余紹涌，周建飛，龐向華

(柳州市中醫(yī)醫(yī)院(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院)，廣西 柳州 545001)

骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性丟失、軟骨下骨硬化、骨贅形成和滑膜改變?yōu)橹饕卣鞯姆茄装Y性的退行性關(guān)節(jié)疾病，可累及全身各大關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)作為主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，最常好發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)又稱老年性骨關(guān)節(jié)炎，隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，60歲以上的人群通過(guò)X射線檢查，有超過(guò)一半的人有骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)表現(xiàn)，有超過(guò)35%的人有臨床癥狀[1]。近年來(lái)大量的實(shí)驗(yàn)研究表明KOA的發(fā)生發(fā)展不僅與生物學(xué)因素相關(guān)，而且還與力學(xué)因素密切相關(guān)[2-3]。目前KOA發(fā)病機(jī)制尚未明確，治療方法多種多樣，臨床上常用的治療方法有針灸、推拿、藥物及手術(shù)治療，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)。穴位埋線是針灸的發(fā)展與延伸，通過(guò)針具和藥線刺激穴位起到治療效果。本研究觀察了基于“以筋調(diào)骨”理念指導(dǎo)下的穴位埋線治療早中期KOA的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[4]KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，單側(cè)發(fā)病。②根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X射線檢查結(jié)果進(jìn)行病情分級(jí)，采用kellgren-lawrence(K-L)放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，0級(jí)：無(wú)改變(正常)；Ⅰ級(jí)：輕微骨贅；Ⅱ級(jí)：明顯骨贅，但未累及關(guān)節(jié)間隙；Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙中度狹窄；Ⅳ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化。納入K-L分級(jí)為0～Ⅲ級(jí)的患者。③年齡50～75歲，病程超過(guò)半年，近1周內(nèi)未使用同類藥物或未進(jìn)行相關(guān)治療，近半年內(nèi)未使用激素類制劑。④自愿加入研究并簽署知情同意。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肢端肥大癥、黃褐病、化膿性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)骨軟骨瘤、痛風(fēng)及近期有膝關(guān)節(jié)外傷史者；②合并心腦血管、肝、腎、消化及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；③過(guò)敏體質(zhì)者；④治療期間仍需要從事重體力勞動(dòng)干擾療效評(píng)價(jià)者；⑤妊娠及未絕經(jīng)婦女。

1.3一般資料 選取2019年9月—2021年12月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院骨科門診就診的200例早中期KOA患者，根據(jù)就診順序編號(hào)，采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組100例。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。本研究獲柳州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)(2019JUL-KY-YN-018-01)。

表1 2組早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者一般資料比較

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 常規(guī)碘伏消毒后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，規(guī)格：2 mL∶20 mg/支)，1次2 mL，每周1次，連續(xù)注射5周。配合口服雙醋瑞因膠囊(昆明積大制藥股份有限公司，規(guī)格：50 mg×30粒)，2次/d，1粒/次，連續(xù)口服12周。

1.4.2試驗(yàn)組 給予穴位埋線治療：選取下肢核心肌群腱腹交界或肌腱止點(diǎn)處相應(yīng)穴位，包括風(fēng)市、梁丘、血海、鶴頂、委陽(yáng)、陰谷、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、承山、環(huán)跳，配以足三里，每次根據(jù)癥狀部位選取8～10穴進(jìn)行埋線。常規(guī)碘伏消毒后，選用7號(hào)一次性無(wú)菌注射針頭(江西洪達(dá)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司，贛食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20150075號(hào)，規(guī)格：0.7×31 TWLB)裝入可吸收性外科縫線(PGLA縫線，山東博達(dá)醫(yī)療用品股份有限公司，魯食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20120021號(hào))，快速刺入穴位的皮下組織或肌層，當(dāng)針感出現(xiàn)后，邊用剪去針頭的毫針(0.30 mm×50.00 mm)推蛋白線，邊向外退出針頭，將線體完全埋入，拔出針頭后立刻用無(wú)菌棉簽緊壓針孔，確定無(wú)出血后貼一次性使用敷貼固定保護(hù)。每2周埋線1次，共治療12周。

1.5觀察指標(biāo) ①西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分[6]：評(píng)價(jià)內(nèi)容含疼痛程度、僵硬程度和日常活動(dòng)3個(gè)方面，每項(xiàng)評(píng)分為0～4分，分值共0～96分，于治療前和治療結(jié)束后各評(píng)分1次。②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)：使用通用測(cè)角儀測(cè)量膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍，于治療前和治療結(jié)束后各測(cè)量3次，取其平均值。③臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；顯效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，能參加正常活動(dòng)和工作；有效：疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，參加活動(dòng)或工作能力有改善；無(wú)效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善或加重。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較 2組患者治療前WOMAC疼痛、僵硬、日常活動(dòng)評(píng)分及總評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組患者治療后WOMAC疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)評(píng)分及總評(píng)分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，2組患者治療后的評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評(píng)分比較分)

