賴燕云，戴少彬，黃瑞瑜，曾麗萍（通信作者）

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院 （福建泉州 410002）

跟骨是最大的附著骨和最重要的承重骨，在后足和踝關(guān)節(jié)的負(fù)重和行走功能中起重要作用。跟骨骨折是一種常見的復(fù)雜骨折類型，主要是由于從高處墜落造成跟骨高能量損傷[1]。粉碎性跟骨骨折可對下肢造成嚴(yán)重傷害，易引發(fā)畸形愈合、關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，引起功能障礙，甚至導(dǎo)致勞動(dòng)能力損失，對患者的健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2-3]。跟骨骨折的臨床治療方法主要有跟骨成形術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)外固定等，其中切開復(fù)位內(nèi)固定是應(yīng)用最為廣泛的方法，但仍需克服如切口裂開、切口壞死、切口感染、骨折后足跟橫徑恢復(fù)困難等問題[4]。鑒于此，本研究應(yīng)用便調(diào)式足踝固定裝置，分析其在粉碎性跟骨骨折術(shù)后患者中的短期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月醫(yī)院收治的104例粉碎性跟骨骨折術(shù)后患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各52例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（文件編號427），所有患者均對本研究知情并自愿簽署同意書。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；經(jīng)跟骨正位、側(cè)位、軸位X 線和CT 掃描診斷為粉碎性跟骨骨折；年齡30～50歲；基本情況可，且無嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎性骨病、變形性骨炎及遺傳性骨病等代謝性骨?。缓喜⒀合到y(tǒng)疾?。蝗砑?、慢性感染；自身免疫性疾病。

1.2 方法

兩組基本治療方法（骨折內(nèi)固定術(shù)）一致，由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)手術(shù)及術(shù)后護(hù)理，且普遍適用兩種足踝固定方式。

1.2.1 對照組

對照組采用常規(guī)足踝固定裝置固定：術(shù)后7 d內(nèi)，使用樹脂固定；術(shù)后7 d 后，改用夾板進(jìn)行外固定。

1.2.2 觀察組

觀察組采用便調(diào)式足踝固定裝置固定。（1）設(shè)計(jì)要點(diǎn)：腳部固定板（設(shè)有足跟軟墊體）與腿部固定板（內(nèi)襯軟墊體，設(shè)有若干個(gè)安裝位）通過轉(zhuǎn)動(dòng)連接件（固定卡槽、卡槽桿體、轉(zhuǎn)動(dòng)連接軸）連接，緊固帶體（可拆卸、設(shè)置有用于粘貼固定的魔術(shù)貼層）裝設(shè)在腳部固定板和腿部固定板上，分別用于對腳部、腿部的緊束固定，輔助連接桿的一端與安裝在腿部固定板上的緊固帶體連接，另一端與腳部固定板連接，見圖1～2。（2）使用方法：根據(jù)患者跟骨骨折手術(shù)切口位置來明確緊固帶體安裝位置，將患者足部放置在腳部固定板上，腿部靠在腿部固定板上，調(diào)整好轉(zhuǎn)動(dòng)連接軸的角度，根據(jù)患者個(gè)體差異或舒適度來調(diào)整和安裝輔助連接桿，最終將卡槽桿體穿入固定卡槽中進(jìn)行固定。

圖1 便調(diào)式足踝固定裝置設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 評價(jià)指標(biāo)

比較兩組恢復(fù)情況、骨折恢復(fù)參數(shù)、骨代謝指標(biāo)和炎癥指標(biāo)、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率。（1）恢復(fù)情況：記錄兩組住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及美國足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分。（2）骨折恢復(fù)參數(shù)：記錄兩組干預(yù)前、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）、跟骨密度。（3）骨代謝指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法參照試劑盒說明測定兩組骨堿性磷酸酶（bonealkaline phosphatase，BALP）、Ⅰ型前膠原氨基末端前肽（N-terminal propeptide of type Ⅰ precollagen，PINP）、Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽（type Ⅰ collagecross-linkedtelopeptide，CTX）[5]。（4）炎癥指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法參照試劑盒說明測定兩組白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1，IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-22（interleukin-22，IL-22）[6]。（5）臨床療效：分為優(yōu)（干預(yù)后痊愈，足部能自由活動(dòng)）、良（干預(yù)后基本愈合，足部總體能自由活動(dòng)）、中（干預(yù)后未愈合，足部僅能輕微活動(dòng)）、差（干預(yù)后未愈合甚至變差，足部因疼痛感加強(qiáng)而不能活動(dòng)）；優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（6）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組切口感染或壞死、肌腱腱鞘炎、骨折移位、畸形愈合及軟組織損傷發(fā)生情況。

圖2 便調(diào)式足踝固定裝置使用結(jié)構(gòu)示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)情況的比較

觀察組住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對照組，術(shù)后7 d AOFAS 踝-后足評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組恢復(fù)情況的比較（±s）

表2 兩組恢復(fù)情況的比較（±s）

注：AOFAS 為美國足踝外科協(xié)會(huì)

術(shù)后7 d AOFAS 踝-后足評分對照組 52 8.14±1.76 10.39±1.67 18.63±2.37 78.96±5.41觀察組 52 6.39±1.14 8.33±1.20 15.02±1.86 85.30±6.29 t 6.017 7.223 8.640 5.510 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d）下床活動(dòng)時(shí)間（周）骨折愈合時(shí)間（周）

2.2 兩組骨折恢復(fù)參數(shù)比較

干預(yù)前，兩組Bohler 角、Gissane 角、跟骨密度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組Bohler 角、Gissane 角均及跟骨密度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組骨折恢復(fù)參數(shù)比較（±s）

