鄭春嬈，張鵬彥，麥玉嫦，李群芳

(深圳市人民醫(yī)院 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣東深圳518020)

近年來乳腺癌的發(fā)病率逐年提高，已經(jīng)成為最常見的惡性腫瘤，對患者身體健康造成嚴(yán)重威脅。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，乳腺癌早期診斷率不斷得到提高，使乳腺癌的治療時機(jī)越來越早，治療效果越來越好，有效延長了患者的生存期[1-2]。臨床上治療乳腺癌的首選方式為手術(shù)治療，綜合其他治療方式能有效提高患者總生存率和無病生存率，但是由于手術(shù)的創(chuàng)傷性，導(dǎo)致患者術(shù)后可出現(xiàn)一系列手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如術(shù)后患側(cè)上肢肌肉力量減弱、肩關(guān)節(jié)活動度下降、淋巴水腫等[3]。乳腺癌患者術(shù)后如果未得到有效康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，不僅會嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，甚至影響患者治療效果[4]?；贾δ芑謴?fù)的最佳時機(jī)為乳腺癌術(shù)后前3個月，因此乳腺癌術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練效果可直接影響乳腺癌手術(shù)治療效果及術(shù)后患者生存質(zhì)量[5]；故探索有效乳腺癌術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案一直是臨床研究的熱點。循證護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)形成的護(hù)理理念，其觀念主要是基于客觀科學(xué)依據(jù)和相關(guān)經(jīng)驗與知識制訂的護(hù)理措施，而循證案例主要是借鑒既往案例研究制訂的相關(guān)護(hù)理措施。本研究將循證案例用于乳腺癌患者術(shù)后階段性康復(fù)訓(xùn)練中，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月1日～2020年10月31日于我院甲乳外科進(jìn)行手術(shù)治療的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院初診擬行乳腺癌改良根治術(shù)；②單側(cè)患病；③18～60歲，可以良好配合研究過程；④自愿參與，對研究過程知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在乳腺癌病史；②上肢存在外傷、近期手術(shù)史等影響研究的疾?。虎刍季窦膊?。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)需要停止鍛煉的臨床癥狀，如腫瘤轉(zhuǎn)移、腫瘤復(fù)發(fā)及其他類型惡性腫瘤；②失訪或中途退出研究。期間共收治患者312例，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出98例乳腺癌患者，隨機(jī)分為循證組和對照組各49例，研究過程中，循證組失訪4例，對照組因自身原因退出研究3例、失訪2例，本研究實際完成干預(yù)89例(循證組45例、對照組44例)。循證組均為女性，年齡25～60(46.13±10.24)歲，TNM分期：Ⅰ期20例、Ⅱ期21例、Ⅲ期4例，受教育程度：初中及以下23例、高中及以上22例。常規(guī)組均為女性，年齡26～60(46.25±10.21)歲，TNM分期:Ⅰ期19例、Ⅱ期23例、Ⅲ期2例，受教育程度:初中及以下24例、高中及以上20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 術(shù)后實施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。護(hù)理人員主要通過口頭宣傳方式指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第1天向患者發(fā)放握力球，鍛煉手部及腕部功能，指導(dǎo)患者鍛煉肘部、肩關(guān)節(jié)等部位功能。患者留存?？谱o(hù)士聯(lián)系方式，出院后可及時咨詢鍛煉相關(guān)問題。

1.2.2 循證組 術(shù)后實施基于循證案例的康復(fù)訓(xùn)練方案。

1.2.2.1 確定問題 乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)患肢功能障礙等并發(fā)癥，制訂階段性康復(fù)訓(xùn)練方案。

1.2.2.2 案例支持 通過系統(tǒng)檢索數(shù)據(jù)庫，獲取乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后鍛煉相關(guān)的循證案例資料，獲取上述問題的相關(guān)證據(jù)。循證案例均經(jīng)過嚴(yán)格系統(tǒng)評價，以文獻(xiàn)系統(tǒng)評價為基礎(chǔ)，操作中嚴(yán)格按照系統(tǒng)評價方法檢索文獻(xiàn)，采用Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)分級，確定推薦建議的級別，之后借助Jadad量表評分對每篇循證案例文獻(xiàn)進(jìn)行評分，取3分以上文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以減少偏倚和提高文獻(xiàn)可靠性。循證結(jié)果為乳腺癌患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥主要與患者心理素質(zhì)、鍛煉方式與鍛煉時長、護(hù)士指導(dǎo)、家庭支持等影響因素相關(guān)；而通過對乳腺癌術(shù)后患者采取階段性康復(fù)訓(xùn)練方案可以有效提高訓(xùn)練效果[6]。