2.22組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 2組患者治療前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與治療前比較及組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.32組患者臨床療效比較 對(duì)照組總有效率高于試驗(yàn)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.867,P>0.05)；試驗(yàn)組控顯率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.321,P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療12周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

《靈樞·經(jīng)脈》記載：“骨為干，筋為剛?！薄端貑?wèn)·痿論篇》曰：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！闭f(shuō)明筋附著于骨上而又約束骨的運(yùn)動(dòng)，其主要功能是連屬關(guān)節(jié)、絡(luò)綴形體，骨乃筋之附也，筋乃骨之力也，筋與骨相互為用才能使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為痹痛。”《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“膝為筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣?！敝赋鋈淼摹敖睢倍紖R聚于膝部，筋的損傷必然會(huì)影響到整個(gè)膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，屈伸不利則發(fā)為“膝痹”，強(qiáng)調(diào)了筋在膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的重要性。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將骨傷科疾病統(tǒng)稱為筋骨病，筋骨病又可以細(xì)分為筋病和骨病，基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，結(jié)合中醫(yī)整體觀念，中醫(yī)骨傷科學(xué)形成了獨(dú)特的筋骨辨證體系，并將筋骨并重作為中醫(yī)骨傷治療的四大原則之一。肌肉、肌腱、韌帶、軟骨、滑膜、半月板及關(guān)節(jié)囊等組織均屬于中醫(yī)“筋”的范疇，是膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定體系；股骨髁、脛骨平臺(tái)、髕骨都屬于中醫(yī)“骨”的范疇，是膝關(guān)節(jié)的支撐體系。施杞教授認(rèn)為膝關(guān)節(jié)在各種病因的引導(dǎo)下最先引起筋的失衡，病情進(jìn)一步進(jìn)展才逐漸導(dǎo)致骨的退變，久而久之，由筋及骨，筋骨并病最終導(dǎo)致KOA的發(fā)生與發(fā)展[7]。

《醫(yī)學(xué)入門·外集》提出“痹久亦能成痿”，雖然KOA當(dāng)屬骨病，但其病程纏綿，久治難愈，肌肉消瘦枯萎，軟弱無(wú)力，亦可歸于“骨痿”的范疇。有研究表明，在KOA發(fā)病之前，關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮早已開(kāi)始發(fā)生，骨骼肌的肌力已經(jīng)減退[8]。國(guó)外的運(yùn)動(dòng)力學(xué)研究也表明，KOA周圍軟組織的應(yīng)力與疾病發(fā)展呈正相關(guān)[9]。在臨床上，經(jīng)?？梢钥吹終OA患者有早期韌帶松弛和肌肉萎縮，尤其是半腱肌、半膜肌、股四頭肌和側(cè)副韌帶的失用，造成膝關(guān)節(jié)力學(xué)的改變，關(guān)節(jié)生物軸的機(jī)械應(yīng)力也相應(yīng)減弱，負(fù)重增加，機(jī)體為了維持膝關(guān)節(jié)動(dòng)靜平衡，代償形成骨贅，也就出現(xiàn)了從“傷筋”到“動(dòng)骨”的病理過(guò)程。膝關(guān)節(jié)力學(xué)改變的同時(shí)，又進(jìn)一步使得相應(yīng)周圍肌肉和韌帶的應(yīng)力降低，肌肉、韌帶失去應(yīng)力的刺激，進(jìn)一步萎廢無(wú)力。換而言之，肌肉無(wú)力和萎縮可以導(dǎo)致KOA，其他病因?qū)е碌腒OA也會(huì)造成相應(yīng)的肌肉萎縮無(wú)力。KOA生物力學(xué)的研究也發(fā)現(xiàn)，肌肉無(wú)力是導(dǎo)致KOA出現(xiàn)癥狀的最主要也是最常見(jiàn)的原因[10]。故有學(xué)者創(chuàng)新性提出KOA“重治在筋”[11]、“以筋為先”[12]的治療理念。更有學(xué)者根據(jù)《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中“骨肉相連，筋可束骨”，為了突出肌肉在KOA發(fā)病中的重要性，在“筋骨并重”理論的基礎(chǔ)上進(jìn)行延伸與拓展，提出了“骨筋肉并重”的理論以期在慢性筋骨病防治中提高對(duì)肌肉的重視[13]。

