講解疾病知識及疾病處理措施、提供飲食干預(yù)，提高了患者對甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥的認(rèn)知，增強(qiáng)患者的疾病應(yīng)對能力，幫助患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，限制磷攝入，增加鈣攝入，達(dá)到改善患者血鈣、血磷平衡的效果。家庭支持不僅能幫助患者建立社會支持網(wǎng)絡(luò)，起到監(jiān)督作用，還能培養(yǎng)患者主動尋求社會幫助的意識。通過心理疏導(dǎo)、鼓勵及暗示等干預(yù)，糾正患者錯誤認(rèn)知，積極面對疾病，改善心理彈性水平。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組血鈣與血磷水平均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組優(yōu)于參照組(P<0.01)；干預(yù)后，兩組CDRISC、FACT-G評分均高于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組高于參照組(P<0.01)。沙杰等[8]研究顯示，醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)后，兩組SAS、SDS評分均低于同組干預(yù)前,且觀察組低于參照組；王萌等[9]研究顯示，醫(yī)護(hù)患一體化聯(lián)合“策劃-實施-檢查-措施”管理模式，提高了血液透析患者血鈣、血磷達(dá)標(biāo)率，與本研究結(jié)果一致。表明實施以PDCA為基礎(chǔ)的醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理，可疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒，改善血鈣、血磷指標(biāo)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，對甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)低鈣血癥患者實施以PDCA為基礎(chǔ)的醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理，可提高患者血鈣、血磷達(dá)標(biāo)率，改善心理健康水平和生活質(zhì)量。