1.2.2.3 階段性康復(fù)訓(xùn)練方案 ①成立醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊：由科室護(hù)士長組織，團(tuán)隊成員包括科室主治醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師等。團(tuán)隊根據(jù)患者術(shù)前各項檢查結(jié)果進(jìn)行討論，對患者生理及心理需求進(jìn)行評估，并結(jié)合醫(yī)院具體情況及醫(yī)護(hù)工作經(jīng)驗為患者制訂具有針對性指導(dǎo)方案。②護(hù)理方式：在對患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)的同時進(jìn)行健康教育，可通過為患者制訂指導(dǎo)方案時增添記錄欄用于記錄護(hù)士健康教育內(nèi)容，并打印放于患者病歷夾中，提醒護(hù)士定時給予患者健康教育，同時對患者完成鍛煉要求發(fā)揮督促作用。此外，也可在病房內(nèi)或走廊區(qū)域的多媒體設(shè)備上播放鍛煉相關(guān)視頻，在宣傳墻上粘貼肢體功能鍛煉步驟的海報。同時，為患者建立個人檔案，及時掌握并記錄患者身體狀況及心理狀態(tài)。患者出院后，可通過微信、電話等方式定期隨訪，并耐心為患者解答疑惑。③分階段鍛煉方案：患者分階段康復(fù)訓(xùn)練主要可以分為4個階段。第1個階段為術(shù)后第1～7天，此階段主要鍛煉手掌以及上肢的功能；第2個階段為術(shù)后第8～20天，此階段主要加強(qiáng)上肢的功能鍛煉；第3個階段為術(shù)后第21～30天，此階段主要鍛煉四肢的運(yùn)動及加強(qiáng)上肢的肌肉力量；第4個階段主要為術(shù)后第1～3個月，此階段主要增強(qiáng)機(jī)體運(yùn)動耐力，促進(jìn)各關(guān)節(jié)的自如運(yùn)動，具體見表1。各階段訓(xùn)練實施前，分小組集中講解訓(xùn)練內(nèi)容、目標(biāo)和特點，通過現(xiàn)場選取病例展示訓(xùn)練動作和要領(lǐng)，并且在訓(xùn)練過程中由專人一對一指導(dǎo)和進(jìn)行個體化調(diào)整。訓(xùn)練頻次為2～3次/d，每次15～20 min，訓(xùn)練療程為3個月以上。每個階段訓(xùn)練完成后，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊對患者鍛煉情況進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果決定患者是否進(jìn)入下一個階段的訓(xùn)練；患者術(shù)后進(jìn)行分階段訓(xùn)練的同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢向心性按摩，依次按摩上臂、前臂、手掌、手掌至前臂、前臂至上臂、手掌至上臂，最后到背部。此外，在康復(fù)鍛煉過程中注意患者心理狀態(tài)變化，重視對患者的鼓勵和心理疏導(dǎo)，建議家屬多與患者交流溝通，給予鼓勵和陪伴?；颊叱鲈汉罂删蛹依^續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練時長與頻次根據(jù)患者自身身體耐受程度而定，勿過度鍛煉導(dǎo)致肌肉疲勞。術(shù)后3個月時復(fù)診。

表1 乳腺癌術(shù)后分階段訓(xùn)練方案

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后3個月時肩關(guān)節(jié)活動度達(dá)標(biāo)情況，通過準(zhǔn)用量角器測量患者可完成的內(nèi)收、外展、前屈、后伸及內(nèi)外旋的角度，計算達(dá)標(biāo)率。②比較兩組術(shù)后3個月時患肢功能及生命質(zhì)量，其中患肢功能通過上肢功能評定量表(DASH)[7]進(jìn)行測定，由患者基于自我感覺對肢體功能進(jìn)行評分，該量表分為上肢活動情況和不適表現(xiàn)兩方面評估內(nèi)容，共有11個條目，使用5級評分法，分值越高表示患者上肢功能越差。生命質(zhì)量通過乳腺癌患者生命質(zhì)量評定測定量表(FACT-B)[8]進(jìn)行評估，量表主要包括功能狀況、生理狀況、情感狀況、家庭/社會狀況、附加關(guān)注5個方面，分值越高表示患者生命質(zhì)量越高。根據(jù)以上兩項評分的問卷核對條目，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查，確認(rèn)最終納入患者數(shù)量較為合理。③比較兩組術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后皮瓣壞死、皮下積液、出血的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后3個月時肩關(guān)節(jié)活動度達(dá)標(biāo)情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后3個月時肩關(guān)節(jié)活動度達(dá)標(biāo)情況比較[例(%)]

2.2 兩組術(shù)后DASH評分比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后DASH評分比較(分，

2.3 兩組術(shù)后3個月時FACT-B評分比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后3個月時FACT-B評分比較(分，

2.4 兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。

表5 兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

手術(shù)為乳腺癌患者首選治療方法，術(shù)后通過結(jié)合放療、化療等方式進(jìn)行綜合治療，可取得較好治療效果[9]。但是乳腺癌手術(shù)作為創(chuàng)傷性治療，手術(shù)內(nèi)容涉及患者胸部多處肌肉、筋膜、脂肪及血管等，對患者可形成不同程度刺激及引起不同程度的反應(yīng)，因此患者術(shù)后需要及時進(jìn)行功能鍛煉，避免患者術(shù)后出現(xiàn)多種不同程度并發(fā)癥，如肩關(guān)節(jié)功能障礙、上肢功能障礙、上肢水腫等，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，對患者身體和心理均造成巨大壓力[10]。

