李靖

腹主動脈瘤破裂如洪水猛獸

接受了來訪，張主任首先介紹：腹主動脈是位于腹腔深部、脊柱前緣的一根主干血管。腹主動脈瘤并不是腫瘤，和腫瘤也沒有任何關(guān)系，其本質(zhì)是一種動脈擴張性疾病，只是因為腹主動脈局部呈“瘤”樣膨脹，而稱之為動脈瘤。

正常情況下，腹主動脈呈直管型，直徑小于1.8厘米。在動脈粥樣硬化、高血壓、吸煙、炎癥、感染等因素的長期作用下，腹主動脈血管管壁的強度逐漸減弱，在血流的反復(fù)沖擊作用下，薄弱部分的管壁慢慢出現(xiàn)擴張，當直徑擴大超過原來管徑的50%時，即稱為腹主動脈瘤。

腹主動脈瘤最大的危害是瘤體就好似一顆“定時炸彈”，一旦破裂，高速高容量的血流會像長江黃河決堤一樣洶涌而出，仿佛洪水猛獸，患者可在幾分鐘之內(nèi)因大失血而死亡，病死率高達90%。

大多數(shù)腹主動脈瘤病人的瘤體會逐漸增大，瘤體直徑越大，破裂的風(fēng)險就越大。當瘤體直徑達到5cm時，破裂的風(fēng)險明顯增加。除瘤體直徑外，腹主動脈瘤破裂的相關(guān)危險因素還包括高血壓、慢性阻塞性肺疾病、長期吸煙、女性及有腹主動脈瘤家族史等。

病情兇險，癥狀卻不典型

張主任接著介紹說：腹主動脈瘤比較棘手的問題是，這么一個高致命性的疾病，大部分早期、中期甚至晚期的患者并無明顯癥狀。多數(shù)患者是在體檢或腹部手術(shù)時，做肝膽腎脾B超，做腹部或盆腔CT檢查，偶然發(fā)現(xiàn)腹主動脈鼓了個大包。

部分病人會隨著瘤體增大，逐漸出現(xiàn)瘤體壓迫相關(guān)的癥狀。如壓迫脊柱時可出現(xiàn)腰痛；壓迫十二指腸可出現(xiàn)腸梗阻；壓迫到旁邊的下腔靜脈，會導(dǎo)致腔靜脈回流障礙，出現(xiàn)腿腫等。而一旦出現(xiàn)劇烈的腹痛，往往預(yù)示著腹主動脈瘤已經(jīng)存在一定時間且可能要破裂了或是已經(jīng)破裂，此時病情往往非常危險了。

觸診腹部有搏動性腫塊，這是腹主動脈瘤最常見、最重要的體征，也是診斷腹主動脈瘤最簡單有效的方法，準確性30%～90%。

雖然腹主動脈瘤可以通過觸摸腹部搏動性腫塊來診斷，但腫瘤的大小和范圍仍然需要其他輔助檢查來確定。B超是一種很好的篩查和確認方法，便宜、方便且沒有創(chuàng)傷。當B超提示瘤體直徑較大，則需要CT血管造影或磁共振血管成像（CTA或MRA）檢查，確定有無手術(shù)指征，了解瘤體的解剖形態(tài)，制定治療方案。

手術(shù)，拆除“定時炸彈”的唯一方法

張主任告訴我們，腹主動脈瘤一旦破裂，即便條件再優(yōu)良、技術(shù)再先進的醫(yī)院，也很難達到比較高的搶救成功率。而如果在動脈瘤破裂之前，積極干預(yù)治療，以現(xiàn)在的醫(yī)療水平，化險為夷，成功率非常高。所以，一旦發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤，就應(yīng)采取積極的干預(yù)措施。目前，主要有保守治療、開放性手術(shù)治療、微創(chuàng)血管腔內(nèi)治療。

對于瘤體比較小、沒有癥狀的，一般來說可以不用手術(shù)，暫時保守治療。保守治療包括藥物治療和生活方式干預(yù)，目的是控制動脈瘤發(fā)展的危險因素，延緩動脈瘤的進展。如通過藥物控制動脈硬化、高血脂、糖尿病，改掉吸煙等不良的生活習(xí)慣等。同時，定期監(jiān)測動脈瘤的進展速度以及大小變化情況，以便發(fā)現(xiàn)危險情況，及時處理。

