孫運(yùn)祥 左 韜 趙 磊 遲凱耀

甲狀腺相關(guān)性眼病(Thyroid related ophthalmopathy，TRO)是一種與內(nèi)分泌系統(tǒng)自身免疫密切相關(guān)的疾病，其多數(shù)好發(fā)于女性，原稱Graves眼病，是成年人最常見的眼眶疾病，而且TRO的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制并不十分明確。TRO主要的病理特征表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、黏多糖等物質(zhì)沉聚于眶內(nèi)肌肉和脂肪細(xì)胞中，使眼部脂肪組織增生水腫、眼外肌腫大以及軟組織纖維化[1]。主要表現(xiàn)的臨床癥狀有：畏光、流淚，或眼睛異物感、干澀，或上下眼瞼退縮、眼球突出、視物重影、眼球運(yùn)動受限、角膜炎，嚴(yán)重者導(dǎo)致角膜潰瘍及壓迫性視神經(jīng)病變等。近幾年來，隨著中醫(yī)藥研究不斷的深入開展，在治療甲亢性突眼方面具有了獨(dú)到的見解，不僅可以采用針刺治療，尤其是隨著相關(guān)藥物及動物實(shí)驗(yàn)的開展，其作用機(jī)制也已獲得突破性進(jìn)展，同時中藥方劑在這方面的治療效果已得到很多臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注[2]。左韜教授為遼寧省中醫(yī)眼病治療中心資深專家，從醫(yī)三十余年，在甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性突眼方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者通過收集這4年來治療過的甲亢性突眼患者資料，對其療效進(jìn)行分析總結(jié)，以更全面地評價疏肝化瘀法對活動期甲亢性突眼癥患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究主要采用回顧性研究分析的方法，選取2015年5月—2019年5月就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院的Graves眼病合并突眼癥患者(初診、復(fù)診、隨訪)68例為研究對象，按照其治療方法的不同分為對照組和治療組，各34例。其中治療組34例(67眼)，年齡最小19歲，最大52歲；病程：最短2個月，最長6年；突眼癥狀持續(xù)時間：最短3個月，最長4年；男性18例，女性16例。而對照組34例(65眼)，年齡最小21歲，最大51歲；病程：最短1.5個月，最長7年；突眼癥狀持續(xù)時間：最短2個月，最長5年；男性17例，女性17例。2組患者年齡、突眼癥的發(fā)生病程及其性別經(jīng)過統(tǒng)計資料分析，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組突眼患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進(jìn)癥》[3]：甲狀腺彌漫性腫大、身體質(zhì)量減輕、游離甲狀腺素FT3、FT4高于正常、促甲狀腺素(Thyroid stimulating hormone，TSH)水平明顯降低，促甲狀腺受體抗體(TRAb)陽性等，可確診為甲狀腺功能亢進(jìn)癥；突眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：眼球的突出度≥ 18 mm，并且伴有與眼部相關(guān)體征和癥狀，包括眼瞼退行、上瞼遲落、流淚、眼瞼水腫、球結(jié)膜明顯水腫、異物感、眼球運(yùn)動受限等，而在患者的既往病史中并無眼球及眼眶內(nèi)其他病變。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]：其中肝郁氣滯兼血瘀證的主要癥狀和體征: 頸前腫大，并可觸及腫塊或結(jié)節(jié)，心悸，怕熱多汗，多食易饑，形體消瘦。次癥:胸脅脹痛，煩躁易怒，神疲乏力。舌苔脈象則表現(xiàn)為舌紅或有瘀斑，脈弦滑或細(xì)。凡是主癥為上述3項以上，次癥為上述2項以上者即可診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證診斷者；②患者均為自愿參與本研究者；③在本研究期間未用其他療法。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①有甲亢危象、甲狀腺腫瘤或者眼眶蜂窩組織炎者；②尚有孕婦或尚在哺乳期的甲亢婦女；③甲亢合并患有心、腦、腎功能發(fā)育障礙等嚴(yán)重功能病變者；④對于本次項目所用藥物有所禁忌者；⑤曾在回訪中失聯(lián)或其他無法及時配合回訪人員者。

