閔振煒 郭艷

（江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院 南昌 330003）

凍結肩（Frozen Shoulder, FS）又稱為粘連性肩關節(jié)囊炎，是一種發(fā)病原因不確切的疾病，臨床特點是肩部疼痛及肩關節(jié)各方向運動功能受限，其中以上舉和外旋活動受限為主[1]。本病好發(fā)年齡在50 歲左右人群，女性多發(fā)男性，近年本病在我國有逐年上升趨勢[2]。隨著關節(jié)鏡及微生物學技術發(fā)展，關于肱二頭肌長頭腱、肩袖間隙、喙肱韌帶（Coracohumeral Ligament,CHL）等結構的研究被認為是與粘連性肩關節(jié)囊炎發(fā)病有關的重要解剖結構[3]。在臨床診斷及應用上，CHL 主要用于FS 的診斷，有研究表明CHL 增厚預示著FS 的發(fā)生，用肌骨超聲，可以測量CHL 厚度，從而診斷FS[4]。而基于CHL 解剖學特點及診斷的應用，已經以CHL 作為FS 治療的重要靶點，治療方式主要有CHL 拉伸、松解、注射等[5]。近年來臨床上根據(jù)CHL 病理基礎，運用小針刀療法松解粘連組織，消除炎癥，緩解疼痛，進而恢復CHL 生理功能，改善肩關節(jié)病變部位理化平衡，取得了良好的治療效果[6]。隨著超聲技術在肌肉骨骼系統(tǒng)中的普及，在肩關節(jié)疾病中發(fā)揮越來越重要的作用[7]。本研究觀察超聲引導下針刀松解CHL 聯(lián)合紫金丹外敷，配合肩關節(jié)運動訓練康復治療FS 的臨床療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院康復科在2021 年1 月至2022 年4 月收治住院的原發(fā)性FS 病人 52 例，其中男 21 例，女 31 例；年齡 40～65歲，平均56.6 歲；病程1～24 個月。隨機分為治療組與對照組，各26 例。兩組患者在性別、年齡、病程、治療前在超聲波影像下測定患肩CHL 厚度值（mm）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

組別 n 男（例）（例） 年齡（歲） 病程（d） CHL（mm）女治療組對照組26 26 12 9 14 17 55.21±4.86 47.85±6.42 541.30±42.51 486.26±62.56 2.62±0.92 2.56±0.98

1.2 納入標準 （1）凍結肩即粘連性肩關節(jié)囊炎診斷明確，臨床表現(xiàn)、影像學檢查均符合美國骨科醫(yī)師學會2008 版粘連性肩關節(jié)囊炎診療指南；（2）年齡40～65 歲；（3）以肩關節(jié)疼痛伴功能障礙為主，肩痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評分＞5 分，肩關節(jié)功能評分（Constant Mudey Score,CMS）＜50 分；（4）病程＞1 個月。

1.3 排除標準 （1）急性肩袖損傷、滑膜炎并關節(jié)腔大量積液；（2）經影像學檢查明確有骨質病變；（3）患有嚴重心、腦、肝、腎等內科疾患及局部皮膚潰破者。（4）治療依從性差，不愿接受試驗者。

1.4 治療方法

1.4.1 CHL 測量方法 本研究采用醫(yī)院超聲影像科飛利浦超聲診斷儀（型號：IUZZ。頻率：3～9 MHz的線陣探頭），由進行肌骨超聲波檢測5 年以上的超聲影像科醫(yī)師執(zhí)行。行CHL 超聲測定：患者取坐位，肩膀處于中立位，前臂外展，探頭橫放于結節(jié)間溝處找到肩胛下肌腱，然后探頭向上滑動至喙突處，使喙突影像在探頭的一側顯示出來，然后調整探頭獲得CHL 的長軸圖像，此時探頭呈斜橫位，在此切面上，內外旋轉被動活動肩關節(jié)有助于識別CHL，內旋時CHL 被動收縮折疊，外旋時被動拉緊，然后旋轉探頭90°，呈矢狀位，獲得CHL 的橫斷面圖像，在上述兩個切面上測量CHL 厚度，取最大值，但排除測量喙突起始處及跨越結節(jié)間溝后遠端附著處的兩端范圍，以此方法測量患者CHL 的厚度值。

