本指南為充分考慮當(dāng)前證據(jù)和專家意見(jiàn)基礎(chǔ)上協(xié)商制定。本指南采用GRADE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，指南中的證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度見(jiàn)表1。

1 概述

本指南包括老年NAFLD的篩查、評(píng)估、處理、監(jiān)測(cè)和隨訪。本指南是全球首個(gè)老年NAFLD慢病管理指南，重點(diǎn)在于指導(dǎo)生活方式改變的基礎(chǔ)上規(guī)范中西醫(yī)診療路徑。基于進(jìn)展性肝纖維化在預(yù)后判斷中的特殊價(jià)值，本指南中予以預(yù)警并作為轉(zhuǎn)診條件。為應(yīng)對(duì)老年NAFLD多學(xué)科診療需求，指南增加對(duì)于常見(jiàn)合并疾病和特殊類型NAFLD人群的處理。指南優(yōu)先采用中國(guó)臨床研究的最新數(shù)據(jù)和中國(guó)指南的推薦意見(jiàn)，需要定期更新。

2 定義和流行病學(xué)

NAFLD是指除外過(guò)量飲酒和其它明確的損肝因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，包括NAFL和NASH兩個(gè)階段，部分患者最終發(fā)展為肝硬化，甚至演變?yōu)镠CC。NAFLD在全球和亞洲人群的患病率約為25%，我國(guó)成人NAFLD患病率為6%～29%，發(fā)病率為34～91例/千人/年，老年人群中患NAFLD的比例高達(dá)40%。NAFLD患病率的上升與中心性肥胖、T2DM、代謝綜合征(MS)患病率上升相一致，大多數(shù)學(xué)者已經(jīng)將其作為MS的組分之一或MS在肝臟的表現(xiàn)。NAFLD與MS及糖代謝異常/T2DM密切伴隨，在已診斷的T2DM患者中，NAFLD的患病率為57%～80%。更為重要的是，T2DM患者加速了NASH的形成和肝纖維化的進(jìn)展，一項(xiàng)橫斷面研究顯示T2DM患者并發(fā)NASH高達(dá)78%，并發(fā)進(jìn)展性肝纖維化占50%。此外，NAFLD增加心血管疾病(CVD)、慢性腎病、骨質(zhì)疏松和結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)，與血清維生素D水平、血清尿酸水平、多囊卵巢綜合征具有相關(guān)性。在老年NAFLD的易感因素中，肌少癥、高膽固醇血癥、高尿酸血癥、果糖暴露和遺傳背景是重要的考慮因素。NASH患者無(wú)論是否經(jīng)過(guò)肝硬化均可發(fā)展為肝癌，伴有肝硬化的NASH患者發(fā)生HCC的比例高于無(wú)肝硬化的NASH患者。

3 NAFLD的篩查和評(píng)估

3.1 識(shí)別NAFLD的高危人群 ①超聲發(fā)現(xiàn)有脂肪肝或肝脂肪浸潤(rùn)。②不明原因的肝功能異常。③肥胖癥、肌少癥、高膽固醇血癥、T2DM、高血壓病、高尿酸血癥。

3.2 NAFLD的初步評(píng)估 ①體質(zhì)量(BMI)變化、煙酒嗜好、病毒性肝炎、高脂血癥、高血壓病、痛風(fēng)、T2DM、心臟病等疾病及其家族史和藥物治療史。②飲食(總量和膳食結(jié)構(gòu))和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。③懷疑有過(guò)量飲酒的病人需要填寫(xiě)酒癮問(wèn)題自助式篩查量表(CAGE)，并計(jì)算日均飲酒量和持續(xù)時(shí)間。④獲得肝臟B超和血清酶學(xué)結(jié)果。