為促進(jìn)乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練效果，提高其日常活動能力，本研究開展基于循證案例的階段性康復(fù)訓(xùn)練方案，結(jié)果顯示，術(shù)后3個月時，循證組內(nèi)收、外展、前屈、后伸、內(nèi)旋及外旋角度達(dá)標(biāo)率均高于常規(guī)組(P<0.01)；表明基于循證案例的階段性康復(fù)訓(xùn)練方案有助于促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因：通過總結(jié)和分析檢索既往研究資料，可以獲取豐富經(jīng)驗，改進(jìn)既往康復(fù)訓(xùn)練方案中存在的不足，從而使制訂的康復(fù)訓(xùn)練方案更加科學(xué)有效。并且患者術(shù)前對其身心需求進(jìn)行評估，基于評估結(jié)果為患者制訂康復(fù)鍛煉方案，給予患者更符合身心需求的訓(xùn)練方式，使患者可以在更好地狀態(tài)下進(jìn)入術(shù)后康復(fù)練習(xí)。術(shù)后，再一次對患者進(jìn)行身心狀態(tài)的評估，使?？谱o(hù)士可以在更加了解患者的基礎(chǔ)上為患者安排康復(fù)訓(xùn)練方案，并且在指導(dǎo)患者接受關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練時注重從小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)、從小幅度到大幅度的過程，使患者在可接受程度內(nèi)不斷增加康復(fù)強(qiáng)度，因此，更有利于患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月時，循證組DASH評分低于常規(guī)組(P<0.01)；表明基于循證案例的階段性康復(fù)訓(xùn)練方案可以有效提高患者上肢功能。分析原因：術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練療程為術(shù)后第1天到術(shù)后第3個月，訓(xùn)練內(nèi)容包括掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動、肘關(guān)節(jié)運(yùn)動、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動、頭頸部運(yùn)動、淋巴引流、阻抗訓(xùn)練等，從多個方面指導(dǎo)患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，既有利于患者患肢關(guān)節(jié)、肌肉力量的康復(fù)，也對組織間的血液循環(huán)、淋巴循環(huán)有促進(jìn)作用，可有效改善術(shù)后組織內(nèi)淋巴液的回流，促進(jìn)切口愈合，降低瘢痕形成，從而有效降低手術(shù)對患者術(shù)后上肢功能的影響，促進(jìn)術(shù)后上肢功能恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月時，循證組FACT-B評分高于常規(guī)組(P<0.01)；表明基于循證案例的階段性康復(fù)訓(xùn)練方案可以有效改善患者術(shù)后的日常生活質(zhì)量。分析原因：基于循證案例的階段性康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者具體情況，分階段逐漸改善和恢復(fù)患者功能，從通過專業(yè)手法引流淋巴液到訓(xùn)練患者的掌指關(guān)節(jié)功、肩關(guān)節(jié)等，逐步降低各關(guān)節(jié)及其他組織發(fā)生功能障礙的發(fā)生率，減少患者術(shù)后日?；顒佑绊?，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，同時從訓(xùn)練的第2個階段開始鼓勵和指導(dǎo)患者增加日常生活參與程度，有利于患者恢復(fù)正常生活，因此可以有效改善和提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。另外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月時，循證組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)；表明基于循證案例的階段性康復(fù)訓(xùn)練方案可以降低乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。分析原因：患者術(shù)后第1天容易引流量較多，此時進(jìn)行大幅度功能鍛煉可導(dǎo)致皮下積液、出血等并發(fā)癥發(fā)生。分階段康復(fù)鍛煉通過在不同階段采取不同程度的鍛煉方式，使患者在更容易接受的情況下完成康復(fù)鍛煉，同時降低對機(jī)體的負(fù)面影響?；谘C案例的階段性康復(fù)訓(xùn)練方案可促進(jìn)各關(guān)節(jié)、肌肉等組織功能恢復(fù)，使患者在后續(xù)的康復(fù)鍛煉中依從性更好，從而可有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，基于循證案例的分階段康復(fù)訓(xùn)練通過從既往乳腺癌術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)文獻(xiàn)資料中總結(jié)經(jīng)驗，分階段從掌指關(guān)節(jié)逐步訓(xùn)練至患者肩關(guān)節(jié)，漸進(jìn)性促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究采用循證案例結(jié)合分階段訓(xùn)練，使醫(yī)護(hù)人員為患者制訂訓(xùn)練方案時可以避免既往臨床經(jīng)驗上的不足，且更符合患者的身心需求。但本研究采取的具體訓(xùn)練方法較為傳統(tǒng)和單一，在后續(xù)研究中，可基于目前技術(shù)水平設(shè)計更為豐富、更接近生活的訓(xùn)練方法，從而進(jìn)一步提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性和積極性。