謝紅艷，付志杰，陳銀娟

(深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院 廣東深圳518103)

深靜脈血栓形成是因靜脈管腔內(nèi)血液異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，引起靜脈回流受阻，嚴(yán)重影響患者的自理能力和生活質(zhì)量。當(dāng)血栓脫落時，可因其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引發(fā)肺栓塞等嚴(yán)重疾病，威脅患者生命安全[1-2]。骨科患者是深靜脈血栓形成的高發(fā)人群，因此加以有效的干預(yù)，對預(yù)防深靜脈血栓形成具有重要意義[3-4]。知信行模式指以知識、信念、行為為基礎(chǔ)的三位一體管理模式[5-7]。近年來，該模式逐漸應(yīng)用于臨床患者管理，知識、信念、行為三者層層遞進(jìn)，旨在幫助患者建立并加強對疾病的認(rèn)識，形成信念后促進(jìn)行動以改善疾病。本研究探討知信行模式聯(lián)合互動式自我管理在預(yù)防骨科患者術(shù)后深靜脈血栓形成中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月1日～2019年7月31日于我院接受骨科手術(shù)治療的160例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因骨折于我院接受骨科手術(shù)治療；②無深靜脈血栓形成病史；③納入研究前無成型的深靜脈血栓；④無靜脈曲張、血管閉塞、動脈硬化、凝血功能障礙等影響研究結(jié)果的疾??；⑤患者及家屬均知情同意參與本研究。納入研究的患者中男78例、女82例，隨機分為觀察組和對照組各80例。觀察組男40例、女40例，年齡23～63(43.18±7.86)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～27(22.53±1.83)；骨折部位：脛腓骨骨折30例，踝骨折25例，股骨干骨折20例，骨盆骨折5例；受教育程度：初中及以下45例，高中及以上35例。對照組男38例、女42例，年齡24～60(42.35±6.45)歲；BMI 19～27(22.46±1.97)；骨折部位：脛腓骨骨折28例，踝骨折28例，股骨干骨折21例，骨盆骨折3例；受教育程度：初中及以下43例，高中及以上37例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施互動式自我管理。責(zé)任護(hù)士為骨科患者提供深靜脈血栓形成的健康知識指導(dǎo)手冊，向患者講解深靜脈血栓形成的原因和預(yù)防方法，指導(dǎo)患者和家屬掌握基礎(chǔ)的自我護(hù)理技能。定期提醒患者及家屬誘發(fā)深靜脈血栓形成的原因，囑患者日常飲食和生活習(xí)慣中規(guī)避煙酒、高脂肪及高膽固醇食物等誘因。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施知信行模式。知信行模式管理：成立血栓知-信-行管理小組，成員包括護(hù)士長、骨科?？谱o(hù)士1名、責(zé)任組長4名。制訂深靜脈血栓形成知識知曉狀況調(diào)查問卷、圖文并茂的健康教育手冊、踝泵運動功能鍛煉視頻和血栓科普視頻。健康教育手冊包括血栓形成的誘因、血栓形成后的臨床表現(xiàn)、血栓形成后的危害、血栓的預(yù)防方法。參考國內(nèi)外抗栓與溶栓指南及質(zhì)控中心修訂的《住院患者VTE風(fēng)險評估與護(hù)理指導(dǎo)意見》。①普及醫(yī)學(xué)知識?；颊呷朐寒?dāng)天，接診護(hù)士發(fā)放科室自制的深靜脈血栓形成知識知曉狀況調(diào)查問卷，并于當(dāng)日回收。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，團(tuán)隊成員共同討論并分析患者的知識缺乏、不良信念和行為模式情況。在患者入院當(dāng)天、第2天、第3天，接診護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長分別進(jìn)行連續(xù)3 d的健康知識教育。接診護(hù)士發(fā)放健康教育手冊，講解深靜脈血栓形成相關(guān)知識，包括危險因素、癥狀、體征、危害、預(yù)防措施等，以提高患者及家屬的認(rèn)知。責(zé)任護(hù)士在患者入院次日，結(jié)合科普視頻對其進(jìn)行健康教育，以加深患者印象。②形成信念。由臨床經(jīng)驗豐富、溝通能力強的責(zé)任組長與患者進(jìn)行溝通，提問健康教育的內(nèi)容，確保患者掌握相關(guān)知識；回答患者問題，幫助患者糾正錯誤觀念；列舉以往治療成功的案例，疏導(dǎo)患者對骨科手術(shù)和深靜脈血栓形成的恐懼，幫助患者樹立治療信心并建立積極正確的信念，使患者了解深靜脈血栓形成的嚴(yán)重性和健康行為的重要性。囑患者戒煙、進(jìn)食富含膳食纖維的食物，保證每日飲水量1500～2000 ml，保持大便通暢，了解盡早下床、穿彈力襪、功能鍛煉和藥物預(yù)防的重要性。同時，加強對患者家屬的健康教育，以獲得家庭支持，增加患者治療信心，促進(jìn)健康行為養(yǎng)成。③行為改變。在建立信念后，幫助患者改善相關(guān)不良習(xí)慣，采取歸納問題的方法，使患者回答相關(guān)行為是否科學(xué)合理。具體內(nèi)容如下：根據(jù)患者自身危險因素、生活習(xí)慣和鍛煉情況，幫助患者建立健康行為；制訂科學(xué)合理的鍛煉方法和頻次目標(biāo)，適量補液，避免脫水；保持大便通暢，避免用力排便；控制血糖、血脂，合理飲食，指導(dǎo)患者早期鍛煉、穿彈力襪及自我監(jiān)測。術(shù)后，患者從手術(shù)室返回病房后，護(hù)理人員即指導(dǎo)家屬擠壓患者腓腸肌、比目魚肌，注意避開切口。具體方法：由足部到小腿被動按摩，15～30 min/次，6～8次/d。踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動，指導(dǎo)患者主動運動踝關(guān)節(jié)泵(踝關(guān)節(jié)主動跖屈、背伸、環(huán)繞)，每個動作堅持5～10 s，每組10次，6～8組/d；及時與主管醫(yī)生溝通，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展、深呼吸練習(xí)，10～20次/組，3組/d，以增加患者橫膈的運動，促進(jìn)血液回流。研究小組中，4名責(zé)任組長負(fù)責(zé)將患者功能鍛煉內(nèi)容制作成視頻，骨科?？谱o(hù)士每天觀看患者個人鍛煉視頻，發(fā)現(xiàn)不足之處，鼓勵同組患者積極分享其行為改善的方法。④研究團(tuán)隊每月召開一次會議，討論實施過程中遇到的問題，護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)控分析，責(zé)任組長負(fù)責(zé)出院隨訪，指導(dǎo)患者在出院后1、3、6個月門診復(fù)查和自我監(jiān)測，告知患者如發(fā)現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等異常情況盡快就醫(yī)。

