李文萍 徐 欣 鄭文秀 王文雄

血管性認(rèn)知障礙(VCI)主要是指由于腦血管疾病引起以認(rèn)知功能障礙為表現(xiàn)的一類綜合征。隨著中國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，人口老齡化日漸突出，腦血管患者比例不斷升高，腦血管病發(fā)生后60%以上的患者均存在不同程度的認(rèn)知障礙，這些患者中75%可能進(jìn)展為癡呆，阿爾茨海默病是癡呆的第一大誘因，而血管性癡呆則是癡呆的第二大誘因[1]。VCI的早期主要表現(xiàn)為執(zhí)行力、注意力及認(rèn)知功能損害等，嚴(yán)重威脅老年人的健康，并造成生活質(zhì)量下降，家庭及社會負(fù)擔(dān)加重。臨床治療VCI目的在于早期診斷、治療干預(yù)、最大可能阻止或延緩病情的發(fā)生和發(fā)展。氫質(zhì)子磁共振波譜(1H-MRS)是一種無創(chuàng)性的功能性MRI檢查方法，其可以對腦組織的生化代謝變化進(jìn)行檢測并定量分析，近年發(fā)現(xiàn)這種檢查方法對VCI的早期診斷和預(yù)測病情的發(fā)展變化可能等具有重要的臨床價值[2]。本研究通過隨機(jī)對照法，利用中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，研究滌痰湯對痰瘀型VCI患者的作用，并探討1H-MRS對VCI早期診斷的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2020年7月—2021年7月公開招募的來自福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院東二環(huán)分院內(nèi)科及腦病科痰瘀型VCI患者，其中男性34例，女性26例；平均年齡(65.0±7.0)歲。隨機(jī)分為2組，治療組和對照組各30例。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號SPHFJP-K2020009-01)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國血管性認(rèn)知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范》[3]，病程為腦卒中后3～12個月，患病前社會適應(yīng)能力良好，可配合進(jìn)行認(rèn)知功能測試。認(rèn)知功能評定采用蒙特利爾認(rèn)知評估 (Montreal Cognitive Assessment，MoCA) 量表。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中痰瘀證癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由2位高年資中醫(yī)師進(jìn)行辨證分析。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～80歲；③MoCA量表≤26 分；④認(rèn)知障礙由腦小血管病變導(dǎo)致，如腔隙性腦梗塞，除外大血管病變的病灶(直徑>15 mm)及皮質(zhì)或分水嶺部位的梗死；⑤視覺和聽覺功能良好，愿意接受測試并自愿簽署知情同意書；⑥所有患者均為右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭部外傷、腦部的腫瘤或炎癥、結(jié)核等器質(zhì)性腦部病變；②其他明確診斷引起的癡呆，如阿爾茨海默病、帕金森病、路易體癡呆等；③MRI檢查存在海馬萎縮，伴有有生命征不平穩(wěn)；④嚴(yán)重的精神病及心理疾病患者；⑤磁共振掃描禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法對照組：采用西醫(yī)常規(guī)治療，口服尼莫地平片(湖南百草制藥有限公司)30 mg，每日3次。共90 d。治療組：采用滌痰湯結(jié)合尼莫地平口服治療。方劑參照《證治準(zhǔn)繩》滌痰湯加減，組方為：膽南星6 g，法半夏9 g，枳實10 g，茯苓10 g，橘紅7.5 g， 石菖蒲5 g，人參5 g，竹茹3.5 g，甘草3 g，水蛭3 g。每日1劑，水煎分2次服；西藥同對照組。

1.3.21H-MRS使用德國 Siemens Skyra 3.0T 超導(dǎo)磁共振成像儀。使用12通道頭部線圈，顱腦先常規(guī)掃描，再選取海馬及扣帶后回為感興趣區(qū)，進(jìn)行單體素采集，由2位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師對左側(cè)海馬及扣帶回后部進(jìn)行MRS參數(shù)測量。盡量避開腦溝池、鼻旁竇區(qū)等高信號區(qū)，以免影響測量結(jié)果。最后軟件自動識別并計算各代謝產(chǎn)物波峰的曲線下面積，根據(jù)設(shè)備給出的各代謝物信號強(qiáng)度的數(shù)值計算NAA/Cr比值。

1.3.3 觀察指標(biāo)治療前、后均采用MoCA量表評估患者認(rèn)知功能。并以磁共振自帶的軟件計算出2組患者左側(cè)海馬區(qū)以及扣帶后回的NAA/Cr值。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能治療前，2組MoCA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療90 d后，2組MoCA評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組治療前后MoCA評分均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組認(rèn)知障礙患者治療前后MoCA評分比較 (分，

2.2 左側(cè)海馬及扣帶回后部NAA/Cr變化情況2組治療前左側(cè)海馬、扣帶回NAA/Cr值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,治療組左側(cè)海馬區(qū)、扣帶后回NAA/Cr變化值高于對照組(P<0.05)，治療前后左側(cè)海馬區(qū)、扣帶后回NAA/Cr對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組認(rèn)知障礙患者治療前后左側(cè)海馬及扣帶回后部NAA/Cr值比較 (例，

