欒海鵬 管東輝

橈骨遠(yuǎn)端骨折(Distal Radius Fractures)指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2～3 cm的橈骨骨折，其發(fā)病率約占全身骨折的17%[1]，其中尤以兒童及老年人居多，老年女性發(fā)病率普遍高于男性[2]。腕關(guān)節(jié)是靈活性及功能性要求比較重要的一個(gè)關(guān)節(jié)，若因治療不當(dāng)引起骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，會(huì)對(duì)手的功能產(chǎn)生不良的影響，將對(duì)生活質(zhì)量引起比較大的下滑[3]，因此良好的復(fù)位以及優(yōu)良的固定和盡快地促進(jìn)骨折愈合對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療顯得尤為重要。近年來(lái)隨著腕關(guān)節(jié)顯微解剖更進(jìn)一步的發(fā)展以及生物分子材料的進(jìn)步，使得橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方式顯得更加多元化，尚未形成一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。其治療方式主要有竹夾板外固定、石膏外固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮穿針克氏針內(nèi)固定術(shù)、外固定架固定術(shù)等治療方式，其中以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)最為可靠且臨床應(yīng)用最多[4]。而中醫(yī)使用竹夾板外固定因其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)易于被患者接受[5]，但也會(huì)有相關(guān)的并發(fā)癥產(chǎn)生，筆者使用補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合手法復(fù)位治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折20例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2020年3月—2020年9月門該急診接診的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者40例，采用隨機(jī)分組法分為A、B 2組。A組患者中男9例，女11例；年齡67～85歲，平均(75.85±5.82)歲；損傷原因：摔傷15例，交通傷4例，重物擊傷1例；骨折類型：伸直型14例，屈曲型6例。B組患者中男7例，女13例；年齡66～85歲，平均(76.10±6.23)歲；損傷原因：摔傷14例，交通傷6例；骨折類型：伸直型15例，屈曲型5例。A、B 2組在年齡性別損傷原因及骨折類型上差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定。①有明確的外傷史；②腕部腫痛、瘀斑、功能障礙甚至喪失；③橈骨遠(yuǎn)端有明顯環(huán)形壓痛、可聞及骨擦音、有“槍刺樣”或者“餐叉樣”等畸形、腕指活動(dòng)不便、握力減弱等；④X線或CT等影像學(xué)檢查明確顯示有骨折移位等情況。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲的患者；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；③未經(jīng)其他治療的新鮮閉合骨折的患者；④對(duì)于本研究知情并同意的患者；⑤能夠耐受手法復(fù)位的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折、開放性骨折、病理性骨折等；②合并神經(jīng)、血管損傷等；③有嚴(yán)重心腦血管疾病不能耐受手法復(fù)位等。

1.4 方法

1.4.1 B組予手法復(fù)位竹夾板外固定治療，手法復(fù)位方法(以Colles骨折為例)：患者將前臂放置為中立位，屈肘，助手雙手握住患者前臂近端，術(shù)者用雙手仔細(xì)檢查患者的骨折情況，手摸心會(huì)，做到清楚患者的骨折病情；術(shù)者緊握患肢遠(yuǎn)端，持續(xù)牽引2～3 min，糾正部分成角、重疊等畸形；術(shù)者拇指置于患肢骨折遠(yuǎn)端的背側(cè)、余指置于掌側(cè)，逐步加大骨折端向掌側(cè)的成角至斷端背側(cè)臺(tái)階感消失，然后迅速反折使腕關(guān)節(jié)掌屈90°并同時(shí)尺偏；助手維持腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏位，術(shù)者于骨折斷端處提按端擠至骨折端臺(tái)階感消失為度；骨折復(fù)位后，術(shù)者應(yīng)以輕柔的手法調(diào)整骨折端周圍的軟組織并沿手掌至手指方向理順，使得肌腱恢復(fù)原來(lái)的狀態(tài)。復(fù)位后使患者腕關(guān)節(jié)位于中立尺偏位，放好壓墊使用竹夾板外固定，使用前臂吊帶屈肘90°固定于胸前。拍X線片了解骨折復(fù)位情況，觀察患肢的腫脹、血運(yùn)、感覺等情況。并囑患者每周來(lái)復(fù)查1次，拍X線片了解骨折愈合情況并調(diào)整竹夾板，一般于整復(fù)后4～6周拆除夾板。

1.4.2 A組在B組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服。藥方：熟地黃、補(bǔ)骨脂、菟絲子各9 g，山萸肉、杜仲、枸杞子、當(dāng)歸、沒(méi)藥、紅花、獨(dú)活、肉蓯蓉各3 g。日1劑，水煎分2次溫服，連續(xù)服用至拆除夾板。

