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        基于小兒氣管異物預(yù)警的臨床護(hù)理路徑構(gòu)建與應(yīng)用

        2022-08-25 02:13:52司勝清方繼紅萬向君
        安徽醫(yī)學(xué) 2022年8期
        關(guān)鍵詞:異物氣管預(yù)警

        司勝清 方繼紅 成 琦 成 釗 萬向君

        兒童機(jī)體處于發(fā)育階段,防御性咳嗽反射、喉反射不健全,是氣管、支氣管異物阻塞的高危人群[1-2]。兒童氣管、支氣管異物未能及時(shí)處置可導(dǎo)致窒息死亡[3];與左、右支氣管異物相比,氣管異物對(duì)患兒的肺部影響范圍更大,更容易出現(xiàn)呼吸窘迫甚至危及生命[4]。早期識(shí)別、預(yù)警小兒氣管異物能夠顯著提高氣管異物患兒的臨床診治效率和預(yù)后[5],但是目前針對(duì)小兒氣管異物患兒入院前護(hù)理工作內(nèi)容缺失,并且臨床缺少預(yù)警工具以供護(hù)理人員判斷是否啟動(dòng)護(hù)理路徑?;诖?,本研究基于小兒氣管異物的危險(xiǎn)因素構(gòu)建了小兒氣管異物預(yù)警評(píng)分策略,并構(gòu)建小兒氣管異物的臨床護(hù)理路徑。本研究旨在進(jìn)一步提升小兒氣管異物的臨床處置效率,提高氣管異物患兒的預(yù)后、護(hù)理滿意度,為臨床提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)病例對(duì)照研究,納入合肥市某三級(jí)甲等兒童??漆t(yī)院耳鼻喉科2020年2月1日至2021年4月30日診治的氣管異物患兒60例。納入標(biāo)準(zhǔn):①患兒有呼吸困難、氣喘、發(fā)熱等癥狀,肺部聽診有呼吸音粗、喘鳴音及干濕啰音等[5-6];②患兒異物吸入史明確或不明確,影像學(xué)結(jié)果顯示為氣管異物;③患兒符合氣管異物的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];④患兒家屬知情本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①入院后患兒自行咳出氣道異物且臨床癥狀消失,未接受異物取出術(shù)的患兒;②合并哮喘、上呼吸道急性感染的患兒。采用上述構(gòu)建的小兒氣管異物基礎(chǔ)預(yù)警策略對(duì)所有患兒進(jìn)行評(píng)分,以小兒最終診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),明確其預(yù)警準(zhǔn)確度。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患兒隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,每組30例,兩組患兒的性別組成、年齡進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2 方法

        1.2.1 小兒氣管異物的危險(xiǎn)因素及基礎(chǔ)預(yù)警評(píng)分策略分析 明確小兒氣管異物的危險(xiǎn)因素是實(shí)現(xiàn)預(yù)警的基礎(chǔ),此回顧2018年1月1日至2020年1月31日于合肥市某三級(jí)甲等兒童??漆t(yī)院耳鼻喉科診治的88例氣管異物患兒的臨床資料,利用Excel表格建立臨床資料數(shù)據(jù)庫(kù),包括:性別、年齡、病程、癥狀、異物種類、異物預(yù)估最大直徑。采用描述性統(tǒng)計(jì),分析氣管異物患兒上述臨床資料中各亞組指標(biāo)的構(gòu)成比,明確氣管異物患兒高發(fā)的基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素。對(duì)明確后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分,采用Likert 5分量表法,將構(gòu)成比從0~100%均分為五個(gè)區(qū)間,分別將對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)為1~5分;即:將構(gòu)成比為[0%,20%)、[20%,40%)、[40%,60%)、[60%,80%)、[80%,100%]的危險(xiǎn)因子分別評(píng)分為1、2、3、4和5分,完成對(duì)小兒氣管異物基礎(chǔ)預(yù)警策略的構(gòu)建。

