張文杰，魏修良， 劉 迪，王從安

(1.山東大學(xué)第二醫(yī)院 山東濟南250033；2.山東中醫(yī)藥大學(xué);3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬頸肩腰腿痛醫(yī)院)

產(chǎn)后腹直肌分離是指孕婦妊娠期腹腔內(nèi)壓力增加引起的腹直肌間距逐漸增大，腹白線組織的延伸和腹壁突起，部分彈力纖維斷裂導(dǎo)致腹直肌向兩側(cè)分離，在產(chǎn)后女性群體中較為常見[1-2]。高頻超聲被認為是評估腹直肌分離的金標準，其在肌肉觀察方面分辨力較高，且經(jīng)濟、便捷[3-4]。經(jīng)高頻超聲檢測，根據(jù)分離位置不同分為臍水平型、臍下型、臍上型和均勻型4種類型，一般分離距離>2 cm可認為是腹直肌分離[5]。腹直肌分離癥根據(jù)分離程度不同分為3種，分離2～3 cm輕、中度的患者以康復(fù)治療為主；雙側(cè)腹直肌分離寬度>3 cm并伴有腹壁外觀改變及腹腔內(nèi)臟器官膨出引起腹脹等不適的重度患者以手術(shù)治療為主[6]。目前常規(guī)護理模式無法滿足產(chǎn)婦日益增長的快速康復(fù)需求，尋求更直接有效的方法促進腹直肌分離的恢復(fù)已成為產(chǎn)后康復(fù)護理研究的重點問題。本研究探討筋膜松動手法聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療輕中度腹直肌分離產(chǎn)婦的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取足月分娩后病理性腹直肌分離的80例產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準：產(chǎn)后42 d～1年；無基礎(chǔ)性疾病，婦科查體正常；盆底改良牛津肌力分級≥Ⅲ級；無盆腔器官脫垂。排除標準：先天性腹壁發(fā)育不良；臍疝；腹部手術(shù)史；重癥高血壓；惡性腫瘤；懷疑或診斷患有嚴重脊柱病變；有運動禁忌證。隨機分為實驗組和對照組各40例，實驗組年齡24～36(29.0±1.4)歲，體重(58.0±0.5)kg；對照組年齡26～37(28.0±1.5)歲，體重(59.0±0.6)kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有入組患者及家屬均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)護理措施，腹部核心肌力增強訓(xùn)練配合中頻脈沖電刺激。腹部核心力量訓(xùn)練30 min/次，中頻脈沖電刺激20 min/次，每周3次，12次為1個療程。護理治療前后行高頻超聲檢測腹直肌內(nèi)緣間距。

1.2.2 實驗組 患者經(jīng)高頻超聲檢測兩側(cè)腹直肌分離間距。在常規(guī)康復(fù)護理基礎(chǔ)上實施筋膜松動手法與肌內(nèi)效貼膠布貼扎，具體操作步驟如下。①腹直肌筋膜松解：患者取仰臥位，雙上肢自然放松置于體側(cè)，雙下肢屈曲，行腹式呼吸。治療師站于患者一側(cè),將雙手并置于患者腹部，手掌緊緊貼于腹壁，配合腹式呼吸牽拉放松腹壁筋膜。當患者呼氣時將腹壁筋膜向內(nèi)松動，縮小分離距離；患者吸氣時治療師手放松不發(fā)力，呼吸頻率為5∶4，以此規(guī)律進行60次。②腹橫肌筋膜松解：患者取側(cè)臥位雙膝微曲，治療師站于患者背側(cè)，雙手重疊置于患者腹橫肌表面，左右滑動松解筋膜，每側(cè)依次進行10次。③腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌的筋膜松解：操作體位同前，治療師雙手置于腹壁表面，沿肌纖維方向往復(fù)滑動松解筋膜，每側(cè)依次進行10次。④腰方肌松解：患者取側(cè)臥位，治療師一手固定骨盆，一手用拇指行腰方肌筋膜的松動，緩解腰部肌群筋膜疼痛及其過緊對腹部肌群的牽拉。⑤使用肌內(nèi)效貼膠布進行功能性筋膜貼扎：選用5條I型貼布，沿腹直肌、左右腹斜肌、腹橫肌肌肉起止點方向，應(yīng)用肌內(nèi)效貼10%～20%牽拉力進行貼扎，促進本體感覺恢復(fù)并將筋膜維持長時間的伸展或拉回正常位置，每次貼扎4 h。筋膜松動術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼的治療頻率為3次/周，12次為1個療程。4周后由超聲科同一醫(yī)生使用同種檢測方式再次測量腹直肌間距。

1.3 評價標準 ①雙側(cè)腹直肌間距：治療前后采用高頻超聲測量兩組雙側(cè)腹直肌間距。②臨床護理康復(fù)效果：腹直肌間距恢復(fù)至正常水平為顯效；腹直肌間距變小為有效；腹直肌基本間距無變化為無效?？傆行?%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后雙側(cè)腹直肌間距比較 見表1。

表1 兩組治療前后雙側(cè)腹直肌間距比較

2.2 兩組臨床護理康復(fù)效果比較 見表2。

表2 兩組臨床護理康復(fù)效果比較(例)

