高峰

（江西省吉安市永豐縣人民醫(yī)院 永豐 331500）

顱內(nèi)出血為神經(jīng)外科急重癥之一，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)，臨床常采用開顱手術(shù)治療。手術(shù)可清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓[1]。但是，病理生理病變、手術(shù)麻醉、拔管等操作會使患者病灶周圍正常腦組織發(fā)生機(jī)械性損傷，從而使血壓升高[2]。血壓升高會在很大程度上影響患者的術(shù)后腦功能恢復(fù)，促使患者病情加重，嚴(yán)重者還會引起腦水腫，不利于患者的生命安全[3]。因此，在對顱內(nèi)出血患者進(jìn)行手術(shù)麻醉時，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒āＢ樽碓诜鲜中g(shù)要求的同時，可對腦組織產(chǎn)生保護(hù)作用，防止血壓異常上升，保障手術(shù)順利進(jìn)行。臨床研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷吸入維持麻醉對顱內(nèi)出血患者的腦神經(jīng)具有保護(hù)作用，可以減輕腦損傷風(fēng)險，在控制患者血壓水平變化上也具有一定作用，是較為理想的維持麻醉方法[4]。本研究重點(diǎn)探討七氟烷吸入對顱內(nèi)出血患者血壓、腦組織損傷和炎癥反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月至2021 年8 月于醫(yī)院接受治療的60 例顱內(nèi)出血患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)外科學(xué)》[5]中顱內(nèi)出血診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)CT、MRI 等影像檢查確診者；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）[6]評分為 6～13 分者；采用開顱手術(shù)治療者；對本研究的目的、意義、方法、風(fēng)險等均知情并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：七氟烷過敏者；合并惡性腫瘤者；存在外傷性腦出血者；合并凝血功能障礙者；存在精神、意識或表達(dá)障礙者；存在嚴(yán)重臟器功能受損而無法耐受手術(shù)者。對照組男16 例，女14例；年齡 44～73 歲，平均（62.64±5.21）歲；出血部位：腦室 6 例，基底節(jié) 10 例，下丘腦 11 例，小腦 3 例；出血量 36～66 ml，平均（52.65±3.89）ml。觀察組男 17例，女 13 例；年齡 45～72 歲，平均（62.35±5.54）歲；出血部位：腦室7 例，基底節(jié)9 例，下丘腦12 例，小腦 2 例；出血量 37～65 ml，平均（52.54±3.66）ml。兩組一般資料對比，無顯著性差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 兩組患者均行脫水、降血壓、降顱內(nèi)壓等基礎(chǔ)治療。術(shù)前，肌肉注射0.5 mg 硫酸阿托品注射液（國藥準(zhǔn)字H12020382）、0.1 g 注射用苯巴比妥鈉（國藥準(zhǔn)字H20057384）。進(jìn)入手術(shù)室后，插管前，采用0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖注射液（國藥準(zhǔn)字H20143222）、0.5 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字 H20054172）、1.5 mg/kg 丙泊酚注射液（國藥準(zhǔn)字H20010368）、0.15 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20171002）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后行氣管插管，設(shè)置常規(guī)參數(shù)為患者機(jī)械通氣。術(shù)中，對照組采用6～9 mg/（kg·h）丙泊酚持續(xù)泵注維持麻醉，觀察組則采用丙泊酚低濃度[2～4 mg/（kg·h）]泵入、七氟烷（國藥準(zhǔn)字H20070172）吸入維持麻醉，七氟烷濃度為2%～5%。同時，術(shù)中密切監(jiān)測患者腦電雙頻指數(shù)，使其維持在40～65。術(shù)中兩組均泵入0.5～5.0 μg/kg 注射用硝普鈉（國藥準(zhǔn)字H20054269）控制血壓，術(shù)畢可停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組不同時間點(diǎn)[麻醉誘導(dǎo)前10 min（T0）、術(shù)畢（T1）、手術(shù)結(jié)束后 12 h（T2）、手術(shù)結(jié)束后24 h（T3）] 血壓 [收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、腦損傷指標(biāo)[中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100-β蛋白）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）]、炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)血壓比較 兩組T0～T1 時SBP、DBP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組 T2～T3 時 SBP、DBP 均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點(diǎn)血壓比較（mm Hg，）