        1.2.2 小兒氣管異物預(yù)警臨床護(hù)理路徑的制定及實(shí)施

        1.2.2.1 組建氣管異物預(yù)警小組構(gòu)建 氣管異物預(yù)警小組,由研究者牽頭擔(dān)任組長(zhǎng),組員為科室內(nèi)有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師和護(hù)士。醫(yī)護(hù)共同制定氣管異物患兒的臨床診治流程和護(hù)理路徑;臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)氣管異物的預(yù)警評(píng)估、啟動(dòng);護(hù)士負(fù)責(zé)氣管異物的預(yù)警評(píng)估、病情觀察及處理。

        1.2.2.2 臨床護(hù)理路徑的構(gòu)建 2名護(hù)士通過中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),收集近5年相關(guān)優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)資料,獲取相關(guān)護(hù)理方法,結(jié)合本院近5年氣管異物患兒病歷信息,參照項(xiàng)目組制定的預(yù)警策略,通過通過組內(nèi)研討并結(jié)合文獻(xiàn)回顧,共同明確氣管異物患兒臨床診治、護(hù)理的干預(yù)目標(biāo),初步設(shè)計(jì)基于小兒氣管異物預(yù)警的臨床護(hù)理路徑的具體內(nèi)容,再經(jīng)內(nèi)容修改、補(bǔ)充及完善確定最終方案。

        1.2.2.3 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施

        1.2.2.3.1 對(duì)照組患兒的護(hù)理 對(duì)照組患兒不論預(yù)警結(jié)果如何,均予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)策略。常規(guī)護(hù)理策略:患兒入院后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行護(hù)理評(píng)估,制訂及實(shí)施護(hù)理計(jì)劃,做好入科宣教、密切觀察患兒生命體征及專科指標(biāo)呼吸、面色情況,遵醫(yī)囑完成治療及相關(guān)護(hù)理內(nèi)容。做好家長(zhǎng)安撫,緩解焦慮情緒。告知患兒家屬住院期間的注意事項(xiàng),指導(dǎo)避免患兒哭鬧、避免外出、出院指導(dǎo)等。

        1.2.2.3.2 觀察組患兒的護(hù)理 觀察組患兒根據(jù)預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)值后,立即啟動(dòng)小兒氣管異物預(yù)警臨床護(hù)理路徑。①入院當(dāng)日:由臨床醫(yī)師在門診使用量表,并根據(jù)量表評(píng)分情況啟動(dòng)預(yù)警,開通氣管異物患兒診治綠色通道,并及時(shí)告知護(hù)士啟動(dòng)護(hù)理路徑。由護(hù)士協(xié)助立即為患兒辦理入院手續(xù)。入院后預(yù)警小組人員再次評(píng)估、核實(shí)患兒病情,明確病程、病史、異物留置時(shí)間等,并觀察患兒咳嗽、喘息等癥狀,以及有無心率加快、咳嗽加劇、窒息等病情加重癥狀。備好搶救設(shè)備等,隨時(shí)對(duì)病情變化患兒實(shí)施搶救。告知患兒家屬注意事項(xiàng)和護(hù)理要點(diǎn)。②住院期間:術(shù)前護(hù)理部分,根據(jù)預(yù)警路徑,協(xié)同醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備,密切監(jiān)測(cè)患兒病情變化,重點(diǎn)關(guān)注呼吸、氧飽等情況;同時(shí)發(fā)放入院診治流程手冊(cè),做好家屬的健康宣教。術(shù)后護(hù)理部分,手術(shù)后與麻醉師交接患兒術(shù)中呼吸、生命體征情況,明確患兒無異常情況后將患兒送回病房,途中確?;純罕E瑴p少患兒回病房途中出現(xiàn)意外風(fēng)險(xiǎn);回病房后在患兒未清醒時(shí)去枕平臥,頭偏一側(cè),及時(shí)清除呼吸道分泌物,觀察患兒分泌物、痰液,核實(shí)是否有異物的細(xì)小殘留,必要時(shí)給予拍背、吸痰、體位引流,減少因誤吸分泌物而窒息的風(fēng)險(xiǎn);密切觀察呼吸及血氧飽和度,必要時(shí)予以霧化吸入激素類藥物或靜脈用藥;患兒清醒后,鼓勵(lì)咳痰使殘留的細(xì)小的異物隨痰液排出,保持半坐臥位并禁食6 h,禁食后先予以適量流食,患兒吞咽及進(jìn)流食后無不適癥狀后視具體情況逐漸過渡至正常飲食;保持病室溫度在18~20°C,濕度控制在55%,并定期開窗通風(fēng),保障室內(nèi)清潔、干燥、空氣清新;播放舒緩的音樂,緩和患兒及家屬負(fù)性情緒。③出院后:組內(nèi)成員制定兒童健康喂養(yǎng)知識(shí)、健康飲食習(xí)慣和誤食異物后的緊急救治流程等內(nèi)容。通過“317”護(hù)健康教育宣教平臺(tái)將健康指導(dǎo)內(nèi)容推送給患兒家屬,指導(dǎo)科學(xué)喂養(yǎng)的重要性,減少對(duì)花生、豆類、瓜子等細(xì)小食物的攝取,提高對(duì)異物吸入的警惕意識(shí)。