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)筋膜松動手法可有效降低肌肉張力，改善肌筋膜過度牽拉與粘連，最終達到塑形延長的目的[7]。筋膜松動術(shù)治療腹直肌分離時，作用于皮膚表層與肌肉深層之間，通過對膠原分子和膠原交聯(lián)的微小粒子的拉伸，進行筋膜粘連的松解。治療中改變了筋膜及膠原纖維方向，增強了鑲嵌在腹直肌筋膜間的神經(jīng)傳導(dǎo)，募集的肌纖維數(shù)量增多，產(chǎn)生更大的收縮力，促進肌肉組織的自動修復(fù)。由此可見，筋膜松動手法對產(chǎn)后腹直肌分離的康復(fù)有重要意義。肌內(nèi)效貼扎技術(shù)在運動損傷等領(lǐng)域已經(jīng)普遍應(yīng)用[8]，利用肌貼的黏彈性質(zhì)與力學(xué)方向?qū)⒔钅永_，使腹部周圍皮膚與筋膜間產(chǎn)生空隙，減少軟組織與筋膜的摩擦，減輕筋膜系統(tǒng)受到壓迫或與周邊肌肉、結(jié)締組織產(chǎn)生粘連后引起的疼痛。肌內(nèi)效貼的彈力作用增加了筋膜系通透性和淋巴循環(huán)，提高本體感覺，有效促進腹直肌肌力恢復(fù)，調(diào)整肌肉間的不平衡，激活腹直肌功能。使用肌內(nèi)效貼不僅鞏固筋膜松動術(shù)后的臨床效果，還能有效改善腹直肌分離狀態(tài)，幫助產(chǎn)婦加速腹部形態(tài)復(fù)原，提升產(chǎn)后護理及日常生活質(zhì)量。

臨床上，腹直肌分離主要分為病理性分離與生理性分離。生理性分離的產(chǎn)婦可緩慢自行恢復(fù)至正常水平，不會影響生理功能及日常生活。病理性腹直肌分離表現(xiàn)為兩側(cè)腹直肌白線間的距離≥2 cm，并伴隨腰痛等其他不適癥狀，需要進行干預(yù)[9]。目前在產(chǎn)后康復(fù)護理中，腹直肌分離的治療形式多種多樣。①單方式治療：樊琪等[10]將腹直肌分離患者按隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組給予常規(guī)方法治療，觀察組采用康復(fù)按摩的中醫(yī)療法，治療后腹直肌臍上、臍下分離距離均低于對照組(P<0.05)； 張靜等[11]采用仿生物電刺激療法對不同部位的肌肉選擇不同強度和頻率的電流進行電刺激,目的是使肌肉被動響應(yīng),提高肌肉的收縮能力,促進腹直肌分離的恢復(fù)，臨床效果滿意；Flexi-bar運動訓(xùn)練利用振動訓(xùn)練治療腹直肌分離，對增強腹部核心肌群力量及提高協(xié)調(diào)性具有重要意義[12]。②聯(lián)合治療：華永萍等[13]利用運動貼扎結(jié)合電刺激治療產(chǎn)后腹直肌分離的研究顯示，聯(lián)合治療后的療效顯著優(yōu)于單純肌內(nèi)效貼扎組和單純電刺激組；徐菊芳等[14]選擇盆底康復(fù)訓(xùn)練、仿生物電刺激及中醫(yī)腹部穴位進行聯(lián)合互補療法，療效尚可；鄒文花等[15]選擇肌肉鍛煉聯(lián)合仿生物電刺激治療腹直肌分離，在臨床上取得了肯定的療效。③其他方式：生產(chǎn)完畢后護理人員會建議產(chǎn)婦利用紗布或束腹帶裹緊腹部，代替腹橫肌、腹內(nèi)外斜肌的力量，此方法只能暫時拉攏腹直肌，長期護理效果有限。產(chǎn)婦在哺乳期營養(yǎng)過剩，運動量下降，影響腹直肌恢復(fù)，分離的程度越嚴重，康復(fù)速度越慢。有研究證明，產(chǎn)后早期自主訓(xùn)練促進腹直肌的恢復(fù)總有效率可達100%[16]。

本研究在常規(guī)康復(fù)治療與護理基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性應(yīng)用筋膜松動手法聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療腹直肌分離，具有顯著的臨床效果。筋膜松解后，局部組織新陳代謝會更加通暢和旺盛，血液循環(huán)加快，促進腹部肌肉力量快速恢復(fù)，居家或工作時利用肌內(nèi)效貼還可持續(xù)治療，能更好地提高恢復(fù)效果，具有推廣價值[17]。腹直肌長期分離狀態(tài)導(dǎo)致的腰背痛等并發(fā)癥嚴重影響產(chǎn)婦的日常生活，產(chǎn)后需盡早對病理性腹直肌分離進行治療。本研究在常規(guī)康復(fù)護理基礎(chǔ)上，利用筋膜松動手法聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療腹直肌分離，顯著改善了患者的癥狀，縮短了腹直肌分離的康復(fù)時間，為臨床應(yīng)用推廣提供了有效支撐，為腹直肌分離的康復(fù)護理提供了新的方法和方向，創(chuàng)建了一個高效便捷的治療方案。利用高頻超聲評價治療效果，為臨床康復(fù)治療與護理提供了可靠依據(jù)。