3.3 NAFLD的精確評(píng)估 ①NAFLD病因?qū)W篩查：應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生進(jìn)行。包括藥物治療史(如他莫昔芬、乙胺碘呋酮、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素等)；引起繼發(fā)性脂肪肝的病因?qū)W(如全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、甲狀腺功能減退、炎癥性腸病、庫(kù)欣綜合征、多囊卵巢綜合征以及HCV感染、原發(fā)性血色病、肝豆?fàn)詈俗冃缘?。②代謝風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：包括BMI、空腹血糖、葡萄糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白、血尿酸、血清胰島素，并計(jì)算HOMA-IR；并評(píng)估患者存在的MS組分。③炎癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能生物化學(xué)指標(biāo)、血脂全套和炎癥因子水平(IL-6、TNF-α等)、特異性標(biāo)志物等。血清ALT和AST升高至正常上限2～3倍提示可能存在NASH。血清細(xì)胞角蛋白片段(CK-18)可以較好預(yù)測(cè)NASH的發(fā)生，但實(shí)驗(yàn)室診斷閾值尚待建立。血清鐵蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、IL-6、TNF-α等可一定程度反映NASH的存在，但缺乏特異性。④影像學(xué)評(píng)估：在超聲初步評(píng)估肝脂肪變范圍和程度的基礎(chǔ)上，可采用受控衰減參數(shù)(CAP)、定量超聲、腹部CT、磁共振波譜(H-MRI)和磁共振質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(MRI-PDFF)，對(duì)肝臟脂肪含量進(jìn)行相對(duì)定量檢測(cè)。

3.4 中醫(yī)的健康自我評(píng)估 ①辨脾虛證輕重。NAFLD脾虛證患者往往伴有代謝紊亂，容易進(jìn)展到T2DM和MS。脾虛證常見(jiàn)：倦怠乏力，大便溏薄，食欲減退；或見(jiàn)神疲懶言，食后腹脹，口淡不渴，面色萎黃，大便溏?。簧嗟虬橛旋X痕，苔薄白或稍膩?？山柚⑻撟C患者自報(bào)告結(jié)局量表(APP)測(cè)評(píng)。②辨濕熱證程度。NAFLD濕熱證患者往往伴有肝臟活動(dòng)性炎癥，與肝臟病理進(jìn)展密切相關(guān)。濕熱證常見(jiàn)：脅肋疼痛，口苦口黏；脘悶惡心，小便黃赤，大便不爽；舌紅苔黃膩?？山柚鷿駸嶙C患者自報(bào)告結(jié)局量表(APP)測(cè)評(píng)。③辨血瘀證有無(wú)。NAFLD血瘀證患者往往提示伴有進(jìn)展性肝纖維化。瘀血證常見(jiàn)：脅肋刺痛，固定不移，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌下絡(luò)脈怒張；男子可見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)，女子可見(jiàn)經(jīng)行腹痛，色暗瘀塊?？山柚鲎C患者自報(bào)告結(jié)局量表(APP)測(cè)評(píng)。

4.3.11克癀膠囊(B2) 藥物組成：三七、黃連、黃芩、黃柏、大黃、白花蛇舌草、山銀花、蛇膽汁、人工牛黃、皂角刺、人工麝香、冰片、郁金、防風(fēng)、石菖蒲、甘草。功能主治：清熱解毒，化瘀散結(jié)。用于NAFLD濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)證患者。用法用量：口服，4粒/次，病情者適加至6粒，3次/d。1個(gè)月為1療程，一般用藥3個(gè)療程。

