李文憑

慢性膽囊炎是老年人經(jīng)常出現(xiàn)的一種消化系統(tǒng)疾病，它可以是因為急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作演變而成，或是因為長期存在的膽囊結(jié)石所致的膽囊慢性炎癥[1]。近年來老年人慢性膽囊炎的發(fā)病率明顯增加，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以調(diào)整飲食、補充消化酶、解痙止痛等對癥治療為主[1]，若反復(fù)發(fā)作或經(jīng)治療疼痛仍無緩解則應(yīng)積極行膽囊切除術(shù)。為充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性膽囊炎治療中的獨特優(yōu)勢，本研究課題組2020年2月—2021年1月以自擬瀉肝湯治療慢性膽囊炎老年患者30例，并與膽寧片治療30例患者對照，現(xiàn)將觀察結(jié)果整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次臨床試驗所有入選的臨床病例來自2020年2月—2021年1月于上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院就診，確診為慢性膽囊炎且屬于肝膽濕熱型的老年患者。將納入研究的60例患者采用隨機方法，分為治療組30例，對照組30例。2組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組慢性膽囊炎老年患者一般資料比較 (例，

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2018年)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《膽囊炎中醫(yī)診療專家共識意見》[2]中肝膽濕熱證，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：主癥：①脅肋脹痛；②晨起口苦；③口干欲飲。次癥：①身目發(fā)黃；②身重困倦；③脘腹脹滿；④咽喉干澀；⑤小便短黃；⑥大便不爽或秘結(jié)。舌脈：①舌質(zhì)紅，苔黃或厚膩；②脈弦滑數(shù)。證候診斷：具備主癥①項+其他任1項主癥+2項次癥，參考舌脈即可診斷。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)慢性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)辨證為肝膽濕熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡60歲以上。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)患者同時存在心、腦、肝、腎等其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病；過敏性體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^敏者。

1.3 方法治療組：給予自擬瀉肝湯，方藥組成：炙甘草20 g，黃芪15 g，麥冬15 g，五味子10 g，黨參15 g，生地黃10 g，丹參10 g，煅牡蠣10 g。日1劑，水煎服，每次100 ml，分早、晚2次分服。以4周為一個療程。對照組：給予口服利膽片(大連輝仁制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z21021630，規(guī)格：0.3 g/片)治療，于飯后口服，每次6片，3次/d。以4周為一個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效性指標(biāo)治療前后中醫(yī)證候積分的變化，按照慢性膽囊炎各證候?qū)?yīng)的積分，治療前后各記錄1次。

1.4.2 中醫(yī)證候積分中醫(yī)證候積分包括主癥積分與次癥積分。見表2、表3。

表2 主癥積分表

表3 次癥積分表

1.4.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)有效分?jǐn)?shù)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。臨床痊愈：有效分?jǐn)?shù)≥95%；顯效：有效分?jǐn)?shù)≥70%；有效：有效分?jǐn)?shù)≥30%；無效：有效分?jǐn)?shù)<30%。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候總療效治療組總有效率高于對照組，2組中醫(yī)證候總療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 2組慢性膽囊炎老年患者中醫(yī)證候總療效比較 (例，%)

2.2 中醫(yī)證候積分2組患者治療前中醫(yī)證候積分比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療組治療前后中醫(yī)證候積分比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01。見表5。

表5 2組慢性膽囊炎老年患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (分，

3 討論

慢性膽囊炎在中醫(yī)學(xué)中并沒有明確的病名，屬于“膽脹”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的主要病因為外感濕熱毒邪或寒邪、嗜食肥甘厚味、暴怒或抑郁、過勞等因素誘導(dǎo)，導(dǎo)致膽失通降，不通則痛，或膽絡(luò)失養(yǎng)，不榮而痛[3]。通過研究總結(jié)了全國各地多位名老中醫(yī)的治療經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代社會的生活快節(jié)奏、工作壓力大等特點，認(rèn)為此病主要的發(fā)病因素為情志和飲食，病位在肝膽，病機是肝膽濕熱。當(dāng)前生活節(jié)奏快，飲食不規(guī)律、不節(jié)制等問題普遍存在，生冷油膩等刺激性食物損傷脾胃，導(dǎo)致人體脾失健運，胃失和降，運化水濕功能喪失，氣機升降失常，水停于內(nèi)，內(nèi)生濕邪，日久則郁而化熱，濕熱郁遏肝膽，肝膽失于疏泄，膽汁瘀阻，最終引起肝膽區(qū)疼痛不適。此外，現(xiàn)代人競爭壓力大，抑郁、焦慮、急躁易怒等常見，肝失疏泄，脾胃功能亦受影響，遂造成體內(nèi)肝郁日久而化熱，水濕蘊結(jié)，濕熱相成，致使?jié)駸嶂疤N于肝膽，膽汁排泄受阻，疏通失常，不通則痛，而發(fā)為此病。