        1.3 觀察指標(biāo)

        1.3.1 小兒氣管異物的危險(xiǎn)因素分析及基礎(chǔ)預(yù)警評(píng)分策略的制定 回顧性分析88例氣管異物患兒性別、年齡、病程、癥狀、異物種類以及異物預(yù)估最大直徑等臨床資料的構(gòu)成比,明確高危因素,并根據(jù)Likert 5分量表法對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分。

        1.3.2 小兒氣管異物預(yù)警評(píng)分策略的預(yù)警準(zhǔn)確性分析 以完善臨床檢查后的診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),分析小兒氣管異物預(yù)警評(píng)分的預(yù)警準(zhǔn)確性。

        1.3.3 基于小兒氣管異物預(yù)警的臨床護(hù)理路徑對(duì)患兒的應(yīng)用效果評(píng)價(jià) 比較觀察組和對(duì)照組患兒住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,術(shù)后并發(fā)癥[8,9]包括:支氣管炎以及肺炎、喉頭水腫以及窒息(多個(gè)并發(fā)癥的患兒在計(jì)算時(shí)僅計(jì)數(shù)1次)。

        1.3.4 兩組患兒家屬護(hù)理干預(yù)前后焦慮情況 在患兒入院前及術(shù)后當(dāng)日采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)評(píng)價(jià)患兒家屬的焦慮情緒[10]。該問卷的內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.726,內(nèi)容效度指數(shù)為0.708。

        1.3.5 兩組患兒家屬宣教知曉度評(píng)價(jià) 在出院當(dāng)天采用通過護(hù)理人員對(duì)宣教手冊(cè)上的內(nèi)容進(jìn)行提問,根據(jù)患兒家屬的回答情況評(píng)價(jià)為不了解、了解、掌握、掌握并能敘述[11];總合格率=[(掌握+掌握并能敘述)/總數(shù)]×100%。該問卷的內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.812,內(nèi)容效度指數(shù)為0.731。

        1.3.6 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度評(píng)價(jià) 采用自制量表對(duì)患兒家屬對(duì)護(hù)理的滿意度進(jìn)行調(diào)查,根據(jù)患兒家屬的滿意情況分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意,由患兒家屬獨(dú)立評(píng)價(jià),護(hù)理人員不得干預(yù);總滿意度=[(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

        2 結(jié)果

        2.1 小兒氣管異物的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)警評(píng)分策略 88例患兒發(fā)病年齡多處于1~5歲(87.50%);發(fā)病病程多為1 d內(nèi)(85.23%);多表現(xiàn)為咳嗽(96.59%)和喘息(90.91%)癥狀,且多同時(shí)存在;異物種類以植物性堅(jiān)果為主(97.73%);異物預(yù)估最大直徑多≤10 mm;采用Likert 5分量表法對(duì)危險(xiǎn)因子分別評(píng)分,將構(gòu)成比為[0,20%)、[20%,40%)、[40%,60%)、[60%,80%)、[80%,100%] 的危險(xiǎn)因子分別評(píng)分為1、2、3、4和5分。見表1。