以下檢測(cè)可以幫助識(shí)別患者進(jìn)展性肝纖維化：①NAFLD纖維化評(píng)分(NFS)是一種被廣泛用于預(yù)測(cè)重度肝纖維化的評(píng)分系統(tǒng)，包括以下臨床變量:血小板計(jì)數(shù)、白蛋白、性別、BMI、AST/ALT值。②歐洲肝纖維化評(píng)分(ELF)是一種比較簡(jiǎn)便的預(yù)測(cè)模型，如果NAFLD患者的ELF評(píng)分≥10.51，可診斷為進(jìn)展性肝纖維化。ELF評(píng)分<10.51的患者可排除進(jìn)展性肝纖維化。③肝瞬時(shí)彈性檢測(cè)CAP值可用于肝纖維化程度的評(píng)估。④組織學(xué)評(píng)估是診斷NASH的金標(biāo)準(zhǔn)。在合并MS、T2DM、肥胖，血清酶學(xué)持續(xù)增高，肝瞬時(shí)彈性檢測(cè)提示有進(jìn)展性肝纖維化患者，建議進(jìn)行肝組織病理學(xué)檢查。對(duì)疾病進(jìn)展較快的高風(fēng)險(xiǎn)NASH，應(yīng)每5年一次肝組織病理學(xué)檢查隨訪。

4 NAFLD的干預(yù)

4.1 NAFLD患者生活方式的改變 對(duì)BMI超標(biāo)或肥胖的NAFLD患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行健康宣教，以糾正不良生活方式，包括飲食和運(yùn)動(dòng)兩方面。BMI正常范圍的NAFLD患者，積極的飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)也是有益的。

4.1.1飲食結(jié)構(gòu) 在NAFLD患者中，BMI減輕可降低心血管及糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；在NASH患者或者肝纖維化中，BMI減輕可改善肝組織學(xué)及其相關(guān)并發(fā)癥。理想的減重目標(biāo)至少是10%。

推薦意見(jiàn)：①超重患者嚴(yán)格限制能量攝入，理想情況下減重至少>10%，即每周0.5～1 kg(A1);②依據(jù)并發(fā)癥和個(gè)人喜好，飲食選擇應(yīng)個(gè)體化，如有可能請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)專家指導(dǎo)(B1);③避免零食攝入(B1)。

4.1.2飲食模式 地中海式飲食模式主要以大量單不飽和脂肪酸為主，主要來(lái)源于橄欖油、水果、谷物、全麥和低脂乳制品。江南飲食模式主要以少鹽低脂為主，強(qiáng)調(diào)食物多樣性。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明該兩種飲食模式可降低MS、心腦血管疾病、癌癥、肥胖和T2DM的發(fā)病率。

比如，紅寺堡區(qū)大河鄉(xiāng)大河村30%以上的土地已經(jīng)鹽漬化，無(wú)法種植糧食作物，通過(guò)開(kāi)溝和埋管等方式排除鹽堿可以減輕土地鹽漬化，但村民反映，效果不明顯。目前在鹽漬化不太嚴(yán)重的土地上可以種植枸杞，但是如果鹽漬化得不到有效控制，嚴(yán)重鹽漬化的土地只能拋荒。

推薦意見(jiàn)：①NAFL和NASH患者建議采用地中海飲食模式(B1);②伴有代謝紊亂的NAFLD患者建議采用江南飲食模式(B1);③不推薦食用加工食品和含果糖的蘇打水(B1)。

具體采集過(guò)程中，首先建立相應(yīng)比例尺的國(guó)標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，加載由Smart 3D生產(chǎn)的3D模型和TDOM影像，然后將3D模型和TDOM影像配合使用，在3D模型表面上采集高程注記點(diǎn)、比高注記點(diǎn)、坡、坎等地貌符號(hào)，在TDOM上采集地物、植被范圍等。

從式(1)也可看到，如換熱功率M要加大，即增容，必須增大換熱面積F和提高熱交換性能K，所以改進(jìn)冷卻器就從這兩方面著手，提高總傳熱系數(shù)：

4.3.12中醫(yī)藥其他療法 ①針刺治療：生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上加用針刺治療，可進(jìn)一步改善肥胖型NAFLD患者HOMA-IR水平及肝臟CAP值(B1)。與有氧間歇訓(xùn)練相比，針刺治療可更顯著地改善NAFLD患者的ALT、AST水平(B1)。針刺療法聯(lián)合常規(guī)治療可能可以進(jìn)一步改善NAFLD患者的ALT、AST水平及肝臟影像學(xué)變化(B1)。主穴建議：太沖、足三里、豐隆; ②穴位埋線治療：與常規(guī)治療相比，單用穴位埋線或穴位埋線聯(lián)合常規(guī)治療可顯著降低NAFLD患者ALT、AST水平，但穴位埋線聯(lián)合常規(guī)治療未能進(jìn)一步改善肝臟影像學(xué)變化(B1)。主穴建議：肝俞、中脘、豐隆、天樞、脾俞、足三里。