慢性膽囊炎肝膽濕熱證的治法：清熱利濕，利膽通腑，確立自擬瀉肝湯為核心方劑。此方由龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、生地黃、車前子、澤瀉、當(dāng)歸、延胡索、白術(shù)、甘草11味中藥組成，具有清熱利膽，疏肝行氣的作用?？梢杂行Ц纳苹颊叩呐R床癥狀。方中龍膽草為君藥，兼具瀉肝膽實火、除肝膽濕熱之功；梔子、黃芩、柴胡為臣藥，清熱利濕、瀉火除煩、疏肝解郁；佐以澤瀉滲濕泄熱，車前子清熱利尿通淋，當(dāng)歸補血活血，生地黃清熱養(yǎng)血、滋陰生津，延胡索行氣止痛，白術(shù)健脾益氣、燥濕利水；甘草為使藥，既能補脾益氣，又可緩急止痛，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共達(dá)清熱利膽，行氣止痛之功效。本方在龍膽自擬瀉肝湯基礎(chǔ)上增加調(diào)理脾胃、疏肝止痛之品，瀉中有補，降中寓升。

藥理學(xué)研究龍膽草的主要成分是龍膽苦苷，具有保肝、利膽等作用。劉占文等[4]在IG龍膽苦苷應(yīng)用于急性肝損傷小鼠以及大鼠的臨床試驗中提出，龍膽苦苷可以有效降低轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)，同時使得大鼠膽流量明顯增加，具有護肝作用。李艷秋等[5]證實龍膽苦苷可以對于進(jìn)入肝臟細(xì)胞的鈣離子產(chǎn)生有效阻礙，使得壞死肝組織的腫脹程度得到改善并降低脂肪變性。蔣丹等[6]采用龍膽草的醇提物進(jìn)行了針對部分細(xì)菌的藥敏相關(guān)性試驗，證實龍膽草具有消炎殺菌作用。陳明等[7]通過試驗發(fā)現(xiàn)梔子提取物對于膽汁的排泄具有促進(jìn)作用，可保護肝臟。李原明[8]以酒精性肝損傷的大鼠為模型，提出梔子提取物可以使大鼠的血清膽固醇、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶等水平有效降低，發(fā)揮保肝作用。黃芩苷可通過 miR-3595/ACSL4 軸阻止肝星狀cell增殖、凋亡等一系列改變，對于肝纖維化的治療具有一定作用[9]。此外，黃芩苷對急性酒精引起的肝細(xì)胞損傷也能起到相應(yīng)的保護功能[10]。Zhou等[11]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)黃芩經(jīng)過預(yù)處理后對于APAP導(dǎo)致的肝組織破壞具有緩解作用，其通過AKT/mTOR信號通路來誘導(dǎo)cell產(chǎn)生自我吞噬，以此達(dá)到護肝作用。辛國等[12]認(rèn)為柴胡抗炎主要依賴柴胡皂苷a和d，它們可以抑制脂多糖的活性，減少PEG2和NO的分泌。謝東浩等[13]在試驗中發(fā)現(xiàn)柴胡苷可對抗小鼠耳腫脹且有效改善小鼠腹腔毛細(xì)血管通透性。談英等[14]在數(shù)據(jù)庫檢索基礎(chǔ)上構(gòu)建出柴胡的鎮(zhèn)痛網(wǎng)絡(luò)。何燕等[15]以肝纖維化大鼠為模型，發(fā)現(xiàn)柴胡皂苷d可以使谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平降低，并且有效提高超氧化物歧化酶的活性。

本研究通過對慢性膽囊炎病因病機的探討，以清熱利濕、利膽通腑為治療原則，采用自擬瀉肝湯應(yīng)用于臨床治療。臨床研究顯示：治療組中醫(yī)證候有效率為96.67%。在改善肝膽濕熱型慢性膽囊炎老年患者的臨床癥狀等方面有顯著的優(yōu)勢。為臨床運用中醫(yī)藥療法治療此病提供了一種有效方劑。由于本課題研究時間有限，所觀察的病例樣本量偏小，因此所得觀察結(jié)果是否具有普遍代表性，還有待于大樣本、較長時間的試驗研究以及臨床實踐的進(jìn)一步驗證。