華小勝，戴新龍，周川

泗洪縣第一人民醫(yī)院普外科 （江蘇泗洪 223900）

目前，膽囊良性疾病的發(fā)病率較高，發(fā)病原因多與患者的飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣相關(guān)，臨床多采用超聲、CT、X 線等方式診斷，采用開放性膽囊切除術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，但由于腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)等優(yōu)勢，故將腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為糾正疾病、改善臨床癥狀的主要治療方式。手術(shù)入路是影響患者應(yīng)激反應(yīng)、疼痛程度及預(yù)后的重要因素，因此，手術(shù)入路的選擇成為臨床醫(yī)師需重點關(guān)注的內(nèi)容[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，術(shù)者常根據(jù)自身經(jīng)驗采用順行或逆行膽囊剝離，具備理想療效，但創(chuàng)傷大，違背解剖學(xué)原理，易引發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)；與順行或逆行膽囊剝離比較，側(cè)方入路剝離膽囊使用由淺及深的解剖方式更具合理性，同時由于膽囊縱軸較長，可進一步避免膽囊床受力不均誘發(fā)肝臟撕裂[2-3]。鑒于此，本研究探究不同手術(shù)入路對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年8月于我院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的68例患者作為研究對象，根據(jù)治療方式的不同分為對照組和試驗組，各34例。試驗組男16例，女18例；年齡39～65歲，平均（58.26±2.04）歲；病程0.5～8.0年，平均（3.65±0.21）年；合并癥，動脈硬化4例，肺氣腫3例，糖尿病11例，高血壓8例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級，Ⅰ級10例，Ⅱ級15例，Ⅲ級9例。對照組男20例，女14例；年齡40～67歲，平均（60.51±2.56）歲；病程0.5～9.0年，平均（3.77±0.15）年；合并癥，動脈硬化6例，肺氣腫2例，糖尿病13例，高血壓10例；ASA分級，Ⅰ級9例，Ⅱ級14例，Ⅲ級11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情并自愿簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)指征；經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽囊腺肌癥、慢性膽囊炎、膽囊息肉、膽囊結(jié)石等疾病；ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級；具備常規(guī)溝通能力；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查確診為復(fù)雜性膽囊疾??；急性膽囊疾??；存在腹部手術(shù)史；合并心、肝、腎功能疾??；伴惡性病變。

1.2 方法

兩組均呈仰臥位，實施全身麻醉后，于臍部做一切口，并于CO2氣腹的基礎(chǔ)上，在Trocar（10 mm）輔助下置入觀察鏡，以此作為觀察孔，探查腹腔內(nèi)各位置情況，與此同時，于右側(cè)肋緣下鎖骨中線處做一切口，以此作為輔助孔，并于劍突下腹白線處做一切口，以此作為操作孔，抓持膽囊壺腹部，予以膽囊三角的脂肪組織及側(cè)漿膜組織鈍性分離，予以膽囊前后三角解剖，以確保術(shù)野充分暴露，將近遠(yuǎn)兩端膽囊管夾閉后離斷，基于此，夾閉膽囊動脈。

對照組采用順行或逆行剝離膽囊：抓持膽囊頸，利用電鉤由上至下完成膽囊順行剝離，針對存在嚴(yán)重膽囊粘連的患者，剝離過程中予以順逆結(jié)合或逆行剝離方式，使膽囊與膽囊床分離。

試驗組采用側(cè)方入路剝離膽囊：持鉗提起膽囊縱軸中下部向膽囊床牽引，行膽囊分離，在膽囊剝離的同時予以電鉤方向調(diào)整，沿膽囊縱軸游離，并予以局部電凝，沿橫軸剝離膽囊，待剝離至右側(cè)緣時，抓持膽囊頸部向上牽拉，使膽囊徹底、完整剝離。

兩組均于膽囊剝離后利用取物袋將膽囊完整取出，并探查術(shù)野情況，予以腹腔沖洗；針對剝離過程中出血患者，利用敷料或噴凝方式予以止血；針對創(chuàng)面滲血量較大患者，予以引流管留置，切口縫合，術(shù)畢；于術(shù)后6 h，患者按照流食、半流食、普食的順序進食，予以生命體征觀察，根據(jù)自身情況辦理出院，定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組血清相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)及視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。（1）血清相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后12 h，采集患者空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min 離心20 min，取上層血清待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（試劑盒：上海晶抗生物工程有限公司）嚴(yán)格依據(jù)試劑盒步驟檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α） 、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶（neutrophil elastase，NE）水平。（2）VAS 評分：術(shù)后6、12、24 h，使用1根10 cm 的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為0分和10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈，指導(dǎo)患者在游動標(biāo)尺上標(biāo)記能夠代表自己疼痛程度的位置。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血清相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)