4.1.4體育鍛煉 體育鍛煉不會(huì)增加罹患代謝性疾病及NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)。大量臨床數(shù)據(jù)通過(guò)肝臟影像學(xué)和生化學(xué)證明了NAFLD患者體育鍛煉的益處。建議一般人群每周至少5 d(每次>30 min)中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或者每周3 d(每次>20 min)劇烈運(yùn)動(dòng)。

推薦意見(jiàn)：①建議合理飲用咖啡，已有證據(jù)顯示其與改善肝組織和預(yù)后相關(guān)(A1);②果糖攝入會(huì)影響肝臟脂肪、內(nèi)臟脂肪和胰島素抵抗，建議每日總碳水化合物在5%以下(B1);③暫不支持適度飲酒來(lái)降低NAFLD患者心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(C1)。④NASH和進(jìn)展期肝纖維化患者應(yīng)該嚴(yán)格戒酒(A1)。

推薦意見(jiàn)：①運(yùn)動(dòng)是非常有益的生活方式，合理減重可以治療NAFLD(A1);②運(yùn)動(dòng)類型不是必要的，但需要長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉。最低運(yùn)動(dòng)量為每周5 d(每次>30 min)中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或者每周3 d(每次>20 min)的劇烈運(yùn)動(dòng)(B1)。

4.2 NAFLD患者的藥物治療 NAFLD患者最重要的是飲食調(diào)節(jié)和生活方式改變，但出現(xiàn)減重不良、肝酶異常、胰島素抵抗時(shí)需要藥物治療。

4.3.8安絡(luò)化纖丸(B1) 藥物組成：地黃、三七、水蛭、僵蠶、地龍、白術(shù)、郁金、人工牛黃、瓦楞子、牡丹皮、大黃、生麥芽、雞內(nèi)金、水牛角濃縮粉。功能主治：健脾養(yǎng)肝，涼血活血，軟堅(jiān)散結(jié)。用于NAFLD血瘀證患者。用法用量：6克/次，2次/d，12周為一個(gè)療程。

推薦意見(jiàn)：①維生素E、吡格列酮和利拉魯肽已經(jīng)證明組織學(xué)有效(A1);②二甲雙胍和他汀類藥物可以間接獲益(B1);③熊去氧膽酸、ω-3脂肪酸 、己酮可可堿等療效尚未明確(B2);④合并空腹血糖受損/糖耐量異常/T2DM的NAFLD患者，可使用二甲雙胍和吡格列酮等胰島素增敏劑防治糖尿病，但不推薦用于無(wú)糖尿病NASH的治療(A1);⑤NAFLD患者應(yīng)評(píng)估CVD風(fēng)險(xiǎn)，血清低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)>4.14 mmol/L時(shí)應(yīng)采用他汀類藥物干預(yù)(A1);⑥ 一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸對(duì)NAFLD患者具有較好的治療效果,可以改善肝功能、降低血脂水平，但對(duì)NASH和肝纖維化的治療效果仍需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(B2)。

蔣介石在1932年發(fā)表的一篇講話中強(qiáng)調(diào):“總理更進(jìn)一步用‘知難行易’的學(xué)說(shuō)，要來(lái)啟發(fā)中國(guó)的民族精神，并用來(lái)實(shí)行他的革命主義?？偫淼囊馑迹褪钦f(shuō):你們既知道三民主義和國(guó)民革命是好的，那你就只要照我的‘革命方略’去做，照我的三民主義去行，就一定能夠完成革命了。所以總理常講:‘你們一般黨員只要照我所講的話實(shí)在去行就好了，不要再去求另外的知?！囊馑技词?良知是我們大家所固有的，故不必另外再去求知，若說(shuō)要求學(xué)問(wèn)的知識(shí)完全，就要用許多時(shí)間更是不易，求‘知’既是不易，即是很難，后知后覺(jué)，以及不知不覺(jué)的人們，只是跟著先知先覺(jué)的人們?nèi)バ?，就可以?jié)省時(shí)間，完成革命，因?yàn)楦ァ小呛苋菀椎??！?