表3 兩組骨折恢復(fù)參數(shù)比較（±s）

注：Bohler 角為跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，Gissane 角為跟骨交叉角

組別 例數(shù) Bohler 角（°）干預(yù)前 干預(yù)后對照組 52 11.52±2.03 23.67±3.52觀察組 52 11.44±1.96 27.85±3.95 t 0.204 5.697 P 0.838 ＜0.010組別 例數(shù) Gissane 角（°）干預(yù)前 干預(yù)后對照組 52 86.71±4.39 127.46±6.33觀察組 52 87.09±4.57 135.02±6.81 t 0.432 5.863 P 0.666 ＜0.010組別 例數(shù) 跟骨密度（g/cm3）干預(yù)前 干預(yù)后對照組 52 1.06±0.29 1.13±0.04觀察組 52 1.08±0.30 1.26±0.09 t 0.346 9.518 P 0.730 ＜0.010

2.3 兩組骨代謝指標(biāo)比較

干預(yù)前、后，兩組BALP、PINP、CTX 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組骨代謝指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組骨代謝指標(biāo)比較（±s）

注：BALP 為骨堿性磷酸酶，PINP 為Ⅰ型前膠原氨基末端前肽，CTX 為Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽

組別 例數(shù) BALP（U/L）干預(yù)前 干預(yù)后對照組 52 52.36±4.17 65.94±5.81觀察組 52 52.91±4.33 65.37±5.60 t 0.659 0.509 P 0.511 0.611組別 例數(shù) PINP（μg/L）干預(yù)前 干預(yù)后對照組 52 76.02±6.92 85.47±7.63觀察組 52 76.80±6.59 84.95±7.26 t 0.588 0.356 P 0.557 0.772組別 例數(shù) CTX（μg/L）干預(yù)前 干預(yù)后對照組 52 8.24±1.61 6.32±1.13觀察組 52 8.06±1.52 6.25±1.07 t 0.586 0.324 P 0.559 0.746

2.4 兩組炎癥指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組IL-1β、IL-6及IL-22水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組IL-1β、IL-6及IL-22水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：IL-1β 為白細(xì)胞介素-1β，IL-6 為白細(xì)胞介素-6，IL-22 為白細(xì)胞介素-22

組別 例數(shù) IL-1β（ng/L）干預(yù)前 干預(yù)后對照組 52 0.56±0.10 0.26±0.07觀察組 52 0.59±0.13 0.14±0.03 t 1.319 11.362 P 0.190 ＜0.010組別 例數(shù) IL-6（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后對照組 52 39.41±3.69 21.54±2.77觀察組 52 40.20±3.80 15.09±2.13 t 1.075 13.310 P 0.284 ＜0.010組別 例數(shù) IL-22（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后對照組 52 7.41±1.26 5.03±0.85觀察組 52 7.30±1.15 3.26±0.77 t 0.471 11.128 P 0.638 ＜0.010

2.5 兩組臨床療效比較

觀察組護(hù)理優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組臨床療效比較

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

良好的復(fù)位固定是保證跟骨骨折術(shù)后患者臨床療效的基礎(chǔ)，同時(shí)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練亦依賴于優(yōu)異的外固定裝置，因此，大量學(xué)者[7-9]對足踝固定裝置進(jìn)行了創(chuàng)新設(shè)計(jì)和局部優(yōu)化，旨在保障術(shù)后骨折制動(dòng)的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，最終加速功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對照組，觀察組術(shù)后7 d AOFAS踝-后足評分、干預(yù)后Bohler角及Gissane角、護(hù)理優(yōu)良率、跟骨密度均高于對照組，干預(yù)后IL-1β、IL-6及IL-22水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說明粉碎性跟骨骨折術(shù)后患者應(yīng)用便調(diào)式足踝固定裝置能夠促進(jìn)康復(fù)。分析其原因?yàn)?，便調(diào)式足踝固定裝置具體使用過程中可根據(jù)患者病情特征，通過設(shè)置轉(zhuǎn)動(dòng)連接件更靈活地調(diào)整腳部固定板與腿部固定板之間的角度，還可對調(diào)整好的角度進(jìn)行更緊固的限位固定，促使固定高度和角度設(shè)置情況盡可能滿足患者對舒適度的要求[10-11]；同時(shí)，裝置細(xì)節(jié)方面，緊固帶體上設(shè)置有用于粘貼固定的魔術(shù)貼層，這將有益于貼附患者手術(shù)切口外部紗布，避免發(fā)生位移；腳部固定板上設(shè)置的足跟軟墊體、腿部固定板內(nèi)襯軟墊體也可起到緩沖作用[12]；綜合上述優(yōu)點(diǎn)可知，患者在便調(diào)式足踝固定裝置保護(hù)下敢于進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，從而獲得更好的規(guī)范康復(fù)效果。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示粉碎性跟骨骨折術(shù)后患者應(yīng)用便調(diào)式足踝固定裝置的并發(fā)癥發(fā)生率低。分析原因，主要與便調(diào)式足踝固定裝置在患者術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練時(shí)可以根據(jù)不同運(yùn)動(dòng)角度或強(qiáng)度對應(yīng)不同固定卡位，避免因患者用力過度或角度錯(cuò)誤而引發(fā)的并發(fā)癥。

綜上所述，粉碎性跟骨骨折術(shù)后患者應(yīng)用便調(diào)式足踝固定裝置能夠促進(jìn)康復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率低。