劉 暢，王 晶，高 興，李 瑩，孫 煥

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷是指在同一因素作用下，機體組織或器官同時出現(xiàn)至少2處以上的創(chuàng)傷或危及患者生命安全，甚至出現(xiàn)休克，多見于意外傷、高空墜落傷、車禍等[1-2]。近年來，隨著建筑業(yè)與交通工具的迅速發(fā)展，多發(fā)性創(chuàng)傷發(fā)生率明顯升高。多發(fā)性創(chuàng)傷具有病情復雜、兇險、病死率高等特點，一直是急診外科領域臨床診療的難題。調(diào)查研究顯示，不當?shù)募本茸o理造成“二次打擊”的概率約1.7%，易導致嚴重傷殘和患者死亡[3]。因此，及時有效的精準搶救護理措施對患者康復具有重要意義?；趽p傷控制理念宗旨對多發(fā)性創(chuàng)傷患者優(yōu)先處理致命傷，并進行早期評估，避免發(fā)生生理紊亂，減少并發(fā)癥，降低病死率[4]。本研究探討損傷控制護理策略在多發(fā)性創(chuàng)傷患者救治中的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機法選取2018年10月1日～2020年10月31日我院162例多發(fā)傷患者為研究對象。納入標準：由于同一致傷因素造成2處或2處以上解剖部位或臟器損傷，且至少存在1處損傷危及生命，經(jīng)臨床影像學檢查確診為多發(fā)性創(chuàng)傷者；損傷嚴重程度評分ISS≥16分；患者入院前未接受其他醫(yī)療機構(gòu)救治者；傷后入院時間<12 h；患者年齡16～70歲；收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、呼吸<9次/min、心率≥120次/min。排除標準：合并嚴重基礎疾病者；無法耐受手術者；合并惡性腫瘤者；合并嚴重心、肝、腎功能不全者；原發(fā)性腦出血者；凝血功能障礙、內(nèi)分泌功能障礙者；免疫缺陷性疾病者；入院前服用可能影響凝血功能或血小板相關藥物。將2018年10月1日～2019年10月31日81例患者設為對照組，男41例、女40例，年齡16～70(42.65±11.65)歲；受傷至就診時間1～11(6.32±2.14)h；致命傷顱腦損傷12例，胸腹傷23例，脊柱損傷17例，四肢血管損傷29例。將2019年11月1日～2020年10月31日81例患者設為觀察組，男39例、女42例，年齡16～70(43.54±11.14)歲；受傷至就診時間1～11(5.92±2.14)h；致命傷顱腦損傷15例，胸腹傷20例，脊柱損傷21例，四肢血管損傷25例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)搶救護理措施?；颊呷朐汉笥煞衷\護士通過電子化分診系統(tǒng)完成分診，急診醫(yī)生接診后下達醫(yī)囑，開啟急救綠色通道入院后繞行搶救室直接完成CT檢查，達到搶救室后建立靜脈通路、采集靜脈血標本后立即送檢，各護理記錄單采用打勾形式記錄，縮短記錄時間，完成術前準備后通知手術室護士做好接診準備。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施損傷控制護理策略。建立以提高搶救成功率、縮短臨床指標恢復時間、減少并發(fā)癥為損傷控制目標。成立損傷控制理念急救小組，由1名臨床醫(yī)生、1名護士長、3名?？谱o士(處置護士、處方聯(lián)絡護士以及搶救組長護士)組成。搶救護士需要具備豐富的臨床經(jīng)驗，能夠精確評估病情，且熟悉多發(fā)性創(chuàng)傷臨床特征，熟悉搶救設備的操作流程。處置護士能夠完成各項操作，負責聯(lián)系臨床醫(yī)生，配置藥物。搶救護理策略步驟如下[5]。

1.2.2.1 傷情早期評估 開啟綠色通道，入院后安置患者，詢問家屬或陪護了解患者受傷過程及原因，需要配合醫(yī)生對患者進行床旁X線、體格、床旁B超檢查。護士密切觀察患者生命體征、面色、液體出入量、尿量、意識，充分暴露受傷部位，迅速評估患者呼吸、循環(huán)功能，有無活動性出血，及時報告給急診醫(yī)生。同時盡早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭、無呼吸或嚴重危及患者生命安全的損傷，為急救爭取時間。