《靈樞·終始》云：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之。”穴位埋線是基于針刺留針理論的一種延伸治療方法。線體埋入穴位后，立即對(duì)穴位部位進(jìn)行持續(xù)不斷的刺激，連續(xù)發(fā)揮溫和的類針刺作用。有學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所說(shuō)之“經(jīng)筋”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肌肉、肌腱的分步、起點(diǎn)和走行基本一致，兩者在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能及與骨骼的聯(lián)系方面具有相關(guān)的特點(diǎn)和規(guī)律[14]。本研究選取下肢核心肌群肌肉的腱腹交界或肌腱起止點(diǎn)處相應(yīng)穴位：環(huán)跳的淺層為臀大肌，深層為股方肌；風(fēng)市位于股外側(cè)肌與股二頭肌之間，其淺層為髂脛束，其深層為股中間?。谎Ｎ挥诠伤念^肌內(nèi)側(cè)頭的隆起處；梁丘在股直肌和股外側(cè)肌之間，處于肌肉隆起處，深層為股中間肌腱；陰谷位于半腱肌腱外側(cè)緣；鶴頂位于股四頭肌腱，髕骨上緣正中凹陷處；委陽(yáng)位于股二頭肌腱的內(nèi)側(cè)緣；陰陵泉在脛骨后緣與腓腸肌之間，比目魚(yú)肌起點(diǎn)上；陽(yáng)陵泉位于腓骨長(zhǎng)肌起點(diǎn)；足三里在脛骨前肌和趾長(zhǎng)伸肌之間，深層為脛骨后肌；承山位于腓腸肌兩肌腹交界下端。筋附著、連屬于骨節(jié)，長(zhǎng)期慢性勞損導(dǎo)致腱腹交界處或肌腱起止點(diǎn)處(即經(jīng)筋“結(jié)”、“聚”之處)發(fā)生粘連、攣縮，形成條索、結(jié)節(jié)，導(dǎo)致局部軟組織張力升高，或產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥引起疼痛，相應(yīng)肌肉力量減弱，從而使下肢力學(xué)軸線異常，膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡狀態(tài)也就被打破。在筋骨理論下，KOA的治療要以理筋為先，以筋調(diào)骨以至筋柔骨正，達(dá)到筋骨平衡。上述這些穴位均位于肌肉、肌腱之中，在這些穴位埋線，植入的線體發(fā)揮長(zhǎng)久、溫和的類針刺作用，不僅可以吸收這些肌肉、肌腱的無(wú)菌性炎癥，減輕疼痛，改善微循環(huán)，還能緩解局部應(yīng)力以調(diào)整下肢力線，達(dá)到膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，從而緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能和延緩疾病進(jìn)展。同時(shí)埋線時(shí)，注射針頭較針灸毫針針體粗大，刺入速度快，刺激性強(qiáng)，兼具了刺血效應(yīng)，針感明顯，也具有某種程度的類針刀作用，可以對(duì)粘連組織、瘢痕及攣縮部位給予一定程度的松解，促使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡。并且其選取穴位不僅有經(jīng)絡(luò)之郄穴、下合穴，還有舒筋鎮(zhèn)痙要穴之八會(huì)穴“筋會(huì)”，諸穴合用也可達(dá)到祛風(fēng)除濕散寒、行氣活血、舒筋通絡(luò)的作用。

玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)液的重要組成成分，也是軟骨基質(zhì)的組成成分之一，具有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)軟骨、參與軟骨修復(fù)、抑制炎性反應(yīng)以及良好的鎮(zhèn)痛作用[15]。關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉是臨床上治療早、中期KOA的常用方法，是KOA“階梯性治療”中的重要組成部分，其療效也得到了國(guó)內(nèi)外指南及專家共識(shí)的肯定[4，16]。雙醋瑞因和軟骨素、硫酸氨基葡萄糖在骨關(guān)節(jié)炎診療指南中被統(tǒng)稱為“緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀的慢作用藥物”，其具有抗炎、止痛，促進(jìn)軟骨修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能和延緩病程的作用[17]。

本研究結(jié)果顯示，基于“以筋調(diào)骨”理念指導(dǎo)下的穴位埋線治療與玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合口服雙醋瑞因膠囊治療均能有效緩解KOA患者的疼痛，改善僵硬程度和提高日?；顒?dòng)能力，并且兩種治療方法的短期療效相同。但相比關(guān)節(jié)腔注射和藥物口服，穴位埋線具有操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少和患者易于接受的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。有學(xué)者曾就我國(guó)人口老齡化問(wèn)題分析指出：從2020年開(kāi)始逐漸凸顯，2020—2034年為老齡化的快速發(fā)展階段，2059年老齡人口比重將達(dá)到頂峰[18]。可見(jiàn)KOA帶來(lái)的社會(huì)、家庭生活和經(jīng)濟(jì)壓力將日益增加，因此探索更徹底、更有效、更持久的新療法很有必要。有文獻(xiàn)指出，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉的中遠(yuǎn)期療效較差[19-20]，本試驗(yàn)只觀察了基于“以筋調(diào)骨”理念指導(dǎo)下的穴位埋線的短期療效，以期未來(lái)有更多相關(guān)研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。