欒海鵬 管東輝

橈骨遠端骨折(Distal Radius Fractures)指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面2～3 cm的橈骨骨折，其發(fā)病率約占全身骨折的17%[1]，其中尤以兒童及老年人居多，老年女性發(fā)病率普遍高于男性[2]。腕關(guān)節(jié)是靈活性及功能性要求比較重要的一個關(guān)節(jié)，若因治療不當(dāng)引起骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，會對手的功能產(chǎn)生不良的影響，將對生活質(zhì)量引起比較大的下滑[3]，因此良好的復(fù)位以及優(yōu)良的固定和盡快地促進骨折愈合對于橈骨遠端骨折的治療顯得尤為重要。近年來隨著腕關(guān)節(jié)顯微解剖更進一步的發(fā)展以及生物分子材料的進步，使得橈骨遠端骨折的治療方式顯得更加多元化，尚未形成一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。其治療方式主要有竹夾板外固定、石膏外固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮穿針克氏針內(nèi)固定術(shù)、外固定架固定術(shù)等治療方式，其中以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)最為可靠且臨床應(yīng)用最多[4]。而中醫(yī)使用竹夾板外固定因其獨特的優(yōu)勢易于被患者接受[5]，但也會有相關(guān)的并發(fā)癥產(chǎn)生，筆者使用補腎活血湯聯(lián)合手法復(fù)位治療老年橈骨遠端骨折20例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2020年3月—2020年9月門該急診接診的老年橈骨遠端骨折患者40例，采用隨機分組法分為A、B 2組。A組患者中男9例，女11例；年齡67～85歲，平均(75.85±5.82)歲；損傷原因：摔傷15例，交通傷4例，重物擊傷1例；骨折類型：伸直型14例，屈曲型6例。B組患者中男7例，女13例；年齡66～85歲，平均(76.10±6.23)歲；損傷原因：摔傷14例，交通傷6例；骨折類型：伸直型15例，屈曲型5例。A、B 2組在年齡性別損傷原因及骨折類型上差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定。①有明確的外傷史；②腕部腫痛、瘀斑、功能障礙甚至喪失；③橈骨遠端有明顯環(huán)形壓痛、可聞及骨擦音、有“槍刺樣”或者“餐叉樣”等畸形、腕指活動不便、握力減弱等；④X線或CT等影像學(xué)檢查明確顯示有骨折移位等情況。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲的患者；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；③未經(jīng)其他治療的新鮮閉合骨折的患者；④對于本研究知情并同意的患者；⑤能夠耐受手法復(fù)位的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折、開放性骨折、病理性骨折等；②合并神經(jīng)、血管損傷等；③有嚴重心腦血管疾病不能耐受手法復(fù)位等。

1.4 方法

1.4.1 B組予手法復(fù)位竹夾板外固定治療，手法復(fù)位方法(以Colles骨折為例)：患者將前臂放置為中立位，屈肘，助手雙手握住患者前臂近端，術(shù)者用雙手仔細檢查患者的骨折情況，手摸心會，做到清楚患者的骨折病情；術(shù)者緊握患肢遠端，持續(xù)牽引2～3 min，糾正部分成角、重疊等畸形；術(shù)者拇指置于患肢骨折遠端的背側(cè)、余指置于掌側(cè)，逐步加大骨折端向掌側(cè)的成角至斷端背側(cè)臺階感消失，然后迅速反折使腕關(guān)節(jié)掌屈90°并同時尺偏；助手維持腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏位，術(shù)者于骨折斷端處提按端擠至骨折端臺階感消失為度；骨折復(fù)位后，術(shù)者應(yīng)以輕柔的手法調(diào)整骨折端周圍的軟組織并沿手掌至手指方向理順，使得肌腱恢復(fù)原來的狀態(tài)。復(fù)位后使患者腕關(guān)節(jié)位于中立尺偏位，放好壓墊使用竹夾板外固定，使用前臂吊帶屈肘90°固定于胸前。拍X線片了解骨折復(fù)位情況，觀察患肢的腫脹、血運、感覺等情況。并囑患者每周來復(fù)查1次，拍X線片了解骨折愈合情況并調(diào)整竹夾板，一般于整復(fù)后4～6周拆除夾板。

1.4.2 A組在B組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用補腎活血湯內(nèi)服。藥方：熟地黃、補骨脂、菟絲子各9 g，山萸肉、杜仲、枸杞子、當(dāng)歸、沒藥、紅花、獨活、肉蓯蓉各3 g。日1劑，水煎分2次溫服，連續(xù)服用至拆除夾板。