1.5 觀察指標(biāo)比較患者連續(xù)骨痂形成時(shí)間；腫脹程度采用腫脹指數(shù)分析，0分無(wú)腫脹、3分重度腫脹；采用Cooney改良的腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估，于整復(fù)后9個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]；統(tǒng)計(jì)患者臨床療效。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定。治愈：無(wú)畸形腫痛、骨折對(duì)位對(duì)線滿意、X線顯示有連續(xù)骨痂生成、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在15°以內(nèi)。顯效：無(wú)畸形腫痛、骨折對(duì)位對(duì)線尚可、X線顯示有連續(xù)骨痂生成、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在30°以內(nèi)。有效：輕度畸形、骨折對(duì)位對(duì)線欠佳、X線顯示有骨痂生成、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在45°以內(nèi)。無(wú)效：局部疼痛、骨折畸形愈合，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

2 結(jié)果

2.1 連續(xù)骨痂形成時(shí)間及腫脹指數(shù)A組連續(xù)骨痂形成時(shí)間、腫脹指數(shù)及腕關(guān)節(jié)評(píng)分及有效率均優(yōu)于B組。見表1。

表1 2組患者連續(xù)骨痂形成時(shí)間及腫脹指數(shù)比較 (例，

2.2 9個(gè)月后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分A組優(yōu)良率為85.00%，B組優(yōu)良率為70.00%，A組高于B組。見表2。

表2 2組患者9個(gè)月后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (例，%)

2.3 臨床療效A組有效率為90.00%，B組有效率為75.00%，A組高于B組。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見骨折類型，不當(dāng)治療導(dǎo)致畸形愈合后對(duì)于生活質(zhì)量的影響比較嚴(yán)重。而橈骨遠(yuǎn)端骨折的最終治療目的是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，腕關(guān)節(jié)因其解剖關(guān)系，內(nèi)固定手術(shù)時(shí)易造成肌腱損傷及粘連[8]，而橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后斷端嵌插，穩(wěn)定性較好，也能取得不錯(cuò)的治療效果[9]，因此近年來(lái)保守治療越發(fā)常見。常用的治療方法為手法復(fù)位竹夾板外固定治療，其具有牢固穩(wěn)定、可根據(jù)患者具體情況靈活調(diào)節(jié)、可維持腕關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系等優(yōu)勢(shì)[10]，竹夾板外固定是一種可調(diào)節(jié)的相對(duì)靈活的固定方式，通過(guò)橈骨遠(yuǎn)端的軟組織牽拉骨折斷端，增加對(duì)于骨折端的約束力，防止其再發(fā)生移位。束帶的松緊可根據(jù)患者的腫脹及骨折愈合程度及時(shí)調(diào)整，故相對(duì)于石膏而言較為靈活。夾板外固定可使患者早期進(jìn)行手部的鍛煉加速消腫，還可以盡快的恢復(fù)患者的腕關(guān)節(jié)功能，在鍛煉的過(guò)程中，骨折斷端周圍的軟組織會(huì)產(chǎn)生一定程度上縱向的應(yīng)力，可以促進(jìn)骨折的愈合，縮短外固定時(shí)間進(jìn)而可以更早的進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生[11]。但竹夾板需長(zhǎng)時(shí)間固定，容易引起皮膚損傷、腕關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。因此，可以促進(jìn)骨折愈合，有效縮短竹夾板固定時(shí)間，緩解骨折部位腫脹情況及腕關(guān)節(jié)功能，成為研究的重點(diǎn)。

橈骨遠(yuǎn)端骨折在中醫(yī)稱為“骨折病”，早在晉代葛洪《肘后備急方》中就有提到：“以竹片夾裹之，令遍病上，急縛勿令轉(zhuǎn)動(dòng)”為竹夾板外固定奠定了基礎(chǔ)。巢元方所著《諸病源候論》中出現(xiàn)了對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折病因病機(jī)的描述，同時(shí)提出了正確固定及功能鍛煉的重要性。唐代藺道人所著的《仙授理傷續(xù)斷秘方》中指出：“凡傷損重者，大概要拔伸捺正，或取開捺正，然后敷貼、填涂、夾縛。拔伸當(dāng)相近本骨”“凡拔伸，且要相度左右骨如何出。有正拔伸者，有斜拔伸者”“凡拔伸，或用一人，或用二人三人，看難易如何”，首次提出了橈骨遠(yuǎn)端骨折的具體復(fù)位方法，并對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行了分類。清代《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》提出了正骨八法，使中醫(yī)正骨系統(tǒng)化和規(guī)范化。而在近代，著名骨傷科專家尚天裕等主編的《中西醫(yī)結(jié)合治療骨折》中，首次提出了“動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作”十六字方針[12]，為中西醫(yī)結(jié)合治療骨折打下了基礎(chǔ)。

