談 晶，吳明瓏，鄭小攀

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢430000)

膝關節(jié)損傷是常見的下肢關節(jié)疾病，主要由外傷、風濕、骨退行性病變等因素導致，高發(fā)于老年群體，據報道，我國50歲以上男性退行性骨關節(jié)病發(fā)病率為35%左右，而女性則高達74%，嚴重影響患者身體健康[1]。全膝關節(jié)置換術(TKA)是終末期膝、骨關節(jié)炎的國際治療方法，其通過采用人工關節(jié)置換病變的骨關節(jié)，以達到有效修復和改善患者運動功能、緩解患肢疼痛的目的[2]。TKA患者術后下床活動是早期康復治療的重要內容，對提高治療效率，加快康復進程有積極作用[3]。有研究表明，早期下床活動可顯著提高TKA治療效率，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和再住院率[4]。然而目前中老年TKA患者早期下床活動臨床實踐并不樂觀，其科學性、有效性有待加強。德爾菲法又稱專家調查法，最初于1946年在美國實行，是一種采用函詢形式進行集體匿名事項交流的一種方法，具有匿名性、多次反饋性和統(tǒng)計性特點，近年來該方法已逐步應用于教育、疾病診療等領域[5]。本研究擬探討基于德爾菲法制訂早期下床活動策略對我院中老年TKA患者術后康復的應用效果，以期為臨床護理提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取我院2019年5月1日～2020年11月30日收治的中老年TKA患者為研究對象。納入標準：①符合TKA指征，首次接受膝關節(jié)手術；②ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；③認知正常，無交流障礙；④研究經院方倫理會批準，所有患者均知情同意。排除標準：①合并肝、腎、心、肺等嚴重器質性疾病者；②下肢靜脈血栓高?；颊撸虎坳P節(jié)不穩(wěn)、嚴重肌力減退者。將納入研究的110例患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各55例。觀察組男32例、女23例，年齡60～75(67.53±3.22)歲；疾病類型：骨關節(jié)炎28例，類風濕性關節(jié)炎12例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎15例。對照組男31例、女24例，年齡62～75(68.33±3.15)歲；疾病類型：骨關節(jié)炎25例，類風濕性關節(jié)炎16例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理及術后康復指導。具體包括身體各項指標檢查、術后康復健康教育、飲食指導及用藥指導，術后疼痛護理、術后功能性康復鍛煉、出院隨訪及護理指導等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上加以基于德爾菲法制訂早期下床活動策略干預，具體措施如下。①制訂護理方案：召集我院骨外科康復及護理專家，采用德爾菲法匿名投票方式對中老年髖關節(jié)置換術后早期下床護理方案及注意細節(jié)進行匿名事項交流，由護理組負責人對投票進行整理、歸納、統(tǒng)計，對有異議的環(huán)節(jié)再匿名反饋給各專家，再次征求意見，直至達到意見統(tǒng)一。根據統(tǒng)計結果制訂詳細康復護理方案，并將方案反饋給各專家，待專家確認無誤后開始實行。②組建早期下床活動護理小組：根據護理方案確定小組人員分配，設定組內護士長1名，負責護理目標及計劃的制訂；康復護師1名，負責護理質量的把控；專科護士6名，負責患者術后日常護理及康復護理指導。③健康教育：針對不同教育程度患者實施多元化健康教育，首先向患者發(fā)放健康教育手冊，召開集體術后康復健康講座，講述術后早期下床活動對康復的重要性，針對患者疑問和顧慮，提供專業(yè)康復指導，提高患者依從性；建立康復交流群，邀請患者或家屬入群，定期向群內分享護理知識及康復護理教程，鼓勵患者在群里展開交流，護理人員對問題進行逐一回復，提高患者康復信心；開展同伴支持教育，召集我院以往康復患者，圍繞早期下床護理及家屬支持教育展開討論，講述自身康復過程及治療感受，提高患者治療信心。④康復護理[6]：a.術后第1天，護理人員幫助患者舒緩肌肉，對術后疼痛嚴重者給予鎮(zhèn)痛處理，指導患者進行仰臥位裸泵運動，幫助患者進行患肢內縮或外伸訓練，每組重復20次，2～3組/d，訓練后將床頭升高，幫助化患者坐立，緩慢下床，按照每次站立20～30 s的原則進行下床站立運動，2～3次/d。b.術后第3～7天，進行自主直腿抬高訓練，雙腿抬離床面10～20 cm，力竭后緩慢放下，每次5組，2～3次/d；指導患者床邊坐立，在可承受的范圍內進行伸直、屈膝訓練，10次1組，3～5組/d；使用助行器輔助患者進行適應性站立及行走，每次30 m，3～5次/d，訓練后關節(jié)冰敷20 min。c.術后第8～15天，增加上述訓練的強度，根據患者承受強度逐步增大關節(jié)活動度以加強患肢運動功能，床上屈膝運動時增加負重訓練，行走訓練增設轉身、拐彎、上下樓以及提物、如廁等訓練項目，逐步增強患者的日常生活能力。⑤出院護理：患者出院前，由護理人員對患者及家屬進行居家訓練項目訓練及考核，保證其達標后給患者辦理出院手續(xù)，將標準化護理視頻發(fā)送至家屬郵箱，囑患者每日在微信群里打卡訓練，院方每月進行2次電話或視頻隨訪，了解患者恢復狀況，囑患者每月來院復診1次。