1.4.2 對照組 采用傳統(tǒng)小針刀方法松解CHL 為主結合肩關節(jié)功能訓練治療?；颊咂脚P于治療床上，充分顯露患側肩部，觸診肩前側喙突下緣外側及肱骨頭大小結節(jié)處，尋找壓痛點，先用記號筆標記，再常規(guī)采用碘伏、酒精消毒，鋪無菌巾，戴無菌手套，針刀選用喜灸牌規(guī)格為0.6 mm×50.0 mm 的一次性使用小針刀，方法使用快速進針法（不做局麻），于先前做標記定點處進針，操作者先以押手拇指抵住喙突尖部外側以固定位置，持手使針刀準確到達喙突，抵達骨面，如果有CHL 變性硬化，持手針下有明顯阻力堅韌感，接著沿CHL 縱向切割，并且沿喙突前下外側緣呈弧形松解4～5 下，當針下有松動感，阻力感消失為度最佳，出針后，壓迫止血，此為對起點減張減壓。接著，標記點在肱骨大、小結節(jié)壓痛點最明顯的壓痛處，押手拇指按壓，持手進針到CHL 上，當手下有堅韌的阻力感，適當?shù)卣{整刀口線方向，當?shù)犊诰€方向與韌帶纖維方向平行，順韌帶方向切割松解4～5 下，至手下有松動感為最佳，起到對止點減張減壓、松解痙攣目的。

1.4.3 治療組 采用超聲引導下針刀松解CHL 聯(lián)合紫金丹外敷為主結合肩關節(jié)功能訓練治療。行CHL 超聲波檢查，患者取平臥位，患肩處于中立位，一助手固定患者前臂于外展位，橫放探頭于結節(jié)間溝處，找到肩胛下肌腱后，向上滑動探頭至喙突處，顯影喙突于探頭一側，然后慢慢調整探頭，獲得CHL 的縱軸顯影，此時在CHL 的縱軸上平移探頭，一頭的起點在喙突外側端，止點在跨越結節(jié)間溝的遠端，在超聲引導下找到CHL 走行，然后在起點及止點之間尋找壓痛點，一般查找2～3 個壓痛點標記，常規(guī)碘伏、酒精消毒，鋪無菌巾，戴無菌手套，針刀選用喜灸牌規(guī)格為0.6 mm×50.0 mm 的一次性使用小針刀，采用快速進針法（不做局麻），在標記點外1～2 cm 處采用超聲平面內進針，達到標記點下方，此時在超聲影像下，調整刀尖位置到達CHL 上方。當手下有堅韌的阻力感，即韌帶病變攣縮部位，沿該韌帶縱行切割4～5 下至手下有松動感后起針。其余標記點針刀操作與前法相同。針刀治療1 次后，給予我院常用傷科外用藥紫金丹局部外敷，紫金丹藥物組成包括：乳香30 g，沒藥30 g，血竭15 g，自然銅60 g，延胡索 30 g，松節(jié) 30 g，蘇木 30 g，草烏 30 g，螻蛄30 g，龍骨15 g，牡蠣20 g 等。具體操作方法：將上藥研細末，加凡士林或蜂蜜適量攪拌均勻，調成乳膏狀，均勻涂布在20 cm×20 cm 的方形棉紗布上，涂抹厚度在2～3 mm 左右，然后外敷在患肩部，用繃帶固定，每次外敷8 h，1 次/d，連續(xù)2 周。兩組患者在治療后，都進行傳統(tǒng)的肩關節(jié)功能運動訓練，如指導摸高爬墻，彎腰垂臂劃圈，后伸搓巾摸背等訓練，以加強肩關節(jié)活動，松解關節(jié)粘連，改善關節(jié)功能。兩組病人針刀均僅治療1 次，在治療后第1 周、2周、4 周門診復查。兩組患者在治療周期內暫?？诜嚓P活血止痛藥物及使用其他物理治療。

