周韶虹，周韶軒，王雅昕

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

重癥胰腺炎(SAP)患者出現(xiàn)胰腺壞死，會導(dǎo)致嚴重的全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，繼而誘發(fā)多器官功能衰竭[1]。在SAP發(fā)病后期，壞死組織感染及腐蝕是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。胰腺壞死組織清除術(shù)是治療SAP的一種手段[2]。有研究證實，受胰腺組織清除術(shù)的手術(shù)指征難以量化評估影響，壞死組織清除術(shù)進行時機及手術(shù)方案選擇屬于預(yù)后的重要影響因素[3]。荷蘭胰腺炎工作組提倡以中性粒細胞堿性磷酸酶積分(NAP)為基礎(chǔ)的微創(chuàng)分步處理流程，將經(jīng)皮穿刺或腹腔鏡穿刺引流、微創(chuàng)腹膜后壞死組織清除、開腹清除壞死組織手術(shù)作為SAP患者實施胰腺組織清除術(shù)的處理流程。開腹胰腺壞死組織清除術(shù)仍屬于SAP胰腺壞死患者的首選搶救手段[4]，但術(shù)后出血是常見并發(fā)癥，會導(dǎo)致患者住院時間延長，影響疾病康復(fù)。因此，有必要對SAP患者行胰腺壞死組織清除術(shù)選擇指標及識別防控指標進行深入探討。本研究以不同引流術(shù)的選擇及識別指標為構(gòu)建目標，為進一步明確術(shù)后出血的護理管理路徑提供幫助。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究人員均具有5年以上外科及急診ICU工作經(jīng)驗，均為女性，年齡33～45(36.28±5.23)歲；工作年限5～22(12.37±8.45)年；受教育程度：?？?名，本科7名，研究生1名；高級職稱4名，中級職稱6名。將2018年3月1日～2020年12月31日在本院就診的120例SAP行胰腺壞死組織清除術(shù)治療患者隨機分為對照組和觀察組各60例。納入標準：①經(jīng)臨床癥狀及體征檢查、影像學(xué)檢查符合SAP相關(guān)診斷標準；②CT可見“氣泡征”[5]與細針穿刺培養(yǎng)陽性，需要行胰腺壞死組織清除術(shù)治療。排除標準：①拒絕參與本項研究者；②對手術(shù)麻醉藥物過敏者；③免疫功能缺陷或凝血功能異常者；④3個月內(nèi)有消化道手術(shù)史者。對照組男40例、女20例，年齡40～69(57.42±6.33)歲；入院時急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)15～19(17.30±1.79)分。觀察組男42例、女18例，年齡40～69(58.70±6.37)歲；APACHEⅡ評分15～19(17.42±2.05)分。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 初步擬訂術(shù)后出血早期防控指標體系

1.2.1.1 初步方案的實施者、實施對象、實施時間 術(shù)后出血早期防控指標的實施者為具有熟練外科、急診科手術(shù)室及臨床護理經(jīng)驗，具備外科、急診科相關(guān)手術(shù)及臨床護理技能的手術(shù)室護士或責(zé)任護士。熟悉階梯式引流治療方案、腹內(nèi)壓及腹內(nèi)壓變異率測定方式人員等評估指標的護理。實施對象為確診為SAP且需要進行胰腺壞死組織清除術(shù)患者。實施時間為擬定胰腺壞死組織清除術(shù)后至出院前。

1.2.1.2 術(shù)后出血防控體系構(gòu)建過程 本研究遵循循證醫(yī)學(xué)及臨床護理路徑理論，參閱SAP患者行胰腺壞死組織清除術(shù)的治療時機、治療方案、護理干預(yù)等指南類、文獻研究等權(quán)威文獻，結(jié)合小組討論法、頭腦風(fēng)暴法等，對術(shù)后出血的早期評估指標加以梳理，完成防控體系的初步構(gòu)建。經(jīng)研究小組討論及頭腦風(fēng)暴法確定本研究課題的術(shù)后出血防控指標的初步框架結(jié)構(gòu)。