        表1 88例患兒小兒氣管異物的危險(xiǎn)因素及預(yù)警評(píng)分

        2.2 小兒氣管異物預(yù)警評(píng)分策略的預(yù)警準(zhǔn)確性分析 根據(jù)小兒氣管異物預(yù)警評(píng)分策略,88例患兒評(píng)分的總分為13~35分。13~31分區(qū)間患兒僅8例(9.09%),31分及以上患兒80例(90.90%)。以31分作為小兒氣管異物的預(yù)警值,以完善臨床檢查后的診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的60例患兒中,自制基礎(chǔ)預(yù)警評(píng)分策略成功預(yù)警53例,預(yù)警準(zhǔn)確率為88.33%。

        2.3 基于小兒氣管異物預(yù)警的臨床護(hù)理路徑對(duì)患兒的應(yīng)用效果評(píng)價(jià) 觀察組患兒住院時(shí)間為(3.35±1.09)d,短于對(duì)照組為(4.83±1.56)d,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%,低于對(duì)照組為26.67%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        表2 基于小兒氣管異物預(yù)警的臨床護(hù)理路徑對(duì)患兒的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

        2.4 兩組患兒家屬護(hù)理干預(yù)前后焦慮情況 護(hù)理干預(yù)后,觀察組患兒家屬SAS評(píng)分為(51.05±4.57)分,低于對(duì)照組為(57.33±5.12)分,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組患兒家屬護(hù)理干預(yù)前后SAS評(píng)分比較

        2.5 兩組患兒家屬宣教知曉度評(píng)價(jià) 觀察組患兒家屬宣教知曉度為96.67%,高于對(duì)照組為77.77%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

        表4 兩組患兒家屬宣教知曉度評(píng)價(jià)比較[例(%)]

        2.6 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度評(píng)價(jià) 觀察組患兒家屬護(hù)理滿意度為100.00%,高于對(duì)照組為80.00%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

        表5 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)比較[例(%)]

        3 討論

        護(hù)理工作是臨床工作的重要環(huán)節(jié)[12],兒童發(fā)生氣管異物后,早診斷、早治療,盡早取出異物對(duì)患兒的生命安全及預(yù)后提升具有重要意義,如何完成氣管異物患兒的早期識(shí)別與診治流程的高效化是臨床面臨的難題[13]。本研究基于醫(yī)護(hù)一體化發(fā)展的理念,組成醫(yī)護(hù)聯(lián)合小組,共同參與氣管異物患兒臨床診治、護(hù)理路徑的探索,共同構(gòu)建了氣管異物患兒預(yù)警評(píng)分策略,并基于該評(píng)分策略優(yōu)化臨床護(hù)理路徑。本研究能為氣管異物患兒的早期識(shí)別與診治流程的高效化提供了新的參考,具有較高的創(chuàng)新性及研究意義。

        3.1 氣管異物患兒預(yù)警評(píng)分策略的構(gòu)建 本研究通過回顧性分析88例患兒的臨床資料后發(fā)現(xiàn),患兒年齡1~5歲、病程3 d內(nèi)、伴有咳嗽和喘息、有植物性堅(jiān)果攝取史、疑似異物直徑在10 mm以內(nèi)是氣管異物患兒的危險(xiǎn)因素。王寧波等[14]研究分析了小兒氣管支氣管異物臨床特點(diǎn)為1~3歲、有咳嗽、喘息呼吸困難等呼吸道癥狀;D'souza等[15]報(bào)道了在氣管異物患兒的高危因素為36個(gè)月齡內(nèi)、攝取堅(jiān)果;與本研究結(jié)果均相符。周穎瑜[13]報(bào)道了在氣管異物患兒臨床診治中采用綠色通路護(hù)理路徑來提高診治效率;但是其對(duì)預(yù)警啟動(dòng)的判斷基于對(duì)患兒癥狀的觀察,對(duì)于多個(gè)危險(xiǎn)因素出現(xiàn)時(shí),臨床醫(yī)師難以判斷其諸多危險(xiǎn)因素的比重,研究中也未對(duì)預(yù)警的準(zhǔn)確性加以描述,因此既往研究具有局限性。本研究成功構(gòu)建了氣管異物患兒預(yù)警評(píng)分策略,其預(yù)警準(zhǔn)確率高達(dá)88.33%,以其作為氣管異物患兒護(hù)理工作預(yù)警的啟動(dòng)工具具有可行性,具有較高的臨床價(jià)值和應(yīng)用前景。