表1 兩組不同時間點(diǎn)血壓比較（mm Hg，）

DBP T0 T1 T2 T3對照組觀察組組別 n SBP T0 T1 T2 T3 30 30 t P 160.59±5.63 160.29±5.63 0.206 0.837 113.58±6.62 113.27±6.11 0.188 0.851 125.66±5.33 121.69±3.01 3.552 0.001 132.46±5.12 129.30±2.54 3.028 0.004 102.64±5.13 102.59±5.79 0.035 0.972 85.35±6.12 86.64±5.87 0.833 0.408 90.64±4.28 88.32±2.17 2.648 0.010 93.85±5.39 90.17±2.30 3.439 0.001

2.2 兩組不同時間點(diǎn)腦損傷指標(biāo)比較 兩組T0 時S100-β 蛋白、NSE 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組 T1～T3 時 S100-β 蛋白、NSE 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點(diǎn)腦損傷指標(biāo)比較（μg/L，）

表2 兩組不同時間點(diǎn)腦損傷指標(biāo)比較（μg/L，）

NSE T0 T1 T2 T3對照組觀察組組別 n S100-β 蛋白T0 T1 T2 T3 30 30 t P 0.36±0.09 0.35±0.08 0.455 0.651 0.93±0.09 0.88±0.03 2.887 0.006 1.05±0.10 0.98±0.04 3.560 0.001 1.16±0.08 1.11±0.04 3.062 0.003 28.13±2.71 28.33±2.85 0.279 0.782 41.35±3.11 39.31±1.28 3.322 0.002 45.64±3.52 43.58±1.49 2.952 0.005 47.87±4.38 45.17±2.46 2.944 0.005

2.3 兩組不同時間點(diǎn)炎癥指標(biāo)比較 兩組T0 時IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組 T1～T3 時 IL-6、TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組不同時間點(diǎn)炎癥指標(biāo)比較（μg/L，）

表3 兩組不同時間點(diǎn)炎癥指標(biāo)比較（μg/L，）

TNF-α T0 T1 T2 T3對照組觀察組組別 n IL-6 T0 T1 T2 T3 30 30 t P 73.16±13.58 73.81±12.76 0.191 0.849 89.68±13.42 81.61±5.12 3.077 0.003 98.65±12.49 90.68±6.13 3.138 0.003 113.58±13.04 105.68±6.18 2.999 0.004 40.65±7.91 41.29±8.03 0.311 0.757 76.50±7.83 72.12±3.48 2.799 0.007 92.48±8.79 87.14±3.19 3.128 0.003 97.61±8.41 91.64±3.73 3.554 0.001

3 討論

顱內(nèi)出血患者在行開顱手術(shù)治療時，存在較大的麻醉風(fēng)險，患者常因麻醉而出現(xiàn)腦神經(jīng)損傷情況，對其術(shù)后意識恢復(fù)、預(yù)后等均造成不良影響[7]。有研究指出，患者在治療過程中產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)和腦組織缺氧是導(dǎo)致腦損傷的重要因素，而合理應(yīng)用和搭配麻醉藥物能夠?qū)ρ装Y反應(yīng)進(jìn)行抑制，改善腦組織缺氧缺血狀態(tài)，是有效保護(hù)腦神經(jīng)的重要措施[8]。因此，選擇合適的麻醉方法是提高顱內(nèi)出血患者治療安全性的關(guān)鍵。