1.5 觀察指標 （1）對比兩組不同時間點肩關節(jié)疼痛評分，采用視覺模擬評分法（VAS）10 cm 視覺評價分量表評估[8]。（2）對比兩組治療前后不同時間點肩關節(jié)功能活動，采用肩關節(jié)Melle 評估肩關節(jié)活動[9]。 肩 中 立 位 外 展 ：0 分 （＞120°），1 分（120～90°），2 分（90～30°），3 分（＜30°）。肩中立位旋外：1 分（＞20°），2 分（0～20°），3 分（＜0°）。手到頸部：無難度為0 分，有一定難度為1 分，困難為2 分，不能為3 分。手后伸摸背沿脊柱水平：0 分（超過 T2水平），1 分（T2～T12水平），2 分（T2～S1水平），不能為 3 分。手摸對肩：0 分（完全內收），1 分（0～40°肩內收），2 分（部分喇叭征），3 分（完全喇叭征）。Melle 總分為 15 分。（3）對比兩組治療 2 周后患肩功能療效： 利用歐洲肩關節(jié)協(xié)會Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分量表（CMS）對肩關節(jié)進行評定[10]，主觀部分評分包括，疼痛組分為15 分，日常的生活能力（ADL）組分為 20 分；客觀部分評分包括，肩關節(jié)活動（ROM）組分為40 分，肌力組分為25 分，總分為100 分，最后依據(jù)分數(shù)結果進行評價。治愈：CMS≥90 分；顯效：CMS 在 70～89 分之間；有效：CMS 在 46～69 分之間；無效：CMS 評分在≤45 分?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS 評分比較 治療前兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后第1 周、第2 周及第4 周兩組VAS 評分均低于治療前，且治療組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（分，）

表2 兩組VAS 評分比較（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

治療后第4 周治療組對照組組別 n 治療前 治療后第1周治療后第2 周26 26 t P 8.4±2.1 8.7±2.0 0.595 0.562 3.2±0.39*4.3±0.41*9.912＜0.05 2.2±0.80*3.2±1.20*3.536＜0.05 0.92±0.71*1.32±0.55*2.271＜0.05

2.2 兩組Melle 評分比較 治療前兩組Melle 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后第1 周、第2 周及第4 周兩組Melle 評分均低于治療前，且治療組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組Melle 評分比較（分，）

表3 兩組Melle 評分比較（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

治療后第4 周治療組對照組組別 n 治療前 治療后第1 周治療后第2 周26 26 t P 11.34±1.31 11.45±1.52 1.234 0.217 4 8.54±0.52*9.36±0.27*7.136 0.000 5.86±0.42*6.95±0.58*7.761 0.000 2.65±1.12*4.47±0.93*6.375 0.000

2.3 兩組CMS 評分比較 治療前兩組CMS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療2 周后兩組CMS 評分均高于治療前，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組CMS 評分比較（分，）

表4 兩組CMS 評分比較（分，）

總分治療前 治療后治療組對照組組別 n 疼痛治療前 治療后日常活動（ADL）治療前 治療后力量治療前 治療后肩關節(jié)活動度（ROM）治療前 治療后26 26 t P 6.43±1.37 6.38±1.45 0.102 0.919 12.73±2.23 8.18±1.85 9.290 0.001 8.81±1.59 8.78±1.63 0.078 0.938 17.65±3.27 14.22±3.11 4.496 0.001 7.47±1.53 7.69±1.21 0.691 0.492 22.11±3.31 19.47±3.55 3.725 0.001 11.19±2.91 12.23±2.86 1.494 0.140 30.8±8.5 18.8±3.0 9.87 0.000 33.90±4.27 35.08±3.83 1.316 0.197 83.29±9.86 60.67±10.65 5.745 0.000