        3.2 優(yōu)化臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用效果 早診斷、早治療是完成異物取出及提升預(yù)后的必要保障,本研究明確了氣管異物患兒的護(hù)理預(yù)警指標(biāo),并優(yōu)化了臨床護(hù)理路徑?;純鹤≡簳r(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生是臨床護(hù)理的首要關(guān)注點(diǎn),本研究中精準(zhǔn)干預(yù)后患兒的住院時(shí)間顯著縮短,并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低;其原因可能是觀察組患兒的診治流程更為高效,且針對(duì)麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、住院期間并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均予以了相對(duì)應(yīng)的護(hù)理防護(hù)措施。郭錦花[16]的研究關(guān)注了患兒的臨床護(hù)理路徑,但是其在預(yù)警氣管異物發(fā)生、提升入院診治效率等內(nèi)容上缺失;高艷榮[17]的研究從患兒入院至出院構(gòu)建了完整的護(hù)理路徑,但是其護(hù)理內(nèi)容上無創(chuàng)新點(diǎn),未能關(guān)注提高氣管異物患兒的診治效率等問題;并且,兩項(xiàng)研究均未關(guān)注護(hù)理路徑對(duì)患兒并發(fā)癥發(fā)生率的影響。李學(xué)全[18]等報(bào)道的氣管異物患兒并發(fā)癥發(fā)生率約為18%,本研究中觀察組患兒應(yīng)用了臨床護(hù)理路徑后并發(fā)癥的發(fā)生率有效降低至6.67%;由此可見,基于小兒氣管異物預(yù)警的臨床護(hù)理路徑可降低患兒總并發(fā)癥發(fā)生率,具有較高的臨床價(jià)值。

        研究對(duì)患兒家屬的焦慮情緒、宣教知曉度以及護(hù)理滿意度進(jìn)行了觀察,結(jié)果顯示:實(shí)施了基于預(yù)警評(píng)分策略的臨床護(hù)理路徑的患兒家屬在入院后焦慮情緒緩解更顯著、宣教知曉度和護(hù)理滿意度更高。分析其原因系本研究提出的基于小兒氣管異物預(yù)警的臨床護(hù)理路徑讓家屬更清晰地了解疾病情況及治療流程,護(hù)理人員幫助家屬樹立了更高的治療信心;護(hù)理人員選擇在入院后對(duì)家屬結(jié)合宣教手冊(cè)完成健康宣教,并在出院時(shí)再次予以指導(dǎo),強(qiáng)化了患兒家屬相關(guān)宣教內(nèi)容的認(rèn)知度;綜合臨床護(hù)理路徑的優(yōu)勢(shì),讓患兒家屬的就診體驗(yàn)更好,滿意度更高。護(hù)理干預(yù)能有效降低氣管異物患兒家屬焦慮情緒,但本研究中結(jié)果顯示患兒家屬負(fù)性情緒評(píng)分下降幅度更高。在患兒家屬宣教知曉度方面,本研究比高艷榮[17]的研究更好地讓患兒家屬理解疾病知識(shí),護(hù)理滿意度更高。由此可見,基于小兒氣管異物預(yù)警的臨床護(hù)理路徑可降低患兒家屬焦慮情緒、提高患兒家屬宣教知曉度和護(hù)理滿意度。

        綜上所述,小兒氣管異物基礎(chǔ)預(yù)警量表具有較高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率,基于小兒氣管異物預(yù)警的臨床護(hù)理路徑能顯著縮短氣管異物患兒住院時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生;提高患兒家屬的滿意度和宣教知曉度,值得在臨床推廣使用。但是本研究的患兒數(shù)量有限,因此在高危因素的篩查方面可能存在一定的數(shù)據(jù)偏倚;另外本研究提出的評(píng)分策略僅為小兒氣管異物預(yù)警的初步嘗試,其信度、效度等檢驗(yàn)還需進(jìn)一步形成量表、擴(kuò)大樣本量后進(jìn)行驗(yàn)證。

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