丙泊酚是短效靜脈麻醉藥物，麻醉效果迅速且良好，可讓患者保持平穩(wěn)的麻醉狀態(tài)，但是鎮(zhèn)痛效果不明顯，會降低患者顱內(nèi)壓，使其腦血流量受到影響。此外，該麻醉藥物還會抑制機(jī)體呼吸系統(tǒng)，患者在麻醉過程中常出現(xiàn)暫時性呼吸停止，導(dǎo)致血壓變化幅度較大，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行[9]。七氟烷吸入麻醉的誘導(dǎo)速度快，具有較穩(wěn)定的理化性質(zhì)，且對呼吸系統(tǒng)刺激性小，可在血管平滑肌直接產(chǎn)生作用，促進(jìn)腦部血管舒張，使腦血管阻力得以緩解，進(jìn)而改善腦組織缺氧缺血狀態(tài)[10]。本研究觀察組T2～T3 時的SBP、DBP 水平均低于對照組（P＜0.05），說明七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚持續(xù)泵注可減輕患者的血壓波動，維持患者血壓穩(wěn)定。這是因?yàn)槠叻槲刖S持麻醉可對機(jī)體的交感和副交感神經(jīng)進(jìn)行抑制，令外周血管得以擴(kuò)張，血流動力學(xué)便能得到維持，不會出現(xiàn)大幅度波動。同時，丙泊酚的濃度有所降低，對進(jìn)入體內(nèi)的脂類進(jìn)行控制，有效預(yù)防脂類代謝異常的發(fā)生，防止紅細(xì)胞變形及其表面的電荷異常，不會對血液流變學(xué)產(chǎn)生影響，血液黏度便可有效維持，有利于血壓的穩(wěn)定[11]。S100-β 蛋白、NSE 為臨床診斷腦缺血損傷程度的重要指標(biāo)，當(dāng)腦組織受損時，膠質(zhì)細(xì)胞會產(chǎn)生并釋放S100-β 蛋白，神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌釋放NSE，因此，兩項(xiàng)指標(biāo)水平越高提示顱腦損傷程度越重[12]。本研究觀察組 T1～T3 時的 S100-β 蛋白、NSE 水平均低于對照組（P＜0.05），說明七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚持續(xù)泵注可減輕患者的腦組織損傷程度。這是因?yàn)槠叻檫M(jìn)入人體后可對腦部微血管流量產(chǎn)生自動調(diào)節(jié)，舒張微血管平滑肌，有效預(yù)防了手術(shù)過程中患者可能出現(xiàn)的腦部血管痙攣和腦組織水腫現(xiàn)象，同時，七氟烷可發(fā)揮腦保護(hù)作用，減輕缺血性腦組織損傷，防止神經(jīng)元凋亡[13]。開顱手術(shù)會引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，免疫活性細(xì)胞得以激活，大量免疫介質(zhì)釋放，使患者的病情加重。IL-6 為炎癥癥狀發(fā)生初始時的主要致炎因子，TNF-α 是促炎癥細(xì)胞因子，由組織受損應(yīng)激所致[14]。本研究觀察組T1～T3 時的IL-6、TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05），說明七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚持續(xù)泵注可抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)。這是因?yàn)槠叻榈难獨(dú)夥峙湎禂?shù)較低，麻醉深度的調(diào)節(jié)與控制較為簡單，不僅能使患者保持穩(wěn)定的血壓，還可降低腦組織代謝水平，減少腦梗死容積，避免神經(jīng)細(xì)胞凋亡，神經(jīng)系統(tǒng)功能得以提高，便可對致炎因子的釋放進(jìn)行抑制，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，高濃度丙泊酚可能會影響患者的神經(jīng)功能，激活補(bǔ)體，對巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞的活化產(chǎn)生刺激作用，導(dǎo)致大量炎癥細(xì)胞產(chǎn)生。而低濃度丙泊酚不僅能降低患者的顱內(nèi)壓，還可提高腦氧分壓，減輕對神經(jīng)功能的損傷，令炎癥物質(zhì)的產(chǎn)生減少。

綜上所述，七氟烷吸入可維持顱內(nèi)出血患者的血壓穩(wěn)定性，減輕腦組織損傷，并減少致炎因子釋放。