4.3 NAFLD患者的中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥已經(jīng)成為NAFLD治療的重要選擇，基于辨證論治的中藥湯劑符合個(gè)性化特點(diǎn)，但需要中醫(yī)?？漆t(yī)師按照規(guī)范診療途徑處方用藥，不建議患者自行配置中草藥治療。以下中成藥可根據(jù)自測(cè)證候類型選用。

例5：蕭炎和父親之間的對(duì)話，父親一直喚他為炎兒，“呵呵炎兒這么晚了怎么還待在這上面呢？”“炎兒還在想下午測(cè)驗(yàn)的事呢？”“炎兒你十五歲了吧？”

4.3.1苓桂術(shù)甘湯(A1) 藥物組成：茯苓24 g、桂枝18 g、白術(shù)12 g、甘草12 g。功能主治：益氣健脾、溫陽(yáng)利水。用于NALFD脾陽(yáng)虛證患者。用法用量：水煎劑，300 ml早晚分服，12周為一個(gè)療程。

4.3.2強(qiáng)肝膠囊(B1) 藥物組成：茵陳、板藍(lán)根、當(dāng)歸、白芍、丹參、郁金、黃芪、黨參、澤瀉、黃精、地黃、山藥。功能主治：清熱利濕、補(bǔ)脾養(yǎng)血、益氣解郁。用于NALFD脾虛證為主者。用法用量：5粒/次，2次/d，服5 d停2 d，8周為一個(gè)療程。

4.3.9健肝樂(lè)顆粒(C2) 藥物組成：白芍、甘草。功能主治：養(yǎng)血護(hù)肝，解毒止痛。用于NAFLD肝功能異常未分型患者。用法用量：6克/次，2次/d，12周為一個(gè)療程。

4.3.4大黃利膽片(B2) 藥物組成：大黃、手掌參、余甘子。功能主治：清熱利濕，解毒退黃。用于NAFLD濕熱證患者。用法用量：2片/次，2～3次/d，12周為一個(gè)療程。

二是應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，按照系統(tǒng)化思維推動(dòng)互聯(lián)互通工程的深入開(kāi)展。不能僅僅限定在天然氣管道互聯(lián)互通的范疇，而應(yīng)該將所有的天然氣基礎(chǔ)設(shè)施全部納入，建立起統(tǒng)一的天然氣供應(yīng)、輸送和銷售體系。

4.3.5殼脂膠囊(B1) 藥物組成：甲殼、制何首烏、茵陳、丹參、牛膝。功能主治：消化濕濁，活血散結(jié)，補(bǔ)益肝腎。用于NAFLD濕熱夾瘀證患者。用法用量：5粒/次，3次/d，12周為一個(gè)療程。

4.3.6化滯柔肝顆粒(B1) 藥物組成：茵陳、決明子、大黃、澤瀉、豬苓、山楂、蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、瓜蔞、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、小薊、柴胡、甘草。功能主治：清熱利濕，化濁解毒，祛瘀柔肝。用于NAFLD濕熱證患者。用法用量：1袋/次，3次/d，服6 d停1 d，12周為一個(gè)療程。

LT-DBX60F型精密可編程熱風(fēng)循環(huán)烘箱（1300W），立德泰勀上?？茖W(xué)儀器公司產(chǎn)品；HC-UTP3000型電子天平，上?；ǔ彪娖饔邢薰井a(chǎn)品；ZYJ905型小型榨油機(jī)，江門(mén)市貝爾斯頓電器有限公司產(chǎn)品。