1.2.2.2 搶救生命 評估病情的同時優(yōu)先處理危及生命的損傷。①心肺復蘇：對創(chuàng)傷打擊、失血、窒息引起心搏驟停或呼吸暫?；颊邔嵤┬姆螐吞K；清除口腔內(nèi)的分泌物、血塊及嘔吐物，必要時給予氣管切開或氣管插管，使用呼吸機輔助治療[6]。②控制致命大出血及抗休克治療：為患者建立2條或以上靜脈通路，避開患側(cè)肢體；立即采血、配血，密切監(jiān)測紅細胞比容、血紅蛋白及凝血指標,必要時監(jiān)測中心靜脈壓；對于活動性出血的切口給予無菌紗布填充，四肢活動性出血可采用加壓包扎方式止血；采用限制性復蘇補液方式，維持患者收縮壓70～90 mm Hg，防止過度補液加重出血和肺水腫；對于大血管破裂出血患者采用肢體近端橡皮止血帶加壓止血，30～60 min止血帶松懈1次，避免缺血壞死；骨盆骨折患者盡快使用骨盆兜帶恢復骨盆容積，避免骶神經(jīng)或內(nèi)臟損傷，5～10 min放松骨盆兜1次，避免發(fā)生壓力性損傷[7]。③創(chuàng)傷性血、氣胸處理：對開放性氣胸患者使用無菌敷料封閉創(chuàng)口，閉合性血、氣胸進行胸腔引流，幫助患者迅速恢復呼吸，避免影響呼吸和循環(huán)功能[8]。④糾正低體溫：調(diào)節(jié)室溫21～23 ℃，用棉被、電熱毯幫助患者維持體溫恒定。⑤生理條件允許前提下進一步實施確定性手術治療；若患者經(jīng)過抗休克治療后6～8 h輸血量達到2000 ml、48 h輸血量1600 ml或更多需要準備介入治療[9]。

1.2.2.3 妥善初始化固定 四肢處骨折應用夾板固定，對于頸椎骨折應用頸圍固定，腰椎骨折仰臥位于平板床上，保持脊柱生理穩(wěn)定，對于多發(fā)肋骨骨折者應用胸帶固定浮動的胸部。搶救護理過程中密切觀察生命體征與意識變化、是否合并其他損傷或多器官衰竭等癥狀[10]。

1.3 質(zhì)量控制 資料整理分析過程中得到統(tǒng)計、醫(yī)療、護理專家的指導。研究資料的搜集、干預措施均盡可能本人獨立完成，減少調(diào)查人員人為因素影響。資料整理前檢查問卷完成性和邏輯性，發(fā)現(xiàn)遺漏及時補正。統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入前需要反復核查數(shù)據(jù)錄入的準確性。

1.4 評價指標 ①比較兩組醫(yī)生到診時間、急救檢查時間、急診停留時間及搶救成功率。②比較兩組臨床指標恢復時間[體溫、凝血酶原(PT)、血液堿(BE)、乳酸(LA)]及ICU停留時間。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)生到診時間、急救檢查時間、急診停留時間及搶救成功率比較 見表1。

表1 兩組醫(yī)生到診時間、急救檢查時間、急診停留時間及搶救成功率比較

2.2 兩組臨床指標恢復時間及ICU停留時間比較 見表2。

表2 兩組臨床指標恢復時間及ICU停留時間比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

多發(fā)性創(chuàng)傷患者病情復雜，受傷部位累及不同臟器組織，患者傷情嚴重。多發(fā)性創(chuàng)傷患者易發(fā)生MODS，嚴重者出現(xiàn)多器官衰竭，增加了搶救難度，其病死率或致殘率極高。據(jù)不完全統(tǒng)計顯示，多發(fā)性創(chuàng)傷已成為36歲以下青年人群第四大死亡原因。因此，南昌要對多發(fā)性創(chuàng)傷患者實施有效的搶救護理干預。

機體受到嚴重創(chuàng)傷狀態(tài)下可出現(xiàn)包括低體溫、酸中毒、凝血功能障礙的死亡三聯(lián)征，嚴重影響預后。1983年，Stone等提出損傷控制理念，認為對于生命體征尚不平穩(wěn)且需要手術治療的患者需要損傷小且簡單可行的應急處理致命性損傷，在復蘇成功或生命體征平穩(wěn)后再對非致命傷的分期手術治療處理可大大降低患者病死率，提高遠期預后效果[11]。近年來，隨著損傷控制早期救治護理理念的提出，得到越來越多臨床醫(yī)務工作者的重視與認可。實施基于損傷控制的護理策略首先為患者開通綠色通道，爭取更多黃金時間；組建損傷控制護理小組，急救成員明確分工。在檢查、評估、初步創(chuàng)口處理住院以及手術的整個過程中，預見、主動、有標準地進行工作，促使搶救環(huán)節(jié)銜接緊密，節(jié)省救治時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)生到診時間、急救檢查時間、急診停留時間短于對照組(P<0.05)，搶救成功率高于對照組(P<0.05)，與茅文斌等[12]研究中損傷控制理念可縮短急救時間相一致。損傷控制護理原則在于接診后快速評估患者病情，優(yōu)先處理致命傷，早期實施迅速、精確的多項檢查確診患者呼吸狀況、循環(huán)狀況及出血狀況，盡早實施預防休克治療，控制致命大出血。不僅減輕機體炎性反應，且有助于患者臨床指標恢復，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床指標恢復時間及ICU停留時間短于對照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明實施損傷控制護理策略有助于提高搶救效率，促進臨床指標恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，對多發(fā)性創(chuàng)傷患者實施損傷控制護理策略有助于提高搶救效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高搶救成功率，值得臨床推廣與借鑒。