曾祥勇 李輝兵 陳快 劉智文 樊緯 徐美漢 陶強

（江西省兒童醫(yī)院 南昌 330046）

先天性肛門閉鎖是一種常見的消化道畸形，臨床治療先天性肛門閉鎖的傳統(tǒng)手術(shù)方式很多，但是并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大，近年來，腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，機器人輔助下手術(shù)快速進步，新的手術(shù)方式可明顯減輕創(chuàng)傷，且在加速患者術(shù)后恢復(fù)及降低并發(fā)癥風險方面的優(yōu)勢明顯?？焖倏祻?fù)外科（Fast Track Surgery,FTS）理念是指在圍手術(shù)期通過綜合應(yīng)用多學(xué)科方法，合理、有效地對治療相關(guān)措施進行優(yōu)化改良，臨床療效也獲得了臨床專家和患兒家長的廣泛認可。目前在小兒外科領(lǐng)域處于推廣應(yīng)用期，可減少手術(shù)應(yīng)激及創(chuàng)傷、患者住院時間[1]，降低住院時間和住院費用，促進高位先天性肛門疾病的快速康復(fù)。目前，F(xiàn)TS 已經(jīng)在臨床實踐中取得了一定的效果[2～3]。本研究探析FTS 聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)在先天性肛門閉鎖手術(shù)中的價值及安全性。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省兒童醫(yī)院新生兒外科2019 年1 月至2021 年7 月期間收治的高位會陰先天性肛門閉鎖患兒40 例作為研究對象（擇期行腹腔鏡下會陰先天性肛門閉鎖根治術(shù)），按照治療方案不同分為對照組（n＝20）與觀察組（n＝20）。對照組（單純行腹腔鏡手術(shù)）：男 11 例，女 9 例；年齡 2.5～5.5 個月；平均體質(zhì)量（5.00±2.10）kg。觀察組（FTS 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)）：男 12 例，女 8 例；年齡 3～6 個月；平均體質(zhì)量（5.00±1.05）kg。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準 （ 批號：JXSETYY-YXKY-20220186）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：高位先天性肛門閉鎖患兒入院后，結(jié)腸造影證實直腸尿道瘺；患兒新生兒期均在我院經(jīng)B 超及MRI 檢查確診高位肛門閉鎖，新生兒期已行結(jié)腸造瘺術(shù)后回家撫養(yǎng)；患兒家長均知情并自愿加入本研究，知曉本研究相關(guān)內(nèi)容及意義，均簽署知情同意書。（2）排除標準：不能配合術(shù)后擴肛治療；合并先天性心臟病、自主四肢畸形、食管氣管瘺或Currarino[4]。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 （1）術(shù)前處理：入院前完善結(jié)腸造影和骶尾部MRI 檢查，入院后，對患兒家屬行常規(guī)健康宣教。告知注意事項，術(shù)前1 周行結(jié)腸造瘺曠置腸管行生理鹽水清潔灌腸，術(shù)日凌晨對患兒進行灌腸，采用甲硝唑100 ml 保留灌腸。術(shù)前3 d 叮囑給予少渣及半流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食6 h，禁水4 h，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。（2）手術(shù)及麻醉處理：麻醉師術(shù)前簽署麻醉同意書，行氣管插管-靜脈麻醉-吸入麻醉；手術(shù)室溫度控制在26 ℃，術(shù)中未使用保溫措施，手術(shù)時液體成分、輸液量及速率無調(diào)節(jié)控制，三孔下腹腔鏡手術(shù)，常規(guī)放置腹腔引流管。（3）術(shù)后處理：留置胃腸減壓管2～3 d，待胃腸減壓內(nèi)容物量少，腸道功能恢復(fù)后去除胃腸減壓管，尿管留置5～7 d。靜脈補液5～6 d，患兒臥床休息，適當約束患兒，術(shù)后不采用鎮(zhèn)靜止痛泵。