4.3.7血滯通膠囊(B2) 藥物組成：薤白。功能主治：通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯。用于NAFLD陽(yáng)虛夾瘀證患者。用法用量：2粒/次，3次/d，12周為一個(gè)療程。

從表2可以看出，通過(guò)改進(jìn)混合GA-PSO的配網(wǎng)重構(gòu)，網(wǎng)損由重構(gòu)前的202.677 1 kW下降到129.830 9 kW，同時(shí)最低節(jié)點(diǎn)電壓由重構(gòu)前的0.913 4 p.u提升到0.938 8 p.u。說(shuō)明電壓的質(zhì)量得到了改善，論證了改進(jìn)混合GA-PSO的有效性。將本文得到的結(jié)論與文獻(xiàn)[9]的結(jié)果進(jìn)行比較，更能說(shuō)明這種優(yōu)勢(shì)。

4.3.3五靈膠囊(C2) 藥物組成：柴胡、靈芝、丹參、五味子。功能主治：疏肝健脾活血。用于NAFLD脾虛挾瘀證。用法用量：5粒/次，3次/d，12周為一個(gè)療程。

4.3.10苦黃顆粒(B2) 藥物組成：茵陳、柴胡、大青葉、大黃、苦參。功能主治：清熱利濕，疏肝退黃。用于NAFLD濕熱證患者。用法用量：1袋/次，3次/d，12周為一個(gè)療程。

3.5 報(bào)警癥狀和轉(zhuǎn)診條件 進(jìn)展性肝纖維化是影響NAFLD預(yù)后的重要因素，以下情況提示患者可能存在進(jìn)展性肝纖維化，需要?？漆t(yī)生進(jìn)行診斷和治療：①肥胖(BMI>30 kg/m

)的NAFLD患者出現(xiàn)ALT、AST異常超過(guò)正常上限2.5倍。②T2DM患者出現(xiàn)非飲食因素的血糖控制不良。③出現(xiàn)面色黧黑、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)紫暗、舌下絡(luò)脈怒張等明顯血瘀證癥狀。④肝纖四項(xiàng)指標(biāo)HA、LM、PⅢNP和ColⅣ異常。

4.1.3食物品種 ①鼓勵(lì)適當(dāng)飲用咖啡。一項(xiàng)前瞻性研究顯示咖啡和慢性肝病、肝癌和肝病相關(guān)死亡率的降低存在數(shù)量依賴性，在NASH患者中，飲用咖啡可以改善肝纖維化。MS患者飲用咖啡可以降低T2DM的患病風(fēng)險(xiǎn)。②NASH患者應(yīng)嚴(yán)格限制果糖攝入。高果糖攝入可增加NASH患者肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)。肥胖人群食用果糖可增加脂肪合成、內(nèi)臟脂肪堆積和導(dǎo)致胰島素抵抗。③不建議飲酒。雖然由不少報(bào)道適度飲酒(<30 g/d)可降低MS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，如T2DM、高血壓、心血管疾病，葡萄酒在冠脈保護(hù)方面比其他酒類更具優(yōu)勢(shì)。但是超重和肥胖的NAFLD患者酒精的攝入會(huì)增加肝臟病理進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

5 特殊人群NAFLD的處理

5.1 非肥胖(BMI<25 kg/m

)和“瘦人” (BMI<23 kg/m

)NAFLD ①對(duì)肝功能明顯異常者，需要排除藥物、HCV感染、自身免疫性肝炎、Wilson病、乳糜瀉等激發(fā)因素(B1)。②采用人體成分分析儀測(cè)定體內(nèi)脂肪含量、體脂百分比及骨骼肌質(zhì)量，以發(fā)現(xiàn)隱性肥胖和肌肉減少癥(A1)。③改變生活方式為一線治療措施，適當(dāng)減肥并防治肌肉減少癥即可獲益(A1)。