術(shù)前，兩組TNF-α、IL-6、CRP、NE 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 h，兩組TNF-α、IL-6、CRP、NE 水平均高于術(shù)前，但試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組血清相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；TNF-α 為腫瘤壞死因子-α，IL-6 為白細(xì)胞介素-6，CRP 為C 反應(yīng)蛋白，NE 為中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶

組別 例數(shù) TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)前 術(shù)后12 h試驗組 34 0.52±0.08 0.93±0.12a 0.83±0.14 3.35±0.51a對照組 34 0.50±0.07 1.92±0.23a 0.80±0.12 4.82±0.75a t 1.097 22.252 0.949 9.451 P 0.277 0.000 0.346 0.000組別 例數(shù) CRP（mg/L） NE（μg/L）術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)前 術(shù)后12 h試驗組 34 0.87±0.15 2.98±0.49a 0.20±0.03 1.26±0.21a對照組 34 0.89±0.13 4.25±0.72a 0.21±0.03 2.68±0.40a t 0.588 8.503 1.374 20.719 P 0.559 0.000 0.174 0.000

2.2 VAS 評分

試驗組術(shù)后6、12 h VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后24 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（分， ±s）

表2 兩組VAS 評分比較（分， ±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h試驗組 34 3.25±0.51 1.58±0.23 1.19±0.17對照組 34 4.17±0.56 3.23±0.49 1.25±0.20 t 7.083 17.774 1.333 P 0.000 0.000 0.187

3 討論

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊良性疾病患者的主要方式，其入路選擇成為臨床重點關(guān)注的問題。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，采用傳統(tǒng)順行或逆行方式予以膽囊剝離，無法明確探查解剖間隙，其主要原因與膽囊剝離過程中首先針對較深層的膽囊頸部予以剝離處理，違背腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)由淺至深的治療原則，同時對可能存在較嚴(yán)重粘連問題的處理較為復(fù)雜有關(guān)[4-5]。與傳統(tǒng)剝離形式相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)側(cè)方入路予以膽囊剝離，較符合微創(chuàng)手術(shù)治療由淺至深的治療原則，使解剖路徑更具合理性，同時由于膽囊縱軸長度較長，剝離過程中可使膽囊床更均勻受力，有效避免過度牽拉，除此之外，術(shù)野充分暴露，更利于操鉗進行方向調(diào)整，確保膽囊的連續(xù)性剝離，進而縮短手術(shù)時間，改善預(yù)后[6-8]。

TNF-α、IL-6、CRP、NE 為術(shù)后創(chuàng)傷的血清應(yīng)激指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 h，兩組TNF-α、IL-6、CRP、NE 水平均高于術(shù)前，但試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；說明與順行或逆行剝離膽囊比較，側(cè)方入路剝離膽囊用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)的優(yōu)勢，可進一步降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。分析原因在于，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者由于受到機械性刺激，機體會產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，與傳統(tǒng)順行或逆行膽囊剝離相比，側(cè)方入路膽囊剝離可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，從而減小應(yīng)激反應(yīng)，降低相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)水平[9-10]。本研究結(jié)果還顯示，試驗組術(shù)后6、12 h VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；說明與順行或逆行剝離膽囊相比，側(cè)方入路剝離膽囊用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中可緩解術(shù)后疼痛。分析原因在于，由于傳統(tǒng)膽囊剝離在膽囊剝離過程中對機體造成的創(chuàng)傷性大，因此，術(shù)后疼痛程度高[11-12]；加之相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)水平顯著提升是導(dǎo)致機體炎癥反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵，同時也是導(dǎo)致疼痛依存的主要原因，因此，術(shù)后短時間內(nèi)側(cè)方入路剝離膽囊患者疼痛程度低于傳統(tǒng)形式剝離膽囊患者，但兩種方式遠(yuǎn)期疼痛程度無較大差異。

綜上所述，與順行或逆行剝離膽囊比較，側(cè)方入路剝離膽囊用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)的優(yōu)勢，可進一步降低患者應(yīng)激反應(yīng)、緩解患者術(shù)后疼痛。