1.5 觀察指標(biāo)比較患者連續(xù)骨痂形成時間；腫脹程度采用腫脹指數(shù)分析，0分無腫脹、3分重度腫脹；采用Cooney改良的腕關(guān)節(jié)功能評分進行腕關(guān)節(jié)功能評估，于整復(fù)后9個月進行評價[7]；統(tǒng)計患者臨床療效。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定。治愈：無畸形腫痛、骨折對位對線滿意、X線顯示有連續(xù)骨痂生成、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動受限在15°以內(nèi)。顯效：無畸形腫痛、骨折對位對線尚可、X線顯示有連續(xù)骨痂生成、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動受限在30°以內(nèi)。有效：輕度畸形、骨折對位對線欠佳、X線顯示有骨痂生成、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動受限在45°以內(nèi)。無效：局部疼痛、骨折畸形愈合，腕關(guān)節(jié)活動受限。

2 結(jié)果

2.1 連續(xù)骨痂形成時間及腫脹指數(shù)A組連續(xù)骨痂形成時間、腫脹指數(shù)及腕關(guān)節(jié)評分及有效率均優(yōu)于B組。見表1。

表1 2組患者連續(xù)骨痂形成時間及腫脹指數(shù)比較 (例，

2.2 9個月后腕關(guān)節(jié)功能評分A組優(yōu)良率為85.00%，B組優(yōu)良率為70.00%，A組高于B組。見表2。

表2 2組患者9個月后腕關(guān)節(jié)功能評分比較 (例，%)

2.3 臨床療效A組有效率為90.00%，B組有效率為75.00%，A組高于B組。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折類型，不當(dāng)治療導(dǎo)致畸形愈合后對于生活質(zhì)量的影響比較嚴重。而橈骨遠端骨折的最終治療目的是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，腕關(guān)節(jié)因其解剖關(guān)系，內(nèi)固定手術(shù)時易造成肌腱損傷及粘連[8]，而橈骨遠端骨折復(fù)位后斷端嵌插，穩(wěn)定性較好，也能取得不錯的治療效果[9]，因此近年來保守治療越發(fā)常見。常用的治療方法為手法復(fù)位竹夾板外固定治療，其具有牢固穩(wěn)定、可根據(jù)患者具體情況靈活調(diào)節(jié)、可維持腕關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系等優(yōu)勢[10]，竹夾板外固定是一種可調(diào)節(jié)的相對靈活的固定方式，通過橈骨遠端的軟組織牽拉骨折斷端，增加對于骨折端的約束力，防止其再發(fā)生移位。束帶的松緊可根據(jù)患者的腫脹及骨折愈合程度及時調(diào)整，故相對于石膏而言較為靈活。夾板外固定可使患者早期進行手部的鍛煉加速消腫，還可以盡快的恢復(fù)患者的腕關(guān)節(jié)功能，在鍛煉的過程中，骨折斷端周圍的軟組織會產(chǎn)生一定程度上縱向的應(yīng)力，可以促進骨折的愈合，縮短外固定時間進而可以更早的進行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生[11]。但竹夾板需長時間固定，容易引起皮膚損傷、腕關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。因此，可以促進骨折愈合，有效縮短竹夾板固定時間，緩解骨折部位腫脹情況及腕關(guān)節(jié)功能，成為研究的重點。

橈骨遠端骨折在中醫(yī)稱為“骨折病”，早在晉代葛洪《肘后備急方》中就有提到：“以竹片夾裹之，令遍病上，急縛勿令轉(zhuǎn)動”為竹夾板外固定奠定了基礎(chǔ)。巢元方所著《諸病源候論》中出現(xiàn)了對于橈骨遠端骨折病因病機的描述，同時提出了正確固定及功能鍛煉的重要性。唐代藺道人所著的《仙授理傷續(xù)斷秘方》中指出：“凡傷損重者，大概要拔伸捺正，或取開捺正，然后敷貼、填涂、夾縛。拔伸當(dāng)相近本骨”“凡拔伸，且要相度左右骨如何出。有正拔伸者，有斜拔伸者”“凡拔伸，或用一人，或用二人三人，看難易如何”，首次提出了橈骨遠端骨折的具體復(fù)位方法，并對于橈骨遠端骨折進行了分類。清代《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》提出了正骨八法，使中醫(yī)正骨系統(tǒng)化和規(guī)范化。而在近代，著名骨傷科專家尚天裕等主編的《中西醫(yī)結(jié)合治療骨折》中，首次提出了“動靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作”十六字方針[12]，為中西醫(yī)結(jié)合治療骨折打下了基礎(chǔ)。