中醫(yī)認(rèn)為骨折斷端損傷周圍經(jīng)絡(luò)，血溢脈外形成瘀血，導(dǎo)致氣血瘀滯，不通則痛，出現(xiàn)腫脹、瘀斑、疼痛等癥狀。而中醫(yī)藥治療骨折源遠(yuǎn)流長(zhǎng)并且有很多頗有成效的方藥存留，骨折愈合過(guò)程就是舊骨改造、新骨形成的過(guò)程，其過(guò)程極其復(fù)雜，不同階段有不同因素參與的復(fù)雜生物學(xué)修復(fù)過(guò)程。中醫(yī)骨傷科將骨折愈合的過(guò)程簡(jiǎn)化為“瘀去、新生、骨合”3個(gè)過(guò)程，分為血腫機(jī)化期、原始骨痂形成期、骨痂塑形改造期[13],3期各自特點(diǎn)不同，中醫(yī)相對(duì)應(yīng)的治療過(guò)程也分為3期用藥。

骨折初期(指骨折后1～2周)，外傷后氣滯血瘀，患處腫痛明顯，故治以活血化瘀，消腫止痛。方選桃紅四物湯，方中桃仁、紅花為君，能夠強(qiáng)力破血化瘀；熟地黃當(dāng)歸養(yǎng)陰柔肝、補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，更兼補(bǔ)血；川芎活血行氣，以助活血之功。全方配伍得當(dāng)，能起到活血祛瘀、消腫止痛之功。骨折中期(在傷后3～6周)，患處腫痛逐漸減輕，而骨折仍未愈合，故治當(dāng)接骨續(xù)筋。因治療周期較長(zhǎng)，多用接骨續(xù)筋片等促進(jìn)骨折愈合方便服用的中成藥，此類藥物能夠強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎，散瘀祛血，通絡(luò)止痛。骨折后期(損傷7周以后)，患處腫痛消失，但骨折仍未完全愈合，此時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)益氣血、補(bǔ)脾益腎、恢復(fù)元?dú)獾?，多用補(bǔ)藥，但因骨折已部分愈合，因此早期的功能鍛煉也十分重要，可以配合一些熏洗的藥物來(lái)進(jìn)行舒筋活絡(luò)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

老年橈骨遠(yuǎn)端患者多骨質(zhì)疏松較為明顯，而骨折會(huì)損傷氣血，血離經(jīng)妄行，惡血留滯成瘀，故氣血運(yùn)行失常，瘀血在內(nèi)不散阻滯氣機(jī)導(dǎo)致骨折遲遲不能愈合；同時(shí)機(jī)體氣血不足，脾胃虛弱，水谷精微亦難以吸收，腎氣虧虛；而腎氣乃主骨髓之先天元?dú)?，不足則無(wú)以充養(yǎng)骨愈，筋骨失養(yǎng)，骨髓枯耗則骨折難愈。因此，治以活血祛瘀、補(bǔ)腎益氣，故組成方藥補(bǔ)腎活血湯，方中熟地黃具有補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓的功效，菟絲子可以接骨續(xù)筋，二者共同為君，強(qiáng)效接骨補(bǔ)腎；山萸肉、枸杞子為臣藥，助熟地黃補(bǔ)腎益精；杜仲補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉補(bǔ)腎助陽(yáng)溫脾，當(dāng)歸、沒(méi)藥活血止痛，紅花、獨(dú)活活血祛瘀、祛風(fēng)止痛共為佐使。因此補(bǔ)腎活血湯具有比較強(qiáng)效的補(bǔ)肝腎、活血止痛、行氣消腫的功效，能夠很好地促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)、消除初期腫脹疼痛。

竹夾板外固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折明顯具有的優(yōu)勢(shì)：有助于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，方便醫(yī)者能夠根據(jù)病情變化來(lái)及時(shí)調(diào)整外固定來(lái)降低并發(fā)癥的發(fā)生，操作簡(jiǎn)單，患者痛苦小且治療費(fèi)用低。

本研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示A組治療有效率優(yōu)于B組，同時(shí)連續(xù)骨痂形成時(shí)間及腫脹指數(shù)、腕關(guān)節(jié)評(píng)分均優(yōu)于B組，且并發(fā)癥也很少發(fā)生。補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合手法復(fù)位治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折可以幫助患者早期進(jìn)行功能鍛煉，能夠加速骨折愈合，說(shuō)明其在臨床具有比較優(yōu)良的療效。