1.3.2 觀察組 （1）術(shù)前處置：入院前完善結(jié)腸造影和骶尾部MRI 檢查等相關(guān)檢查?；純杭覍俳】敌蹋喝朐汉蠹磳純杭覍傩薪】敌?，必要時給予心理輔導(dǎo)，緩解家長術(shù)前的焦慮情緒，告知患兒病情、術(shù)前需要注意事項、相互配合過程，對潛在的并發(fā)癥風險事件做好提前告知，并簡要介紹本次為預(yù)防并發(fā)風險所開展的加速康復(fù)外科理念相關(guān)干預(yù)操作，簽署各種知情同意書。針對高位先天性肛門閉鎖患兒，造瘺口術(shù)前1 d 清潔灌腸，手術(shù)日清晨清潔灌腸。能提供母奶喂養(yǎng)者采用母奶喂養(yǎng)，對人工喂養(yǎng)的患兒，建議以低滲透水解配方奶補充所需營養(yǎng)成分，術(shù)前禁食4 h，術(shù)前2 h 經(jīng)口給予5%葡萄糖（GS）20～40 ml。術(shù)前排空尿液，術(shù)前不留置胃管、尿管。（2）手術(shù)及麻醉處理：手術(shù)中室溫保持在26℃左右，手術(shù)床下墊恒溫電熱毯加熱，手術(shù)接送過程在天氣寒冷時注意保溫。手術(shù)麻醉時采取氣管插管-靜脈麻醉-氣管吸入復(fù)合麻醉+骶管麻醉，麻醉后留置尿管。采取三孔腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合會陰肛門成形術(shù)，不常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)中限制液體輸入，盡早拔除尿管。（3）術(shù)后處理：術(shù)后不留置胃腸減壓管及不留置尿管，靜脈補液3～5 d，嚴格控制液體輸入量和速度。術(shù)后6 h 可以喂養(yǎng)5%GS 5ml/次，第2 天開始給予口服配方奶粉，從少量開始慢慢加量，直至給予全部腸內(nèi)營養(yǎng)，促進腸道運動和軀體活動。鼓勵患兒家屬早期抱患兒，避免患兒哭鬧導(dǎo)致傷口裂開及出血。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵，避免疼痛及煩躁不安，采用音樂療法等轉(zhuǎn)移注意力的方式緩解疼痛。

1.4 出院標準 完全母奶喂養(yǎng)或完全經(jīng)口奶粉喂養(yǎng)，停止液體輸入，各種引流管拔除；切口愈合，排便排尿通暢，生命體征平穩(wěn)；出院后行健康宣教，告知術(shù)后2 周行擴肛和排便訓(xùn)練等各種注意事項；家屬表示同意出院進行康復(fù)，建立醫(yī)患微信群，有異常情況，醫(yī)患及時溝通反饋。

1.5 觀察指標 （1）比較兩組患兒手術(shù)時間和手術(shù)出血量及腸道恢復(fù)時間、術(shù)后輸液天數(shù)。（2）比較兩組患兒總住院時間、住院費用。（3）比較兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、肛門狹窄、上呼吸道感染、切口出血及控便能力差等）發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率＝并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）比較兩組護理滿意度。采用護理滿意度調(diào)查問卷進行判定。該量表Cron-bach's α 為0.905，患兒家屬自行選擇滿意、一般滿意、不滿意。滿意度=（滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 實驗數(shù)據(jù)使用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間和手術(shù)出血量及腸道恢復(fù)時間比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組和對照組的術(shù)后腸道恢復(fù)功能時間分別為（20.00±6.00）d 和（30.60±5.20）d，觀察組恢復(fù)時間明顯少于于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間和手術(shù)出血量及腸道恢復(fù)時間比較（）

表1 兩組手術(shù)時間和手術(shù)出血量及腸道恢復(fù)時間比較（）

術(shù)后腸功能恢復(fù)時間（h）對照組觀察組組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）20 20 tP 118.00±23.00 121.00±26.00 0.39 0.70 27.00±9.00 28.00±10.00 0.33 0.74 30.60±5.20 20.00±6.00 5.97 0.00

2.2 兩組患兒總住院時間和住院費用比較 觀察組和對照組總住院時間分別為（6.13±2.00）d 和（12.00±3.00）d，觀察組總住院時間明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組和對照組住院費用分別為（16 134±1 540）元和（17 653±2 170）元，觀察組費用明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組總住院時間和住院費用比較（）

組別 n 總住院時間（d） 住院費用（元）對照組觀察組20 20 t P 12.00±3.00 6.13±2.00 7.28 0.00 17 653±2 170 16 134±1 540 2.55 0.02

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組和對照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.00%和25.00%，兩組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組護理滿意度比較 觀察組和對照組護理滿意度分別為95.00%和55.00%，觀察組滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理滿意度比較[例（%）]

3 討論

FTS 理念在成人外科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，小兒外科正在推廣階段，是一個多學(xué)科協(xié)作、根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、圍手術(shù)期采用優(yōu)化方案的干預(yù)措施。FTS 方案主要包括術(shù)前對患兒全身狀況的評估，積極和患兒家屬保持良好溝通，制定最佳治療方案；術(shù)中采用最優(yōu)麻醉方法，加強圍術(shù)期液體輸入及綜合保溫處理，手術(shù)采用微創(chuàng)技術(shù)進行；術(shù)后不常規(guī)使用各種導(dǎo)管和引流管，使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，醒后6 h 可飲水，早期進食。術(shù)后早期患兒家長接觸懷抱[5]，以提高治療預(yù)后，促進患兒早日康復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、減輕家屬心理負擔、降低住院總支出[6]。有研究結(jié)果表明FTS 在加速患兒術(shù)后恢復(fù)、降低并發(fā)癥風險及縮短住院時間、節(jié)省住院花費方面均具有顯著的優(yōu)勢[7～9]。

