楊 瑾，吳 瑾，丁艷萍

(河南省人民醫(yī)院腦血管病醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

垂體瘤是以月經(jīng)紊亂、雙側(cè)頭痛、溢乳、視力減退為主要臨床表現(xiàn)的常見神經(jīng)系統(tǒng)良性內(nèi)分泌腫瘤，具有較高發(fā)病率，占顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率的11%～16%，由于垂體瘤伴有垂體靶腺功能異常，對(duì)患者的身體健康和生育功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。目前，手術(shù)是垂體瘤首選治療方式，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路因創(chuàng)傷性小、患者依從性高、手術(shù)視野好等優(yōu)點(diǎn)成為首選治療方案。由于手術(shù)經(jīng)鼻入路顱底，破壞了鼻腔正常生理結(jié)構(gòu)，損傷嗅覺中樞，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生嗅覺障礙發(fā)生率高達(dá)14.5%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也隨之提高，患者需要了解疾病病因、治療方式、預(yù)后及術(shù)后保健等相關(guān)知識(shí)，而傳統(tǒng)護(hù)理模式已經(jīng)無法滿足患者的需求。成果導(dǎo)向宣教理念(OBE)注重最終學(xué)習(xí)成果，并將個(gè)體學(xué)習(xí)劃分為不同的階段，確定階段學(xué)習(xí)目標(biāo)后，達(dá)成頂峰學(xué)習(xí)成果[3]。本研究對(duì)OBE在經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤術(shù)后患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行深入研究，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療的垂體瘤患者作為研究對(duì)象。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《垂體瘤診治指南》中垂體瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者表現(xiàn)為視力減退、視野縮小、閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)；患者經(jīng)過臨床MRI或頭顱CT檢查確診為垂體瘤；患者及家屬對(duì)本次研究知情同意；患者接受內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)；患者術(shù)前嗅覺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并上呼吸道感染及哮喘疾病者；存在鼻竇炎、過敏性鼻炎、鼻息肉及鼻部結(jié)構(gòu)異常者；合并聽力、視力障礙者；合并精神疾病者；病例信息缺失者；溝通障礙者；合并心、肺、腎等器質(zhì)性病變者。將納入研究的96例患者根據(jù)入院先后順序分為對(duì)照組和研究組各48例。對(duì)照組男21例、女27例，年齡(48.28±3.27)歲；受教育年限(11.28±3.85)年；垂體瘤類型：泌乳素型26例，生長(zhǎng)激素型22例；垂體瘤大小：微腺瘤(<1 cm)17例，大腺瘤(1～4 cm)19例，巨腺瘤(>4 cm)12例。研究組男19例、女29例，年齡(49.58±3.19)歲；受教育年限(11.47±3.67)年；垂體瘤類型：泌乳素型25例，生長(zhǎng)激素型23例；垂體瘤大小：微腺瘤(<1 cm)17例，大腺瘤(1～4 cm)17例，巨腺瘤(>4 cm)14例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)健康教育，包括疾病病因、治療現(xiàn)狀、治療方法、預(yù)后效果等知識(shí)，提高患者疾病認(rèn)知水平。同時(shí)，對(duì)患者實(shí)施心理疏導(dǎo)，提高患者治療配合度[5]。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施成果導(dǎo)向宣教理念。

1.2.2.1 設(shè)立目標(biāo) 患者入院第1天，護(hù)士向患者明確統(tǒng)一介紹健康教育的目標(biāo)，利用思維導(dǎo)圖方式記錄患者姓名、診斷、病情、治療、心理狀態(tài)等體征。由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及質(zhì)控成員根據(jù)患者不同階段的診療方式及護(hù)理特點(diǎn)查閱資料，制訂健康教育形式和內(nèi)容，包括疾病病因、鑒別診斷、心理調(diào)節(jié)、健康教育處方及治療注意事項(xiàng)等，明確住院期間(包括入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后及出院前)各個(gè)階段的重點(diǎn)事項(xiàng)。將健康教育貫穿于患者整個(gè)住院過程，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

1.2.2.2 明確途徑 護(hù)士評(píng)估患者情況，了解患者受教育程度、認(rèn)知水平，以小組形式開展團(tuán)體宣傳，時(shí)間分別為入院后1 d、入院后2 d、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 d、術(shù)后2～4 d及出院前1 d,由固定的責(zé)任護(hù)士實(shí)施健康教育，每次20～25 min。其中成果導(dǎo)向宣教流程為個(gè)體化目標(biāo)確立、當(dāng)前心境狀態(tài)的表達(dá)、設(shè)定各個(gè)階段目標(biāo)、制訂干預(yù)計(jì)劃及干預(yù)結(jié)果評(píng)估。