1.4 方法

1.4.1 對照組采用常規(guī)藥物治療聯(lián)合直流電離子導(dǎo)入，根據(jù)甲狀腺功能情況予以甲巰咪唑片和優(yōu)甲樂[5]；把20 mg注射用曲安奈德通過離子導(dǎo)入的方法進(jìn)行導(dǎo)入，導(dǎo)入方法：首先是采用眼枕配液導(dǎo)入法，把配液置于直流傳感器式電療機(jī)的前端和正極；另一個配液電極用生理鹽水置于枕部，電流強(qiáng)度調(diào)節(jié)主要是根據(jù)患者的耐受程度進(jìn)行操作，每次20 min，每天1次。

1.4.2 治療組在對照組的基礎(chǔ)上予以中藥疏肝化瘀湯口服，并配合針刺治療。藥物組成：柴胡15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，梔子10 g，桃仁10 g，川芎 10 g，甘草10 g，生姜8 g。代煎，水煎取汁300 ml，150 ml/次，早飯前、晚飯后溫服。針刺如下：眼針加體針取穴，眼針按照分區(qū)取肝膽、心小腸、脾胃區(qū)，采用眶外橫刺法，不提插攆轉(zhuǎn)；體針選用的主要穴位為百會、四神聰、風(fēng)池、陽白、攢竹、四白、內(nèi)關(guān)、太沖、足三里等，行攆轉(zhuǎn)瀉法，眼針及體針均留針20 min，眼針取針時用力平和，適當(dāng)按壓，防止出血，體針取針時可迅速拔針，取其瀉法用意。2組治療時間均4周為一個療程，共3個療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 眼球突出度當(dāng)操作者使用何特(hertel)眼球突出計進(jìn)行眼球突出度的測量時,將眼球突出計平放在兩眼前,調(diào)整其兩側(cè)金屬框之間的距離,使其尖端的小凹固定在兩顳側(cè)鼻窩緣的最低部分,告訴患者向前進(jìn)行一個直視,觀察鏡面內(nèi)的2條紅線,使之相互重疊,觀察并同時記錄突出計兩側(cè)反射鏡里的角膜頂點(diǎn)位置的毫米(mm)數(shù)，即為眼球突出度(突眼度)。

1.5.2 活動度應(yīng)用Mourits等[6]所提出的TRO臨床活動度評分表(Clinical activity score，CAS)進(jìn)行評分。見表2。

表2 TRO臨床活動度評分表(CAS)

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)分別于治療前、治療后第4周、第8周及第12周觀察患者的突眼度和復(fù)視、眼球運(yùn)動、畏光流淚、異物感等臨床癥狀。顯效：眼部自覺復(fù)視、畏光流淚、異物感等癥狀明顯消失，CAS評分<3分，眼突明顯改善，突眼度較前減少2～3 mm及以上者；有效：上述眼部自覺癥狀有所好轉(zhuǎn)，CAS評分>3分，眼突癥狀稍見改善，突眼度較前減少<2 mm者；無效：眼部癥狀略有改善，但眼部各指標(biāo)無明顯變化者[7]。

2 結(jié)果

2.1 治療效果治療組總有效率85.29%，對照組總有效率73.52%。2組研究結(jié)果通過數(shù)據(jù)分析顯示，P<0.01，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組突眼患者治療療效比較 (例，%)

2.2 治療療效2組患者突眼度情況相比治療前明顯降低(P<0.05)，治療組治療后，患者的突眼度顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組突眼患者治療前后突眼度比較

2.3 CAS評分經(jīng)過數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計所得出的結(jié)果顯示，CAS評分治療后明顯降低(P<0.05)，與對照組比較，評分降低更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 2組突眼患者治療前后CAS評分比較 (分，