1.2.1.3 階段梯進性選擇指標體系內(nèi)容 ①階段梯進選擇指標：當(dāng)SAP出現(xiàn)胰腺壞死感染后，行超聲、CT等影像學(xué)檢查，在超聲或CT引導(dǎo)下進行經(jīng)皮穿刺置管引流，行腹內(nèi)壓監(jiān)測，采集患者腹內(nèi)壓變異率、APACHEⅡ評分[6]、序貫器官衰竭評分(SOFA)[7]基線值，當(dāng)腹內(nèi)壓變異率超過基線值上升程度15%，APACHEⅡ評分較基線值上升3分及以上，SOFA評分增加超過1分者，進行識別細菌感染的血培養(yǎng)檢查，并進行持續(xù)負壓沖洗引流，記錄此時第一階段基線數(shù)據(jù)。當(dāng)持續(xù)負壓沖洗引流5 d后，患者SOFA評分較第一階段基線數(shù)據(jù)增加超過2分，APACHEⅡ評分較第一階段基線數(shù)據(jù)增加超過3分、血培養(yǎng)出現(xiàn)新細菌感染，記錄第二階段基線數(shù)據(jù)，進行內(nèi)鏡引流后繼續(xù)行持續(xù)負壓沖洗引流。當(dāng)內(nèi)鏡引流5 d后，SOFA 評分較第二階段基線數(shù)據(jù)增加≥ 2分、APACHEⅡ評分較第二階段基線數(shù)據(jù)增加≥ 3 分、腹內(nèi)壓≥ 30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且持續(xù)升高者行開腹壞死組織清除引流術(shù)治療。階段梯進性選擇指標體系見圖1。②術(shù)后出血早期識別體系構(gòu)建：主要依據(jù)各階段引流特點，分為腹腔穿刺導(dǎo)管出血防控指標體系、腹腔雙套管出血防控指標體系、內(nèi)鏡操作出血防控指標體系、開腹術(shù)后出血防控指標體系4個護理識別體系。a.腹腔穿刺導(dǎo)管出血防控指標體系。這一時期以防控引流管出血、感染為主。重點觀察指標為導(dǎo)管固定程度、引流管通暢程度、引流液顏色、性質(zhì)、量、護理人員無菌操作意識、穿刺口皮膚管理。b.腹腔雙套管出血防控指標體系。由于這一時期引流液以大顆粒為主，需注意引流管路內(nèi)液體流速緩慢、導(dǎo)管滑脫。重點觀察指標為雙管標識清晰及固定程度、引流體位合理性、負壓吸引有效性、沖洗速度準確性、管道通暢性。c.內(nèi)鏡操作出血防控指標體系。疼痛及生命體征監(jiān)測是這一時期的觀察重點，護理中需確定患者的疼痛數(shù)字等級評分，并對患者的神志、生命體征變化、腹腔引流管和雙套管引流液的顏色進行判斷及記錄。d.開腹術(shù)后出血防控指標體系。除常規(guī)監(jiān)測指標外，仍需監(jiān)測患者腹內(nèi)壓、腹腔感染程度，同時注意暫時性腹腔關(guān)閉護理。重點觀察指標為體溫、核心體溫、腹內(nèi)壓、創(chuàng)面濕潤度、環(huán)境消毒等。

圖1 階段梯進性選擇指標體系

1.2.1.4 出血早期防控指標體系專家函詢 為保證本研究內(nèi)容的專業(yè)性，通過專家函詢法，對10名具有中級以上職稱、熟悉急診及外科護理監(jiān)護領(lǐng)域、學(xué)術(shù)態(tài)度嚴謹?shù)膶＜疫M入本研究的論證階段，包括8名女性、2名男性，年齡40～58(52.45±5.17)歲，博士4名、碩士6名，均為高級職稱。專家就本研究的評估指標及識別體系指標的合理性進行探討，并提出修改意見。以5級評分法對專家的熟悉程度進行評估，結(jié)合專家對各指標的主觀感受進行整理及分析，經(jīng)補充、修訂、完善等兩輪專家函詢形成最終指標體系。經(jīng)計算本研究專家權(quán)威系數(shù)為0.832～0.965，滿足課題需求。

1.2.1.5 專家論證結(jié)果 專家會議中，10名專家均認同本研究所初步制訂的階段梯進性指標選擇體系，并對所制訂腹腔穿刺導(dǎo)管出血防控指標體系、腹腔雙套管出血防控指標體系、內(nèi)鏡操作出血防控指標體系、開腹術(shù)后出血防控指標體系的相關(guān)指標進行嚴格界定，并將部分重復(fù)指標進行合并。形成術(shù)后出血早期防控指標體系的指標、評估方法、注意事項，見表1。