2.4 兩組患肩功能療效比較 治療2 周后治療組總顯效率為88.46%，高于對照組的65.38%，治療經秩和檢驗，P=0.037，差異有統(tǒng)計學意義。見表5。

表5 兩組患肩功能療效比較[例（%）]

3 討論

近年來關于FS 的最新研究表明，F(xiàn)S 早期病理變化在關節(jié)囊，晚期波及到關節(jié)囊以外的軟組織和韌帶，提出喙肱沖擊癥是FS 發(fā)病原因的最新理論。針對喙肱沖擊癥陽性患者臨床上有手術切除CHL，對喙突區(qū)進行減壓，術后盡早主動、被動功能鍛煉，關節(jié)功能取得滿意效果[11]。而應用小針刀經皮松解CHL，同樣起到開放性手術的治療結果，特點是直接對病變部位進行松解、剝離、疏通，直達病所，快速減輕癥狀，改善功能，療效快。但由于CHL 解剖變異大，CHL 起源于喙突的基底部，起點相對固定，但是在止點上變異較多，常見止點有肩袖間隙、岡上肌肌腱及肩胛下肌肌腱[12]。少數(shù)研究報道，部分人群中CHL 可以匯入胸小肌肌腱[13]。正是由于CHL 的解剖特點，操作者對疾病的主觀認識和施術部位解剖位置的掌握程度差異影響了傳統(tǒng)盲視下針刀對其安全性和有效程度的保障，因此不僅療效差異較大，其安全性也值得商榷。

隨著超聲波技術的發(fā)展，超聲波介導和針刀療法相結合，既可以避免開闊血管神經和臟器組織，又可以根據(jù)病變組織的檢測，實現(xiàn)靶點穿刺定位[14]。本研究在超聲引導下進行針刀松解CHL，較好地解決了這一問題。超聲引導不僅在術中使針刀操作可視化，實時為針刀導航，監(jiān)控運刀過程，還可清楚地顯示病變部位，使針刀直達病所，做到較為精準小靶點治療[15]。由于有超聲護航，針刀治療更加充分，少有副損傷發(fā)生及病灶遺漏。因此與傳統(tǒng)針刀治療相比，其安全性、有效性都得到大大提高，且超聲技術成本低，操作時對醫(yī)患無傷害。

FS 在中醫(yī)中屬于“痹癥”范疇，又有“肩痹、肩凝癥、漏肩風”之稱。主要病機多因肝腎素虧，氣虛血少，進而導致筋失血養(yǎng)，筋骨不利，肌肉廢萎。加之受外感風寒濕邪或因外傷而導致氣滯血淤，肩部經脈閉阻，失去氣血榮養(yǎng)，故加重肩部疼痛，最終不能活動，久甚出現(xiàn)肌肉萎縮。紫金丹出自《傷科補要》卷三，具有活血散瘀、理氣止痛的效果，適合治療FS[16]。方中沒藥、乳香活血行氣止痛，蘇木、自然桐通絡散淤止痛，松節(jié)、草烏祛風散寒除濕，三七粉補血活血、化瘀止痛，龍骨、牡蠣安神定志、平擬肝陽、收斂固澀。全方共奏活血行氣、消腫止痛、祛風散寒的效果，該藥研末外敷，與患者局部皮膚直接接觸，提高行氣活血的作用，進一步改善局部的微循環(huán)，促進炎癥物質吸收，緩解肩關節(jié)疼痛，恢復肩關節(jié)活動度，從而使肩關節(jié)功能恢復正常。

綜上所述，采用超聲引導下針刀松解CHL 聯(lián)合紫金丹外敷治療FS，療法安全、精準，療效可靠，能加快改善FS 關節(jié)功能，縮短患者病程，大大提高臨床治愈效果。