3 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼癥是一種因甲狀腺疾病所引起的眼部損害表現(xiàn)，該類疾病與基因、吸煙、環(huán)境等各種生理因素密切相關(guān)，同時也與人體眼部組織自身免疫反應(yīng)有關(guān)。可發(fā)生與甲亢的任何階段，臨床主要特點(diǎn)為眼睛腫脹、疼痛、眼球突出、眼部肌肉活動障礙等，其中通過適當(dāng)?shù)闹委熆梢曰謴?fù)皮膚和患者的視力,減輕其痛苦，以恢復(fù)其正常面貌為主要目的[8]。目前中國臨床上關(guān)于治療甲亢突眼的主要方法有以下幾個方面：藥物治療、放射碘治療以及手術(shù)治療，而藥物治療尤以使用糖皮質(zhì)激素最為多見，有一定的療效，不過患者的不良作用也相對明顯[9]。

古代中醫(yī)文獻(xiàn)有關(guān)甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼癥認(rèn)識很少。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲亢屬于“癭瘤”范疇，而甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼癥屬于中醫(yī)學(xué)“鶻眼凝睛”“神目自脹”“ 腫脹如杯癥”等范疇，“鶻眼凝睛”這個病名最早出自于中醫(yī)眼科專著《秘傳眼科龍木論·鶻眼凝睛外障》，其中提到“此眼初患之時，忽然癢痛淚出，五臟眼起皆硬，難以回轉(zhuǎn)，不辨人物……此疾皆因五臟熱壅沖上，腦中風(fēng)熱入眼所使”。而清代的《雜病源流犀燭·癭病》中提到：“癭之為病，其癥皆隸屬五臟，其源皆由肝火”，給出了與甲狀腺有關(guān)的異常突眼的主要病因病機(jī)，那就是肝火旺盛。肝郁氣滯，郁結(jié)化火，肝火燒灼，則眼眶突起有潰瘍腫痛；熱迫血行，致使大量血液從局部向內(nèi)溢出動脈外，則出現(xiàn)球結(jié)膜大量的充血及水腫；肝火傷陰，氣血津液耗傷，目失濡養(yǎng)，則視物模糊、復(fù)視；怒氣化風(fēng)，風(fēng)邪上攻于目，則目癢畏光飲泣。肝氣郁滯，氣機(jī)升降失常，故氣機(jī)不順則血液運(yùn)行不暢，長期則使人內(nèi)生瘀血[10]。

根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，在治療甲亢突眼上以疏肝解郁、化瘀通絡(luò)為主。疏肝化瘀湯的主要組方由柴胡、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、茯苓、梔子、牡丹皮、桃仁、川芎、甘草、生姜組成，本方用丹梔逍遙散進(jìn)行加減，其中柴胡用來疏肝解郁，表里雙解；白芍揉肝止痛；牡丹皮與梔子共用具有清肝熱和涼肝血的功效；白術(shù)、茯苓共用主益氣健脾、淡滲利濕；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；川芎為血中氣藥，氣行血自利；生姜溫脾陽，為防止諸藥寒涼過甚，損傷脾胃；加之甘草以調(diào)和諸藥藥性，諸藥共奏疏肝解郁、化瘀通絡(luò)之功。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，牡丹皮中含有的牡丹酚新苷等有效成分可以起到鎮(zhèn)靜和抗心律失調(diào)的作用，可以加強(qiáng)人體自身的免疫力；柴胡、茯苓、白芍有調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)血保肝作用；白術(shù)中含有揮發(fā)油，有保肝、抗菌等作用；梔子、茯苓保護(hù)消化系統(tǒng)，同時可以降溫抗菌；當(dāng)歸中的微量元素可以抗心律失常、增強(qiáng)免疫[11]。

