張 麗，趙愛林，石曉梅

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250021)

后顱窩腫瘤是斜坡、顳骨巖部后面和枕骨基底部以上的腫瘤，多為良性腫瘤，少數(shù)為低度惡性和高級(jí)別惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤，主要包括巖骨斜坡區(qū)(腦膜瘤占43%)、橋小腦角區(qū)(聽神經(jīng)瘤占80%)、頸靜脈孔區(qū)(神經(jīng)鞘瘤占顱內(nèi)腫瘤的0.1%～0.2%)、枕大孔區(qū)的腫瘤(腦膜瘤占后顱窩腫瘤的6.6%)。目前針對(duì)后顱窩腫瘤最主要的手段是手術(shù)治療，但是后顱窩因空間小、位置深、神經(jīng)分布密集并且與主管吞咽的神經(jīng)關(guān)系密切，因此術(shù)中損傷或者牽拉神經(jīng)、術(shù)中置管、術(shù)后腦組織腫脹等因素都可能出現(xiàn)吞咽障礙、顱內(nèi)高壓等并發(fā)癥。50%以上的獲得性吞咽障礙患者可發(fā)生誤吸，從而引起吸入性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、窒息，甚至死亡，并且術(shù)后患者易出現(xiàn)口角歪斜、眼瞼下垂、聽力障礙、顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥[1]。因此，本研究結(jié)合ERAS護(hù)理模式與臨床實(shí)際情況制訂圍術(shù)期護(hù)理措施，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東省某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科2021年7月1日～9月30日收治的后顱窩腫瘤手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚，無認(rèn)知障礙者；②雙下肢肌力Ⅳ級(jí)及以上者；③年齡16歲以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①帶有腦室引流管、腰大池引流管、硬膜下引流、創(chuàng)腔內(nèi)引流者；②急癥手術(shù)者；③合并肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害等基礎(chǔ)疾病者；④NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以下者；⑤拒絕參加本研究者。將東病區(qū)33例患者分為觀察組，西病區(qū)34例患者分為對(duì)照組。觀察組男14例(42.4%)、女19例(57.6%)，年齡12～40歲10例(30.3%)、41～60歲14例(42.4%)、61～80歲9例(27.3%)；對(duì)照組男12例(35.3%)、女22例(64.7%)，年齡12～40歲11例(32.4%)、41～60歲14例(41.2%)、61～80歲9例(26.5%)。兩病區(qū)實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理，醫(yī)生、手術(shù)間、患者收治條件均相同，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對(duì)照組：采用后顱窩腫瘤圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)。包括病情觀察、忌患側(cè)臥位、保持呼吸道通暢、眼瞼閉合不全及口唇皰疹患者等對(duì)癥處理。觀察組：結(jié)合ERAS護(hù)理模式與臨床實(shí)際情況制訂圍術(shù)期護(hù)理措施。

1.2.1 心理疏導(dǎo) 患者入院即接受心理評(píng)估，采用廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)和患者抑郁自評(píng)量表(PHQ-9)。評(píng)分5～9分者為輕度焦慮/抑郁，責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，如傾聽、共情、音樂療法、正念放松、敘事護(hù)理等，必要時(shí)請(qǐng)心理學(xué)專家會(huì)診干預(yù)；GAD-7和PHQ-9任一量表評(píng)分≥10分者為中度以上焦慮/抑郁，責(zé)任護(hù)士應(yīng)通知主管醫(yī)生，請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，并根據(jù)情況進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)。