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組深靜脈血栓形成發(fā)生率和復(fù)發(fā)率：行雙下肢動靜脈彩超，記錄患者術(shù)后深靜脈血栓形成及形成血栓患者的復(fù)發(fā)情況。②比較兩組術(shù)后下床活動時間、平均住院時間及術(shù)后疼痛評分。術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)，使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。③比較兩組D-二聚體(D-D)和纖維蛋白降解物(FDP)水平。④比較兩組生活質(zhì)量：采用簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36)，從生理功能、生理職能、總體健康、軀體疼痛、精神健康、社會功能、情感職能及活力8個方面評估，評分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組深靜脈血栓形成率和復(fù)發(fā)率比較 觀察組深靜脈血栓形成7例(8.75%)，深靜脈血栓復(fù)發(fā)1例(14.29%)；對照組深靜脈血栓形成13例(16.25%)，深靜脈血栓復(fù)發(fā)4例(30.77%)。觀察組深靜脈血栓形成率和復(fù)發(fā)率均低于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3 兩組D-D、FDP指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組D-D、FDP指標(biāo)比較

2.4 兩組SF-36評分比較 見表3。

表3 兩組SF-36評分比較

3 討論

深靜脈血栓形成是骨科手術(shù)患者常見的并發(fā)癥之一，對患者的生活質(zhì)量和健康水平均產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至造成致死性的肺血栓栓塞癥。采取有效的管理手段，對深靜脈血栓加以預(yù)防和控制，是提高骨科手術(shù)患者生活質(zhì)量的重要途徑。本研究實施知信行模式聯(lián)合互動式自我管理，探討其對預(yù)防骨科術(shù)后患者深靜脈血栓形成的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組深靜脈血栓發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對照組(P<0.05)，表明知信行模式對預(yù)防患者深靜脈血栓形成具有良好的價值。互動式自我管理雖然為患者提供了良好的學(xué)習(xí)模式，鼓勵患者進(jìn)行自我護(hù)理、自我管理，但由于患者對深靜脈血栓形成的認(rèn)識停留在基礎(chǔ)層面，并沒有建立完全的行為模式，導(dǎo)致前期管理效果較好，但隨著時間的推移管理效果下降[8-9]。知信行模式循序漸進(jìn)地幫助患者持續(xù)性改善自身行為，讓患者在前期“知”和“信”的階段形成潛意識。首先，讓患者熟知深靜脈血栓形成相關(guān)知識，然后幫助患者建立治療信念，患者潛意識會自覺性地影響行為，從而使行為的改變具有長期、持續(xù)性[10-11]。

本研究結(jié)果表明，知信行模式能改善骨科手術(shù)患者恢復(fù)效果，具體表現(xiàn)在術(shù)后恢復(fù)時間縮短，疼痛程度降低，且生活質(zhì)量水平提高(P<0.05，P<0.01)。知信行模式的優(yōu)點在于，雖然是對深靜脈血栓形成的管理，但當(dāng)患者接受了知信行模式后，會將這種自我管理模式應(yīng)用于原本的骨科疾病的恢復(fù)，通過學(xué)習(xí)知識、建立信念、改變行為，層層遞進(jìn)，實現(xiàn)對骨科疾病治療和恢復(fù)效果的改善。

綜上所述，知信行模式聯(lián)合互動式自我管理具有良好的臨床價值，能降低骨科手術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，對促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、提高生活質(zhì)量具有積極意義。