中醫(yī)認為骨折斷端損傷周圍經(jīng)絡(luò)，血溢脈外形成瘀血，導(dǎo)致氣血瘀滯，不通則痛，出現(xiàn)腫脹、瘀斑、疼痛等癥狀。而中醫(yī)藥治療骨折源遠流長并且有很多頗有成效的方藥存留，骨折愈合過程就是舊骨改造、新骨形成的過程，其過程極其復(fù)雜，不同階段有不同因素參與的復(fù)雜生物學(xué)修復(fù)過程。中醫(yī)骨傷科將骨折愈合的過程簡化為“瘀去、新生、骨合”3個過程，分為血腫機化期、原始骨痂形成期、骨痂塑形改造期[13],3期各自特點不同，中醫(yī)相對應(yīng)的治療過程也分為3期用藥。

骨折初期(指骨折后1～2周)，外傷后氣滯血瘀，患處腫痛明顯，故治以活血化瘀，消腫止痛。方選桃紅四物湯，方中桃仁、紅花為君，能夠強力破血化瘀；熟地黃當(dāng)歸養(yǎng)陰柔肝、補血調(diào)經(jīng)；芍藥養(yǎng)血和營，更兼補血；川芎活血行氣，以助活血之功。全方配伍得當(dāng)，能起到活血祛瘀、消腫止痛之功。骨折中期(在傷后3～6周)，患處腫痛逐漸減輕，而骨折仍未愈合，故治當(dāng)接骨續(xù)筋。因治療周期較長，多用接骨續(xù)筋片等促進骨折愈合方便服用的中成藥，此類藥物能夠強筋骨、補肝腎，散瘀祛血，通絡(luò)止痛。骨折后期(損傷7周以后)，患處腫痛消失，但骨折仍未完全愈合，此時應(yīng)當(dāng)補益氣血、補脾益腎、恢復(fù)元氣等，多用補藥，但因骨折已部分愈合，因此早期的功能鍛煉也十分重要，可以配合一些熏洗的藥物來進行舒筋活絡(luò)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

老年橈骨遠端患者多骨質(zhì)疏松較為明顯，而骨折會損傷氣血，血離經(jīng)妄行，惡血留滯成瘀，故氣血運行失常，瘀血在內(nèi)不散阻滯氣機導(dǎo)致骨折遲遲不能愈合；同時機體氣血不足，脾胃虛弱，水谷精微亦難以吸收，腎氣虧虛；而腎氣乃主骨髓之先天元氣，不足則無以充養(yǎng)骨愈，筋骨失養(yǎng)，骨髓枯耗則骨折難愈。因此，治以活血祛瘀、補腎益氣，故組成方藥補腎活血湯，方中熟地黃具有補血養(yǎng)陰、填精益髓的功效，菟絲子可以接骨續(xù)筋，二者共同為君，強效接骨補腎；山萸肉、枸杞子為臣藥，助熟地黃補腎益精；杜仲補肝腎強筋骨，補骨脂、肉蓯蓉補腎助陽溫脾，當(dāng)歸、沒藥活血止痛，紅花、獨活活血祛瘀、祛風(fēng)止痛共為佐使。因此補腎活血湯具有比較強效的補肝腎、活血止痛、行氣消腫的功效，能夠很好地促進骨痂生長、消除初期腫脹疼痛。

竹夾板外固定治療老年橈骨遠端骨折明顯具有的優(yōu)勢：有助于患者早期進行功能鍛煉，方便醫(yī)者能夠根據(jù)病情變化來及時調(diào)整外固定來降低并發(fā)癥的發(fā)生，操作簡單，患者痛苦小且治療費用低。

本研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示A組治療有效率優(yōu)于B組，同時連續(xù)骨痂形成時間及腫脹指數(shù)、腕關(guān)節(jié)評分均優(yōu)于B組，且并發(fā)癥也很少發(fā)生。補腎活血湯聯(lián)合手法復(fù)位治療老年橈骨遠端骨折可以幫助患者早期進行功能鍛煉，能夠加速骨折愈合，說明其在臨床具有比較優(yōu)良的療效。