1.2.2 營養(yǎng)支持 ①責(zé)任護(hù)士做好營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)分≥3分及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，關(guān)注患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清白蛋白、血清總蛋白、血清前白蛋白等指標(biāo)，如BMI<18.5，白蛋白<40 g/L時(shí)，立即與醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑用藥，必要時(shí)請(qǐng)營養(yǎng)師會(huì)診，制訂營養(yǎng)計(jì)劃。②患者入院后常規(guī)給予乳清蛋白類蛋白粉口服，每日10～20 g。③合并高血壓及糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，請(qǐng)營養(yǎng)師會(huì)診共同制訂患者飲食計(jì)劃，指定專人負(fù)責(zé)記錄患者健康教育落實(shí)情況及管理效果，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。④觀察組第一臺(tái)手術(shù)患者于術(shù)日晨6：00飲用10%葡萄糖注射液200～300 ml(糖尿病患者飲用白開水)、第二臺(tái)手術(shù)患者于10:00前飲用、第三臺(tái)手術(shù)及接臺(tái)手術(shù)的責(zé)任護(hù)士必須與主管醫(yī)生溝通確定具體飲用時(shí)間，必要時(shí)給予補(bǔ)液，嚴(yán)格預(yù)防低血糖的發(fā)生。⑤術(shù)后返回病房患者意識(shí)清楚，責(zé)任護(hù)士給予洼田飲水試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者無惡心、嘔吐即可飲水，術(shù)后2 h內(nèi)盡可能鼓勵(lì)患者進(jìn)食；Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者飲水嗆咳、吞咽功能障礙等不能經(jīng)口進(jìn)食，給予留置胃管甚至十二指腸管并監(jiān)測患者血糖情況，及時(shí)評(píng)估腹脹、腹瀉情況，遵醫(yī)囑用藥，并給予預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，盡可能早期拔除，不能腸內(nèi)營養(yǎng)的患者則給予腸外營養(yǎng)，保證患者的營養(yǎng)供給。

1.2.3 術(shù)后早期下床活動(dòng) 責(zé)任護(hù)士根據(jù)后顱窩腫瘤患者護(hù)理計(jì)劃/健康教育路徑單給予術(shù)后下活動(dòng)床三部曲的健康教育及鍛煉，講解早期下床活動(dòng)的重要性，并按照健康教育路徑單的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者依從性及掌握度。患者第一次下床活動(dòng)時(shí)間不限制時(shí)長，以患者舒適為度。下床活動(dòng)前評(píng)估患者下床活動(dòng)準(zhǔn)備度，符合以下條件且主管醫(yī)生允許后方可開始下床活動(dòng)。①神志清、生命體征平穩(wěn)、肢體活動(dòng)正常；②術(shù)后24 h常規(guī)復(fù)查CT無異常；③抬高床頭30°～45°無頭暈、惡心、嘔吐者；④切口敷料干燥無滲血、滲液；⑤固定好皮下或硬膜外引流管，引流無活動(dòng)性出血；⑥跌倒評(píng)估無高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.4 并發(fā)癥護(hù)理 ①疼痛：責(zé)任護(hù)士采用NRS疼痛數(shù)字評(píng)估法隨時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，≥4分時(shí)通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑用藥。②惡心、嘔吐：遵醫(yī)囑及時(shí)給予昂丹司瓊、甲氧氯普胺等藥物治療。③電解質(zhì)紊亂：每日液體總量不超過2000 ml，術(shù)后1、3 d監(jiān)測電解質(zhì)或動(dòng)脈血?dú)?，盡早了解患者電解質(zhì)情況，減少電解質(zhì)紊亂發(fā)生。④血栓：采用藥物治療，同時(shí)開展物理性及機(jī)械性預(yù)防[2]。包括入院即通過床邊口頭教育、視頻教育、宣傳欄等形式的健康教育使患者掌握踝泵運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后無禁忌證者常規(guī)每6 h使用間歇性充氣壓縮泵30 min；協(xié)助血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者穿彈力襪；配合醫(yī)生做好D-二聚體、血栓彈力圖、雙下肢血管B超檢查等。⑤便秘：指定專人負(fù)責(zé)管理，責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者便秘情況，必要時(shí)給予開塞露，可以同時(shí)給予番瀉葉、厚樸合劑等口服。

1.2.5 呼吸道管理 術(shù)前指導(dǎo)患者有效咳嗽及腹式呼吸[3]。①嚴(yán)密觀察患者呼吸節(jié)律；②常規(guī)給予霧化吸入每6 h 1次；③協(xié)助患者排痰，有痰不易咳出給予及時(shí)吸痰；④病情允許者抬高床頭30°～45°。