目前沒有任何藥物能夠逆轉(zhuǎn)腹主動脈瘤，選擇性腹主動脈瘤修復(fù)是防止破裂最有效的方法。

腹主動脈瘤的高死亡率與其破裂出血相關(guān)，動脈瘤直徑是破裂的最強預(yù)測因子。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國人群腹主動脈直徑小于國外人群，推薦手術(shù)適應(yīng)證：

1.瘤體直徑是決定是否手術(shù)的第一因素。瘤體直徑＞5.0cm（女性＞4.5cm）需要考慮盡早行手術(shù)治療。

2.瘤體生長速度是決定是否手術(shù)的第二因素。不論瘤體大小，如果腹主動脈瘤瘤體直徑增長速度過快（每年增長＞10mm），也需要考慮盡早行手術(shù)治療。

3.癥狀是決定是否手術(shù)的第三因素。不論瘤體大小，如出現(xiàn)因動脈瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建議及時手術(shù)治療。

4.因瘤腔血栓脫落引起栓塞是決定是否手術(shù)的第四因素。

此外，手術(shù)適應(yīng)證還應(yīng)參考年齡、性別、伴隨疾病、預(yù)期壽命、瘤體形態(tài)和器官組織受壓等多方面因素。

傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)各有利弊

傳統(tǒng)開放手術(shù)就是切掉動脈瘤，去除動脈瘤破裂的危險段，接上一段人造血管，恢復(fù)正常的血液流通。這種手術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后恢復(fù)的時間較長，但手術(shù)比較徹底，尤其是治療復(fù)雜腹主動脈瘤再干預(yù)的概率低，且總的費用略少于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。

腔內(nèi)微創(chuàng)修復(fù)術(shù)是近十幾年來發(fā)展比較迅速的一項支架介入技術(shù)。以往手術(shù)時需要在腹股溝處做小切口，如今血管閉合器的應(yīng)用，使得腔內(nèi)修復(fù)可完全經(jīng)皮膚穿刺完成，不需要做任何切口，局麻下就可以完成操作。通過微創(chuàng)手術(shù)，將支架放在有動脈瘤的血管處，使得血液從支架內(nèi)流動，而不對動脈瘤壁產(chǎn)生壓力，這樣就避免了動脈瘤破裂的危險。

腔內(nèi)修復(fù)微創(chuàng)治療無需開腹，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，特別適合高齡、合并癥多、害怕傳統(tǒng)手術(shù)的患者。近年來，新型腔內(nèi)器材的不斷研制和應(yīng)用，手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬，更多的患者由此獲益。

不過，微創(chuàng)治療并不是萬能的，動脈瘤越大，能做微創(chuàng)手術(shù)的概率就越低。且有證據(jù)表明，腔內(nèi)修復(fù)治療病人術(shù)后再次接受主動脈相關(guān)手術(shù)的風(fēng)險顯著高于開放手術(shù)。

張主任建議患者尤其是復(fù)雜腹主動脈瘤患者，最好選擇具有血管雜交手術(shù)室的醫(yī)療機構(gòu)。雜交手術(shù)室應(yīng)在術(shù)前備好所有腔內(nèi)微創(chuàng)修復(fù)所需的各種器材和開放手術(shù)所需的各種條件。手術(shù)團隊應(yīng)同時具備腹主動脈瘤開放手術(shù)的能力，以便必要時高效地轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

張主任特別提醒：術(shù)后定期復(fù)查很重要，千萬不要以為手術(shù)成功就萬事大吉了。所有腹主動脈瘤術(shù)后病人均應(yīng)進行長期常規(guī)監(jiān)測，以確保動脈瘤修復(fù)始終安全有效。

防微杜漸，建議高危人群篩查腹主動脈瘤

動脈粥樣硬化同時伴有高血壓，尤其是控制不良的高血壓，是腹主動脈瘤最主要的高危人群；此外，腹主動脈瘤還與家族遺傳及年齡等有較大關(guān)系；一些先天性的疾病，如馬凡綜合征患者的血管強度先天就比較差，更容易發(fā)生動脈瘤；一些增加胸腹腔壓力的疾病或生活習(xí)慣，也容易導(dǎo)致腹主動脈瘤的發(fā)生，如常年咳嗽、哮喘患者，脾氣暴躁、愛生氣，常年高聲唱歌者，舉重運動員，重體力勞動者等，這些均會明顯增加胸腹腔的壓力。

建議上述人群定期進行相關(guān)超聲篩查。只有早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，才是預(yù)防腹主動脈瘤破裂最有效的手段。