市政公路路橋梁結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)加固的原則及方法分析…………………………………………………… 羅松濤（10-134）

5.2 慢性HBV和(或)HCV感染合并NAFLD ①對(duì)HBV和(或)HCV感染者病情進(jìn)行評(píng)估，是否需要抗病毒治療(B1)。②積極的生活方式干預(yù)以減輕體重，有助于提高抗病毒藥物的治療效果(A1)。

6 NAFLD的患者管理

NAFLD的患者管理主要基于專家共識(shí)和來(lái)自具有肝纖維化的非傳染性慢性肝病提示，監(jiān)測(cè)目標(biāo)包括：一是引起脂肪變性/脂肪性肝炎的代謝情況，了解患者肝組織是否改善或代謝狀況是否惡化，是否要必要采取相應(yīng)治療措施；二是肝纖維化進(jìn)展情況；目前對(duì)NAFLD相關(guān)腫瘤并發(fā)癥還沒(méi)有明確推薦意見(jiàn)。

念蓉坐下來(lái)，拾起筷子。盡管她不再追問(wèn)，盡管楚墨的回答仍然干凈利索，但念蓉能夠感覺(jué)他有些招架不住了。老實(shí)說(shuō)楚墨的菜燒得色香味俱全，念蓉曾經(jīng)在半煙面前吹噓說(shuō)，楚墨完全可以去酒店當(dāng)大廚。然而今天，她把“色香味俱全”的菜吃得味同嚼蠟。

6.1 代謝情況監(jiān)測(cè) 應(yīng)包括BMI、腰圍、血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂水平、轉(zhuǎn)氨酶等。若各項(xiàng)指標(biāo)隨著體質(zhì)量的減輕而改善，則有助于協(xié)助超聲診斷脂肪變性的消失。若患者能控制飲食并改變生活方式，代謝監(jiān)測(cè)時(shí)間為每6個(gè)月1次，如果代謝情況穩(wěn)定，可以每年1次。對(duì)于脂肪變性或NASH早期患者，可每2年進(jìn)行一次評(píng)估，NASH中度或重度肝纖維化患者建議每年1次，可首選血清纖維化標(biāo)志物和肝彈性檢測(cè)。

丁小慧意外地發(fā)現(xiàn)自己的相親對(duì)象居然是許諾的時(shí)候，她內(nèi)心是驚喜的，她原本以為，即使他最初喜歡的不是自己，但他既然選擇了她，她就愿意和他攜手走過(guò)以后的人生。

6.2 BMI超過(guò)40 kg/m

的病態(tài)肥胖或者肥胖合并T2DM、主動(dòng)脈高壓或者阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者需要減肥手術(shù)治療推薦意見(jiàn)：①加強(qiáng)患者健康宣教和自我監(jiān)督，定期記錄飲食、運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)量、腰圍等相關(guān)觀察指標(biāo)，供醫(yī)患之間交流以及完善個(gè)體化的飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃(B1);②療效判斷需綜合評(píng)估人體學(xué)指標(biāo)、 MS各組分、血清生物化學(xué)指標(biāo)和肝影像學(xué)的變化，并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案(B1);③減肥手術(shù)治療僅適用于少數(shù)特殊群體，需要?？漆t(yī)生嚴(yán)格評(píng)估(A1);④常見(jiàn)基本證候PRO量表和基于移動(dòng)終端的智能化管理平臺(tái)有助于提高老年NAFLD慢病管理效率(B1)。