1.2.6 睡眠管理 ①患者入院后評(píng)估睡眠質(zhì)量，根據(jù)不同情況合理處理。②加強(qiáng)病房管理，降低噪音，嚴(yán)格控制陪人探視。③在病情允許范圍內(nèi)盡可能降低醫(yī)療設(shè)備的報(bào)警聲音。④鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心的擔(dān)憂或焦慮，幫助患者盡快適應(yīng)角色與住院環(huán)境。⑤積極引導(dǎo)家屬參與，減少患者臥床時(shí)間。⑥必要時(shí)遵醫(yī)囑正確使用助眠藥物，提高睡眠質(zhì)量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)及患者滿意度。術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間：術(shù)后患者首次離開床單元，雙腳踏實(shí)地面的時(shí)間，包括護(hù)士協(xié)助、手扶床檔支撐等借力站立下床活動(dòng)，患者下床活動(dòng)時(shí)長不限，運(yùn)動(dòng)方式不限?；颊邼M意度：通過出院患者微信掃描護(hù)理部統(tǒng)一發(fā)放的住院患者滿意度二維碼進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，滿分100分。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、患者滿意度比較見表1。

表1 兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、患者滿意度比較

3 討論

目前治療腦腫瘤疾病最有效的手段是手術(shù)，術(shù)后還需要配合放療、化療等方案，不但給患者心理和身體造成較大傷害，還給患者家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[4]。后顱窩由于其解剖位置特殊，術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，影響患者日常生活，使患者產(chǎn)生負(fù)性情緒。ERAS護(hù)理措施的有效性在神經(jīng)外科已獲得了證實(shí)。范玉瀅等[5]對(duì)小兒后顱窩腫瘤患者進(jìn)行快速康復(fù)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)前住院時(shí)間、住院費(fèi)用及住院時(shí)間均改善。因此，本研究根據(jù)ERAS護(hù)理措施制訂了多項(xiàng)護(hù)理措施干預(yù)，在后顱窩腫瘤患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果顯著。

術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)不佳會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間[4]，由于大腦對(duì)葡萄糖代謝較敏感，低血糖可能給中樞神經(jīng)系統(tǒng)帶來不可逆損傷，血糖波動(dòng)會(huì)產(chǎn)生更大影響[6]，因此營養(yǎng)支持相當(dāng)重要。有研究表明，術(shù)前2～3 h飲用碳水化合物等飲品可減少胰島素抵抗、創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)等[5]。術(shù)后患者常規(guī)使用脫水劑甘露醇能減少水和Na+在腎小管的吸收，產(chǎn)生利尿效果導(dǎo)致低鈉血癥，長期大劑量使用更會(huì)使細(xì)胞中血清K+排泄增加導(dǎo)致低鉀血癥，綜合脫水治療、術(shù)后進(jìn)食量不足、惡心嘔吐等因素，易導(dǎo)致低鈉低鉀表現(xiàn)。因此，術(shù)后第1天常規(guī)查肝功電解質(zhì)情況，動(dòng)態(tài)觀察患者血糖情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。有研究顯示，術(shù)后近30%的患者會(huì)形成深靜脈血栓，致死性肺栓塞發(fā)生率高達(dá)1%。因此，早期下床活動(dòng)對(duì)患者預(yù)后有積極意義。術(shù)后返回病房，神志清、無術(shù)前排尿困難病史者與醫(yī)生溝通后即考慮拔除導(dǎo)尿管，為早期下床活動(dòng)做準(zhǔn)備。另外，后顱窩腫瘤手術(shù)患者可能損傷后組神經(jīng)，造成吞咽困難、飲水嗆咳、咳嗽反射減弱、氣道分泌物增多；我們重點(diǎn)關(guān)注了患者的呼吸道管理。其次，后顱窩腫瘤患者應(yīng)用20%甘露醇使大量水分被吸收，導(dǎo)致大便干結(jié)，加之飲食結(jié)構(gòu)不合理、不習(xí)慣床上排便等因素加劇了患者便秘程度；便秘患者用力排便會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，增加再次出血風(fēng)險(xiǎn)；制訂專人負(fù)責(zé)排便管理質(zhì)控。再次，睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致一系列軀體及精神反應(yīng)，如疲乏、困倦、注意力分散，甚至出現(xiàn)緊張、焦慮、易怒等負(fù)性情緒；給予患者睡眠管理，良好的睡眠對(duì)維持身心健康、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)具有重要作用。

綜上所述，結(jié)合ERAS護(hù)理模式與臨床實(shí)際情況制訂圍術(shù)期護(hù)理措施，能促進(jìn)患者恢復(fù)，減少住院時(shí)間，提高患者滿意度，值得臨床推廣。