3 討論

在中醫(yī)上，VCI屬于神志病的范疇，可歸類為“喜忘”“健忘”或“癡呆”，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛多見氣血陰陽虧虛，標(biāo)實多見痰濁、瘀血。陳剛等[5]提出，痰濁是人體衰老過程中的最基本的病理因素。陳士鐸的《辨證錄》 也曾提到痰濁、瘀血是衰老并致阿爾茨海默癥發(fā)生的重要原因。滌痰湯出自《奇效良方·卷一》，是由二陳湯加味而成，具有活血化瘀、滌痰開竅的作用。吳麗華[6]用滌痰湯加減治療非癡呆型VCI患者，取得了較好的療效，其研究提示滌痰湯組MoCA量表評分優(yōu)于尼莫地平組。本次研究結(jié)果提示治療組臨床療效優(yōu)于對照組，說明滌痰湯對痰瘀型VCI患者有一定的治療作用。本方中人參、茯苓、甘草補(bǔ)益心脾而瀉火，法半夏燥濕化痰，膽南星熄風(fēng)清熱化痰，兩者合用強(qiáng)化化痰之力，石菖蒲芳香開竅，竹茹清心開郁，橘紅理氣行滯，枳實破痰下氣，甘草調(diào)和諸藥，本研究用方在滌痰湯基礎(chǔ)上加用水蛭，取其破血通經(jīng)、逐瘀消癥之功，水蛭含有的天然水蛭素是最強(qiáng)的凝血酶抑制劑，有效防止管腔血栓形成，能顯著改善缺血性卒中預(yù)后[7]。其方中石菖蒲的有效揮發(fā)油成分可以保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，避免其缺血缺氧損傷，從而保護(hù)腦組織[8]，也有研究提示茯苓極性提取物可調(diào)節(jié)多種神經(jīng)遞質(zhì)比例的平衡，有一定的鎮(zhèn)靜、催眠作用，并發(fā)現(xiàn)其可改善小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力[9]。人參為補(bǔ)虛之要藥，其活性物質(zhì)具有一定的擬膽堿作用，在改善記憶、調(diào)節(jié)機(jī)體功能穩(wěn)態(tài)等方面具有很好的作用[10]。

磁共振波譜(Magnetic resonance spectroscopy， MRS) 是一種無創(chuàng)的檢測腦組織代謝物的技術(shù)，目前臨床應(yīng)用最廣泛的為氫質(zhì)子磁共振波譜(1H-MRS)，其能夠通過測定各代謝產(chǎn)物如NAA、Cho、Cr等比值及濃度來反應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞脫失情況、膠質(zhì)細(xì)胞的增生情況以及能量代謝系統(tǒng)的改變[11]。NAA在腦內(nèi)全部存在于神經(jīng)元和軸突中，其濃度的高低反映了神經(jīng)元的功能。早期研究發(fā)現(xiàn)某些疾病中大腦的NAA濃度偏低，如帕金森病、認(rèn)知障礙性疾病等神經(jīng)退行性疾病[12]。肌酸復(fù)合物(Cho)主要存在于膠質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞膜上，其濃度增高則反映膠質(zhì)細(xì)胞的增生，Cr常作為波譜研究的參照物，因其濃度在體內(nèi)的各種狀態(tài)變化均相對保持穩(wěn)定[13]。白亮等[14]運(yùn)用1HMRS技術(shù)發(fā)現(xiàn)，VCI患者有一部分雖無海馬萎縮，但卻存在著海馬的代謝異常，研究發(fā)現(xiàn)VCI患者海馬的NAA、NAA/Cr降低，并與認(rèn)知水平呈正相關(guān)。優(yōu)勢側(cè)海馬和扣帶回后部與高級認(rèn)知功能密切相關(guān)，劉致利等[15]研究發(fā)現(xiàn)，對血管性癡呆的患者進(jìn)行1HMRS分析，發(fā)現(xiàn)其左側(cè)海馬、扣帶回后部NAA/Cr值低于健康對照組。故本研究運(yùn)用1HMRS技術(shù)，觀察VCI患者的左海馬及扣帶回后部NAA/Cr值的變化。本研究提示，治療組左側(cè)海馬區(qū)、扣帶后回NAA/Cr變化值高于對照組(P<0.05)，治療前后NAA/Cr值對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示VCI患者臨床改善效果與氫質(zhì)子波譜相關(guān)指標(biāo)的變化有密切關(guān)系，具有臨床診斷價值及臨床推廣應(yīng)用前景。

綜上所述，滌痰湯可提高痰瘀型VCI患者的認(rèn)知功能，具有很好的推廣價值；隨著MRS技術(shù)的不斷發(fā)展，MoCa量表與1HMRS結(jié)合有望為VCI患者的診斷提供依據(jù)，但是1HMRS仍面臨一些困難，腦內(nèi)代謝物含量比腦脊液低得多，這將干擾到感興趣區(qū)的氫離子，所以波譜可能重疊，出現(xiàn)結(jié)果的偏差。且本研究也存在如樣本量較小的局限性，今后可在進(jìn)一步增加樣本量的基礎(chǔ)上進(jìn)行更深入的研究。