1.2.2.3 宣傳內(nèi)容 ①入院后1 d：介紹垂體瘤相關(guān)知識(shí)，遵醫(yī)囑給予眼藥水滴鼻，3滴/次，3次/d。向患者講解術(shù)前相關(guān)檢查的意義及目的。②入院后2 d:鼓勵(lì)同病房完成手術(shù)治療的病友向新入院患者分享手術(shù)心得；責(zé)任護(hù)士為患者做好心理疏導(dǎo)，緩解不良情緒；向患者演示張口練習(xí)、術(shù)后抑制噴嚏和咳嗽技巧等。③手術(shù)當(dāng)天：患者麻醉清醒且體征平穩(wěn)后，床頭抬高15°～25°，密切監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、雙鼻腔膨隆處海綿是否滲血、滲液等，妥善固定導(dǎo)尿管。④術(shù)后1 d：向患者講解鼻部填充海綿的目的及重要性，禁止擅自拔除。⑤術(shù)后2～4 d：給予患者視覺想象刺激，在距離患者視線1.8～2.2 m處懸掛色彩鮮艷的3D圖，內(nèi)容為鮮花、水果等，每日更換1張3D圖，引導(dǎo)患者回憶描述圖案氣味，2次/d。

1.2.2.4 自我管理 將患者加入微信群，出院前1 d，通過圖片或錄制短視頻方式向患者推送垂體瘤相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防和處理方式，包括視力減退、鼻出血、顱內(nèi)感染等；指導(dǎo)患者定期回院復(fù)查激素水平及MRI；向患者推送治療成功的案例，幫助患者重拾信心，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。

1.2.2.5 隨訪評(píng)估 患者出院后，責(zé)任護(hù)士通過電話或上門回訪等方式與患者溝通，了解患者對(duì)宣傳內(nèi)容的掌握情況，及時(shí)給予患者反饋，幫助患者發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)并彌補(bǔ)疾病認(rèn)知程度的不足，直至患者完全掌握自身病情，能夠獨(dú)立自我護(hù)理與自我管理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較干預(yù)前后兩組嗅覺功能、鼻腔功能、應(yīng)對(duì)方式及生活質(zhì)量。①應(yīng)對(duì)方式：采用中文版日常生活問題解決調(diào)查表評(píng)估，該量表包括理性問題解決(5個(gè)條目)、正性問題定向(5個(gè)條目)、沖動(dòng)/疏忽風(fēng)格(4個(gè)條目)、回避風(fēng)格(6個(gè)條目)、負(fù)性問題定向(5個(gè)條目)5個(gè)維度，共25個(gè)條目組成。采用1～5分計(jì)分法評(píng)分，總分25～125分，分?jǐn)?shù)越高患者應(yīng)對(duì)生活事件能力越強(qiáng)。量表Cronbach′s α為0.925[6]。②嗅覺功能、鼻腔功能：采用T&T嗅覺計(jì)定量檢查法測(cè)試(IT)患者的嗅覺功能。選擇五種不同成分性質(zhì)的嗅物，并選擇酒精、香水、醬油、醋、麻油等液體以10倍間隔對(duì)嗅物稀釋，將稀釋液放置在患者的鼻孔下1～2 cm處，聞3次，將嗅覺功能分為5個(gè)等級(jí)，分別為嗅覺正常、輕度減退、重度減退、重度減退及嗅覺消失，評(píng)分1～5分，分?jǐn)?shù)越高患者嗅覺功能越差[7]。采用前顱底鼻腔功能測(cè)量量表(ASK)對(duì)鼻腔功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括鼻涕倒流、流鼻血、味覺、嗅覺、流鼻涕、頭痛等12個(gè)問題，采用6級(jí)計(jì)分法評(píng)分，每個(gè)問題0～5分，總分0～60分，分?jǐn)?shù)越高患者鼻腔功能越差[8]。③生活質(zhì)量：采用癌癥患者生命質(zhì)量量表(FACT-G)對(duì)患者生理功能(7個(gè)條目)、功能狀況(7個(gè)條目)、情感狀態(tài)(6個(gè)條目)、社會(huì)與家庭狀況(7個(gè)條目)4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)定，共27個(gè)條目組成，采用5級(jí)評(píng)分法，評(píng)分0～4分，總分0～108分，分?jǐn)?shù)越高患者表明患者生活質(zhì)量越高[9]。Cronbach′s α為 0.859～0.912，量表內(nèi)部一致性較好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后IT評(píng)分、ASK評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后IT評(píng)分、ASK評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后FACT-G評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后FACT-G評(píng)分比較(分，