近年來大量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)有所報道，中醫(yī)針刺治療也具有良好的療效。本研究主要從眼針和體針聯(lián)合應(yīng)用治療此病，而本項目的眼針治療方法由前遼寧中醫(yī)學(xué)院彭靜山教授獨(dú)創(chuàng)，后經(jīng)其高徒田維柱教授進(jìn)一步總結(jié)完善，沿用至今，眼針療法是從“觀眼識病”的理論中發(fā)展而來的?！坝^眼識病”被明確地記錄在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，而后世的醫(yī)家則在其基礎(chǔ)上逐漸形成了中國古代眼科學(xué)說中的五輪八廓學(xué)說。本次研究的眼針分區(qū)主要取肝膽區(qū)、心小腸區(qū)、脾胃區(qū)，一取其就近取穴原則，二取其疏肝解郁、化瘀明目之功，三取其胞瞼疾病在于補(bǔ)脾胃之意。百會為足太陽膀胱經(jīng)與督脈的交會穴，具有疏肝平肝、開腑寧神的作用。經(jīng)外奇穴四神聰則有寧心神、調(diào)暢氣機(jī)之功效。風(fēng)池歸于足少陽膽經(jīng)，起于目銳眥，有益氣祛風(fēng)的作用，可以治療各種目病等疾病。攢竹、陽白、四白局部近治，用于通利眼睛、明目安神。內(nèi)關(guān)作為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，同時也是屬于八脈交會穴，善治腸胃心肌胸痹和精神情志等疾病,取其寧心、安神的作用，十二正經(jīng)之肝經(jīng)原穴是太沖，古籍中曾記載“五臟有疾，當(dāng)取十二原”，針刺本穴，可以起到平肝熄風(fēng)、疏肝降逆、理氣通絡(luò)的作用。足三里位于足陽明胃經(jīng)，是胃經(jīng)本經(jīng)之合穴，也是胃之下合穴，有理氣降逆、扶正通絡(luò)之功。體針的應(yīng)用既有近端取穴，又有遠(yuǎn)端取穴，既有本經(jīng)取穴，又有互為表里經(jīng)絡(luò)取穴。諸穴位合用，共奏疏肝解郁、化瘀通絡(luò)之功。甲亢突眼使用針刺進(jìn)行治療具有療效好、標(biāo)本兼治且沒有不良反應(yīng)的特點(diǎn)，正如現(xiàn)在中國人民醫(yī)學(xué)衛(wèi)生意識的上升，也越來越多地注重安全和綠色療法，相對于長期服用藥物進(jìn)行治療，使用針刺治療TRO是非常顯著和占據(jù)優(yōu)勢的[12]。

使用直流電配合中醫(yī)藥離子導(dǎo)入治療方法其原理主要目的就是通過利用直流電場的作用以及與異性電荷場之間的差別性和電相吸、同性電荷之間互斥的一種化學(xué)原理,使得一些無機(jī)化合物或其他各種有機(jī)化合物及其中的一些藥物和電離子經(jīng)過眼睛皮膚、角膜、房水進(jìn)入眼睛內(nèi)部,使之能夠有效地治療眼表和眼底疾病[13]。既往應(yīng)用曲安奈德注射液治療TRO的劑量多為20或40 mg，治療方法多為球后、半球后、球周及結(jié)膜下注射，一是對操作者有一定的藥物注射操作要求，二是要求患者有一個很好的配合度，克服心理恐懼，本研究中使用直流電離子導(dǎo)入方式，患者無任何疼痛感，易于接受。曲安奈德有較強(qiáng)的抗炎、免疫抑制作用，金晶等[14]曾報道36例TRO患者球旁注射曲安奈德，患者眼部畏光流淚、上瞼后退、眼痛眼脹等癥狀有所改善。王崇玉[15]采用半球后注射曲安奈德治療TRO，可以促進(jìn)眼睛及其周圍各個病變部位區(qū)域局部藥物的濃度增高，并且增強(qiáng)了抗炎、消水腫的功能，療效顯著，同時全身的不良作用及患者痛苦相對較小。

本文以此作為一項回顧性的研究，今后也需要繼續(xù)做大樣本量進(jìn)行一些前瞻性隨機(jī)雙盲患者的對照研究,而且在治療此疾病患者過程中的不良反應(yīng)以及其復(fù)發(fā)率的觀察也有所欠缺。但本研究通過隨訪的方式以及數(shù)據(jù)分析，總結(jié)得出疏肝化瘀法治療甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼(活動期)的療效顯著，值得在臨床推廣應(yīng)用。