近期一系列數(shù)據(jù)表明 NAFLD/NASH影響人的壽命及生活質(zhì)量。NASH患者的肝臟相關(guān)疾病死亡率高于 NAFL患者和一般人群。雖然 NAFLD患者 HCC的整體確切發(fā)病率尚不清楚，但 NASH患者 HCC的發(fā)生率低于慢性丙型肝炎患者，其特征是高齡和伴有MS的肝硬化。T2DM是 NASH患者肝臟致癌作用的重要因素。防止NAFLD繼續(xù)進(jìn)展有益于改善肝臟相關(guān)疾病并發(fā)癥和肝外并發(fā)癥。未來(lái)，尚需進(jìn)行有共同治療終點(diǎn)、更長(zhǎng)隨訪時(shí)間以及評(píng)估長(zhǎng)期有效性和安全性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。此外，尚需新的生物標(biāo)志物來(lái)監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展或恢復(fù)以及治療效果。

本指南主要起草人：季光(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院)、范建高(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)

聯(lián)合起草人：王淼、柳濤、張莉、周文君、戴亮、黃杰(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院)；陸倫根(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院)；李軍祥(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院)；趙文霞(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；蔣開(kāi)平(廣東省佛山市中醫(yī)院)；楊欽河(暨南大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院)；高月求(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院)；程良斌(湖北省中醫(yī)院)；池肇春(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)；陳珺明(上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院)；唐玉涵(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院)；楊曉宇、宋軍(上海亞太慢病研究與健康管理研究院)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)脂肪性肝病專家委員會(huì).非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)[J].臨床肝膽病雜志，2018,34(5)：947-957.

[2] EASL office.EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease[J].Obes Facts,2016，9：65-90.

[3] 柳濤,張莉,范建高,等.《2016年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所非酒精性脂肪性肝病的評(píng)估與管理指南》摘譯[J].臨床肝膽病雜志，2016，32(11)：2036-2038.

[4] 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)脂肪性肝病專家委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.脂肪性肝病診療規(guī)范化的專家建議(2019年修訂版)[J].臨床肝膽病雜志，2019，35(11)：2426-2430.

[5] Wang FS，F(xiàn)an JG，Zhang Z，

.The global burden of liver disease:the major impact of China[J].Hepatology,2014，60(6)：2099-2108.

[6] Stefan N，H?ring HU，Cusi K.Non alcoholic fatty liver disease: Causes，diagnosis，cardiometabolic consequences，and treatment strategies[J].Lancet Diabetes Endocrinol,2019，7(4)：313-324.

[7] Garber AJ，Abrahamson MJ，Barzilay JI，

.Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm -2019 executive summary[J].Endocr Pract,2019，25(1)： 69 -100.

[8] 中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[J].中華健康管理學(xué)雜志,2017，11(1):7-28.

[9] 范建高，莊輝.中國(guó)脂肪肝防治指南(科普版)[J].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2018.

[10] Vos MB，Abrams SH，Barlow SE，

.NASPGHAN Clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of nonalcoholic fatty liver disease in children: Recommendations from the Expert Committee on NAFLD (ECON) and the North American Society of Pediatric Gastroenterology，Hepatology and Nutrition (NASPGH-AN)[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2017，64(2):319-334.

[11] Fan JG，Kim SU，Wong VW.New trends on obesity and NAFLD in Asia[J].J Hepatol,2017，67(4):862-873.

[12] 柳濤，張莉，季光.中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪性肝病的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)實(shí)踐[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志，2016,5(3)：178-181.

[13] Xu JJ,Wang RR,You SF,

.Traditional Chinese medicine Lingguizhugan decoction treating non-alcoholic fatty liver disease with spleen-yang deficiency pattern: Study protocol for a multicenter randomized controlled trial[J].Trials,2020，21(1):512.

[14] Draz RS, Serry ZMH, Rahmy AF,

.Electroacupuncture Versus Aerobic Interval Training on Liver Functions in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver[J].J Altern Complement Med,2020,26(1):51-57.

[15] Dai L, Ooi VV, Zhou W,

.Acupoint embedding therapy improves nonalcoholic fatty liver disease with abnormal transaminase: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis[J].Medicine (Baltimore), 2020,99(3):e18775.

[16] 張志華，顧天翊，陳柳瑩，等．門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療脂肪肝療效Meta分析[J].實(shí)用肝臟病雜志,2018,21(2):233-236.