表1 出血防控指標評估方法及注意事項

1.2.2 實證方法 對照組患者均采用開腹探查清除胰腺病變組織，并遵循常規(guī)導(dǎo)管護理、導(dǎo)管固定、無菌管理、皮膚護理等防控出血及管理方案。觀察組依據(jù)術(shù)后出血早期防控指標體系加以監(jiān)測及管理，見圖1和表1。

1.3 觀察指標 比較兩組術(shù)后出血率、感染率、引流管阻塞率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后出血、感染、引流管阻塞情況比較見表2。

表2 兩組術(shù)后出血、感染、引流管阻塞情況比較(%)

3 討論

雖然開腹手術(shù)可縮短手術(shù)時間，實現(xiàn)一次性清除胰腺壞死組織的目的。但術(shù)后胰瘺、出血、消化道瘺等局部并發(fā)癥仍會對患者預(yù)后產(chǎn)生影響[8]。胰腺壞死感染屬于漸變性過程，部分患者的壞死組織與正常胰腺組織的界限不清，無法滿足徹底清除目的，需要配合外科引流技術(shù)[9]。建立充分且暢通的引流通道是影響患者預(yù)后的另一個重要渠道?，F(xiàn)階段，SAP并發(fā)胰腺壞死者迎來了以微創(chuàng)引流技術(shù)為主的階梯引流模式，這一模式符合損傷控制外科理念，可以有效減輕機體損傷程度，并對胰腺壞死組織充分引流，迅速抑制膿腔內(nèi)壓力，對細菌及毒素入血風(fēng)險加以抑制，降低患者的膿毒癥及器官衰竭風(fēng)險[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者病情進展，引流方式的選擇可依據(jù)患者APACHEⅡ評分、腹內(nèi)壓變異性[11]、SOFA評分來進行甄別。本研究以路徑化方式為基礎(chǔ)，為不同軀體情況患者制訂針對性引流路線，經(jīng)皮穿刺置管引流技術(shù)簡單，對機體損傷小，創(chuàng)口愈合快，是第一階段引流方案。部分患者受胰腺壞死殘余感染情況發(fā)展的影響，應(yīng)用穿刺引流術(shù)后胰腺壞死組織清除效果不滿意，APACHEⅡ評分及SOFA評分繼續(xù)升高，形成大顆粒壞死組織，堵管風(fēng)險劇增，需要配合進行負壓沖洗引流，形成第二階梯引流方案[12]。負壓沖洗引流術(shù)具有縮小膿腔范圍，減少腹腔出血風(fēng)險的優(yōu)勢。

內(nèi)鏡引流主要針對負壓持續(xù)沖洗引流術(shù)后APACHEⅡ評分及SOFA評分仍繼續(xù)攀升、患者病情進一步加重且出現(xiàn)新感染灶的患者。內(nèi)鏡引流屬于可直視條件下的引流方案，雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)中操作需經(jīng)口進行，對患者的不適感增強，容易誘發(fā)患者的應(yīng)激反應(yīng)，造成應(yīng)激性潰瘍、增加出血風(fēng)險[13]。但內(nèi)鏡引流護理恰當(dāng)?shù)臓顟B(tài)下，可作為開腹手術(shù)的一種替代手段。

當(dāng)腹內(nèi)壓升高至30 mm Hg，靜脈回流功能下降，血容量降低，左心室順應(yīng)性降低，對呼吸、腸道、腹腔內(nèi)臟器血流灌注下降，導(dǎo)致內(nèi)臟缺血，繼而出現(xiàn)再灌注損傷，增加胰腺組織水腫風(fēng)險。有研究認為，腹內(nèi)壓監(jiān)測有助于早期識別病情變化，避免引流管出血及不良預(yù)后發(fā)生[14]。而APACHEⅡ評分及SOFA評分在急診科應(yīng)用多年，多項研究表明，APACHEⅡ評分及SOFA評分能夠?qū)膊☆A(yù)后形成評估價值[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后出血率、感染率、引流管阻塞率均低于對照組(P<0.05)。與常規(guī)防控措施相比，SAP胰腺壞死組織清除術(shù)后出血早期防控指標體系構(gòu)建后，有助于降低術(shù)后出血率，避免術(shù)后感染風(fēng)險，引流管阻塞可能性進一步下降。