1.3 評估指標 ①術后疼痛評估：采用視覺模擬評分法(VAS)分別對術后1、3、7 d時患者疼痛狀況進行評估，總分10分，其中≤3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。②關節(jié)活動度(ROM)：分別于術后1周、術后1個月、術后3個月采用量角器測量患者關節(jié)活動度。③膝關節(jié)功能：干預2個月后，分別采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)功能評分表(HSS)[7]、Lysholm膝關節(jié)功能評分表[8]評估兩組膝關節(jié)功能；HSS量表總分100分，分值越高表示膝關節(jié)功能越強；Lysholm評分總分100分，分值越高表示患者膝關節(jié)功能越強。④生活質量：干預2個月后，采用生活質量綜合評定量表(GQOLI-74)[9]評估兩組生活質量，量表包含心理功能、社會功能、物質生活狀態(tài)、軀體功能4個維度，每個維度100分，分值越高表示患者生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組術后1、3、7 d VAS評分比較 見表1。

表1 兩組術后1、3、7 d VAS評分比較(分，

2.2 兩組術后不同時間ROM值比較 見表2。

表2 兩組術后不同時間ROM值比較

2.3 兩組干預前后HSS、Lysholm評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后HSS、Lysholm評分比較(分，

2.4 兩組干預前后GQOLI-74評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后GQOLI-74評分比較(分，

3 討論

TKA術后早期康復訓練是促進膝關節(jié)功能恢復、保證手術效果的重要環(huán)節(jié)。有臨床研究表明，盡早進行術后康復訓練可有助于促進運動功能恢復，緩解因假體植入造成的應激反應，改善術后疼痛癥狀，降低術后并發(fā)癥發(fā)生，進而從根本上促進康復[10-11]。早期下床活動是康復訓練的重要內容，提高康復護理水平，加強對相關訓練項目的把關，是保障患肢更快恢復的關鍵。

本研究采用基于德爾菲法制訂早期下床活動策略對我院中老年TKA患者實施術后康復護理，結果表明，干預后患者疼痛癥狀減輕、關節(jié)活動度改善，干預2個月后膝關節(jié)功能增強，生活質量提高。德爾菲法是一種匿名函詢法，通過匿名討論的形式進行方案交流，直至得出一致的解決方案，該方法可較為有效地排除人為因素干擾，得出較為專業(yè)、客觀的解決方案[12]。本研究中基于德爾菲法制訂早期下床活動策略主要干預如下：在制訂護理方案階段，我院借用德爾菲法，采用匿名函詢的方式對各專家方案進行整理、統(tǒng)計，先確定一致部分，篩選出不一致的部分再進行反復匿名方案采集，直至得出相對一致的護理方案，方案擬定后，護理人員再次反饋給專家核議，確保無誤后開始實施，此環(huán)節(jié)保證了護理的權威性和專業(yè)性，有助于整個護理計劃有效實施，避免臨床上因訓練不當導致的護患糾紛。此外，護理人員根據方案進行配備，降低了不必要的人力資源浪費。在健康教育方面，我院針對研究中老年群體不同的教育背景采取多元化健康教育方式，教育形式上也分為集中講述和一對一講解，康復訓練資料有視頻、PPT、教育手冊等多種形式，方便患者學習的同時，提高了健康教育質量，有利于提高患者訓練的依從性，保證護理干預順利進行[13]。在康復護理方面，我院采取分階段訓練的方式，術后1 d，開始指導患者進行仰臥位裸泵運動，幫助患者進行簡單的肢體內縮或外伸訓練，使其初步感受關節(jié)假體植入效果；術后1周內，隨著手術癥狀的不斷緩解，可逐步增加訓練內容，除仰臥訓練外，增設坐立抬腿、短時站立訓練，以增強患者對植入關節(jié)的支配度，有利于降低長期靜臥引起的下肢靜脈血栓形成；術后2周內，隨著患肢恢復，可適當加大訓練強度，在原有的訓練項目中增加負重訓練，提高骨關節(jié)韌性，根據患者恢復程度增加日常生活活動訓練，如上下樓梯等，逐步恢復患者生活能力[14]。整個訓練體系較為完善，訓練強度因人而異，可有效降低傳統(tǒng)訓練引起的排斥感，可執(zhí)行性較強。在出院護理階段，患者出院前，由護理人員對家屬和患者進行居家康復訓練培訓，并配有專業(yè)操作視頻輔助患者居家護理，定期進行視頻或電話隨訪，保證在院護理有效延伸，故而在干預后，觀察組術后癥狀改善更快，關節(jié)靈活性更強，患者運動功能恢復更好，整體生活質量更高。林妙君等[15]采用快速康復理念對膝關節(jié)置換手術患者實施早期下床活動干預后發(fā)現(xiàn)可加快患者術后恢復，提高膝關節(jié)功能，與本研究結果一致。

綜上所述，基于德爾菲法制訂早期下床活動策略有助于促進患者術后恢復，改善膝關節(jié)功能，提高生活質量。