目前以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科被廣泛應(yīng)用于胃腸道的小兒外科和成人外科的FTS 理念中，成人外科體現(xiàn)在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的FTS 程序中，在FTS 理念的應(yīng)用下腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)明顯優(yōu)于單一腹腔鏡技術(shù)[10]。目前腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于高位先天性肛門閉鎖合并直腸尿道瘺患兒取得了良好的效果。

高位先天性肛門閉鎖患兒術(shù)后出現(xiàn)肛門狹窄、控便功能差、污糞、便秘等不良并發(fā)癥，給患兒家庭帶來嚴重的心理和經(jīng)濟負擔，故在應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)開展手術(shù)治療期間，配合開展相應(yīng)的圍術(shù)期干預(yù)策略對進一步降低并發(fā)癥風險具有積極意義[11～12]。患兒圍手術(shù)期采取多種干預(yù)措施，主要是圍手術(shù)期與患兒家屬建立良好的溝通，全面細致的健康宣教非常有必要，取得家屬理解和配合，以緩解家屬的焦慮情緒。傳統(tǒng)6 h 禁食的目的保證麻醉前胃空虛狀態(tài)，避免返流誤吸的危險。目前研究發(fā)現(xiàn)，擇期手術(shù)并非完全必要，術(shù)前適當?shù)奶撬蜕倭刻妓衔锊⒉辉黾臃盗骱驼`吸，反而可減輕患兒因禁食帶來的各種身體和心理的不適[13]，同時喂養(yǎng)能量支持可避免應(yīng)用胃管和尿管。圍手術(shù)期注意保溫，避免低溫和高熱，術(shù)后48 h 應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，盡早拔除尿管，予以營養(yǎng)支持治療，可促進早期康復(fù)。有研究表明，術(shù)后1～2 d胃腸功能可恢復(fù)正常，腸道消化吸收功能一般術(shù)后2 h 可恢復(fù)，加之微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)對腹腔和腸道損傷和干擾比傳統(tǒng)開放手術(shù)小，術(shù)后可不常規(guī)放置胃腸減壓管，實施快速康復(fù)外科方案術(shù)后不放置胃管是安全、有效、可行的。術(shù)后6～24 h 可飲水，術(shù)后第1天可給予少量母奶或深度水解配方奶粉喂養(yǎng)[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間和手術(shù)出血量比較無明顯差異，原因是行單純腹腔鏡手術(shù)的對照組與FTS 組均貫徹微創(chuàng)外科理念，手術(shù)過程相似。由于FTS 組圍術(shù)期注意保溫，麻醉不良反應(yīng)少，控制液體攝入可防止器官水腫、減少各種術(shù)中術(shù)后不良應(yīng)激反應(yīng)，因此，F(xiàn)TS 組術(shù)后恢復(fù)時間短于對照組。鼓勵患兒家長同室陪護，有效減輕了患兒家屬的心理焦慮等不良情緒，增進了母嬰感情，有助于患兒的康復(fù)。觀察組住院時間和住院費用少于對照組，進一步說明腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合FTS 理念治療高位先天性肛門閉鎖是安全和有效的。觀察組住院時間顯著少于對照組，這是因為高位先天性肛門閉鎖手術(shù)運用FTS 理念可促進腸道功能恢復(fù)，使觀察組排便排氣恢復(fù)時間早于對照組。提示術(shù)中嚴格控制輸液速度，能夠減輕心臟循環(huán)負擔，同時采取復(fù)合麻醉能夠很好地維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，且復(fù)合麻醉方案下術(shù)后蘇醒質(zhì)量更佳，麻醉相關(guān)生理應(yīng)激及不良反應(yīng)風險大大降低，促進了術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)。FTS 理念的加強和術(shù)后早期營養(yǎng)的補充，對加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)具有積極意義，亦是降低術(shù)后并發(fā)癥風險的重要舉措。本次靜吸聯(lián)合局部骶管麻醉下，手術(shù)時腹肌及肛門區(qū)域最小量麻醉情況下更松弛，全麻靜脈用藥使用量少，術(shù)中不良反應(yīng)少、蘇醒快捷，無明顯不良麻醉反應(yīng)。術(shù)后6 h 喂養(yǎng)糖水促進腸道恢復(fù)，可避免患兒哭鬧和煩躁不安等情緒的出現(xiàn)。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用，進一步減輕了患兒由于疼痛不適導(dǎo)致的各種不良反應(yīng)。同時，術(shù)后繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵，及時拔除各種導(dǎo)管和引流管，有效緩解了患兒的身體不適和焦慮心態(tài)，促進其生理功能恢復(fù)，顯著降低了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，進而提高了護理滿意度，表明FTS 理念在高位先天性肛門閉鎖肛門治療中是安全有效可行的。

綜上所述，高位先天性肛門閉鎖患兒圍手術(shù)期運用FTS 理念聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)，相比于腹腔鏡下輔助治療高位先天性肛門閉鎖具有一定的優(yōu)越性?？擅黠@縮短住院時間，促進腸道功能恢復(fù)，有效提高護理滿意度，減輕家庭負擔，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，具有良好的臨床應(yīng)用價值。