3 討論

垂體瘤是指發(fā)生在垂體前葉、垂體后葉或顱咽管上皮殘余細(xì)胞腫瘤[10]。該疾病是由于激素分泌異常導(dǎo)致的垂體前葉功能減退，可引發(fā)內(nèi)分泌功能障礙。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，垂體瘤發(fā)病人群高峰為30～60歲，好發(fā)于青壯年[11]。經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除是目前臨床治療垂體瘤的主要手術(shù)方式。該手術(shù)方式創(chuàng)傷小，能夠降低手術(shù)對(duì)腦組織的損傷。但手術(shù)過程中，垂體瘤解剖位置復(fù)雜，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中以嗅覺功能最常見，導(dǎo)致部分患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，降低患者應(yīng)對(duì)能力及術(shù)后生活質(zhì)量。因此對(duì)垂體瘤手術(shù)患者實(shí)施有效健康教育指導(dǎo)，提高患者疾病知識(shí)認(rèn)知，緩解圍術(shù)期焦慮情緒尤為重要[12-13]。

成果導(dǎo)向宣教策略是以患者為中心的教育策略，首先制訂精準(zhǔn)且可執(zhí)行的教育目標(biāo)，該策略強(qiáng)調(diào)受教育者掌握全部教育知識(shí)運(yùn)用，并完成受教者在學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)需要達(dá)到一定應(yīng)對(duì)能力水平，幫助患者實(shí)現(xiàn)達(dá)到預(yù)期的學(xué)習(xí)效果。在本次研究中，明確目標(biāo)將最終目標(biāo)分解為不同階段的小目標(biāo)，不能促使患者在完成小目標(biāo)后得到滿足，同時(shí)積極促進(jìn)患者主觀能動(dòng)性，提高患者自我效能與應(yīng)對(duì)能力。在黃德慶等[14]研究中，基于成果導(dǎo)向宣教理念有助于提高學(xué)生的臨床應(yīng)對(duì)能力。在祝靜雯等[15]研究中，成果導(dǎo)向宣教理念可提高神經(jīng)外科學(xué)生的日常生活問題解決能力。本次研究結(jié)果顯示，兩組理性問題解決、正性問題定向、沖動(dòng)/疏忽風(fēng)格、回避風(fēng)格、負(fù)性問題定向評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01),說明成果導(dǎo)向宣教理念助于提高患者的應(yīng)對(duì)能力。

有研究顯示，早期嗅覺刺激有助于垂體瘤術(shù)后患者嗅覺功能快速康復(fù)。在成果導(dǎo)向宣教策略中，在患者術(shù)后2～4 d開展嗅覺功能訓(xùn)練，通過氣味分子撞擊鼻腔黏膜，對(duì)嗅細(xì)胞產(chǎn)生刺激，發(fā)出嗅絲后傳至嗅球，最后傳導(dǎo)至嗅覺皮層區(qū)，繼而增加相關(guān)神經(jīng)元的活動(dòng)性，最大限度降低嗅覺適應(yīng)來提高刺激反應(yīng)，從而促進(jìn)嗅覺功能的恢復(fù)。而精油分子中的油性成分可修復(fù)受損的纖毛系統(tǒng)和鼻腔黏膜，最后通過視覺想象刺激促使患者在大腦內(nèi)想象某種氣味。激發(fā)患者記憶潛能及嗅覺反應(yīng)，促使患者嗅覺功能的快速恢復(fù)，從而改善患者生活質(zhì)量。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組嗅覺功能、鼻腔功能評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)；兩組生理功能、功能狀況、情感狀態(tài)、社會(huì)與家庭狀況評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)。在李晨曦等[5]研究中，通過對(duì)垂體瘤術(shù)后患者實(shí)施嗅覺訓(xùn)練，術(shù)后1、3、6個(gè)月后，干預(yù)組嗅覺識(shí)別閾、嗅覺功能恢復(fù)程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)；與本次研究結(jié)果一致。說明成果導(dǎo)向宣教理念有助于改善患者嗅覺功能和術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤術(shù)后患者實(shí)施成果導(dǎo)向宣教策略有助于促進(jìn)術(shù)后患者嗅覺和鼻腔功能恢復(fù)，提高患者日常生活問題解決和應(yīng)對(duì)能力，改善患者生活質(zhì)量。