羅明華

清流縣總醫(yī)院 （福建三明 365300）

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌的主要轉(zhuǎn)移方式，亦是引起疾病復發(fā)的主要因素，因此，術前對淋巴結(jié)進行精確評估是確保淋巴結(jié)徹清方案制定的關鍵。手術病理活檢是診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標準，但該方式為有創(chuàng)檢查，不宜作為首選[1]。臨床常以超聲檢查、細針穿刺細胞學（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）檢查、細針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白（washout fluid thyroglobulin in fine-needle aspiration，F(xiàn)NA-Tg）檢測等方法進行診斷，但單獨使用均存在一定的不足，易導致漏診、誤診情況的出現(xiàn)[2-3]。超聲、FNAC、FNA-Tg 聯(lián)合檢查可利用個體化淋巴結(jié)篩查，對病變轉(zhuǎn)移高危因素進行有效評估，最終根據(jù)診斷結(jié)果決定是否行淋巴結(jié)清掃，使手術范圍合理化，將其用于甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中可能會更有效?；诖?，本研究探討超聲、FNAC、FNA-Tg 聯(lián)合檢查對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃的指導價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年8月三明市第一醫(yī)院收治的101例甲狀腺癌患者為研究對象，其中男25例，女76例；年齡31～72歲，平均（53.79±9.61）歲；腫瘤分型，乳頭狀腺癌43例，濾泡狀癌39例，髓樣癌19例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

納入標準：符合甲狀腺癌的診斷標準[4]；對穿刺耐受；臨床資料完整。排除標準：有甲狀腺手術史；原發(fā)病為未分化癌；伴有嚴重精神障礙。

1.2 方法

所有患者均接受超聲檢查、FNAC 檢查及FNA-Tg 檢測。（1）超聲檢查：儀器選用超聲診斷儀（徐州貝爾斯電子科技有限公司，蘇械注準20182230603，BLS-X3型），探頭L12-5，探頭頻率5～12 MHz，檢查時協(xié)助患者取仰臥位，將軟枕墊于肩頸部使患者保持頭部后仰，充分暴露頸部，多切面觀察頸部淋巴結(jié)大小、形態(tài)。（2）FNAC 檢查：于抗凝藥停用5 d 后進行，協(xié)助患者取仰臥位，充分暴露穿刺區(qū)，進行常規(guī)消毒、鋪巾后，予以2%利多卡因（黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司，國藥準 字H20013390，規(guī) 格1.8 ml∶36 mg）100 mg 進行局部浸潤麻醉，以可疑淋巴結(jié)邊緣實性部分作為抽吸點，在超聲引導下利用18G 穿刺針進行病灶穿刺，而后反復提插并行旋轉(zhuǎn)抽吸，直至針筒乳頭出現(xiàn)血性液體即拔針（注意穿刺完畢后需行局部按壓15 min），然后由專人將針芯組織置于載玻片進行推磨、涂片、固定，并送病理科進行檢查。（3）FNA-Tg 檢測：經(jīng)超聲診斷儀行頸部淋巴結(jié)檢查以選取可疑陽性淋巴結(jié)，使用18G 穿刺針進行可疑淋巴結(jié)直接穿刺，反復旋轉(zhuǎn)提插后拔出穿刺針，采用5 ml 針筒抽吸2 ml 0.9%氯化鈉注射液沖洗穿刺針5 min，將沖洗液制成約2 ml 的洗脫液，并送檢驗科，使用全自動化學發(fā)光免疫分析儀（濟南歐萊博技術，BKI2200型）以免疫電化學發(fā)光法檢測洗脫液內(nèi)甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）的含量。

1.3 評價指標

以手術病理活檢結(jié)果為金標準，分析超聲檢查、FNAC、FNA-Tg 單獨及聯(lián)合檢查對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，以及3種方法單獨及聯(lián)合檢查與金標準檢查的一致性。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa＜0.40表明一致性較差，≥0.40且＜0.75表明一致性一般，≥0.75表明一致性較好，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術病理活檢結(jié)果

101例甲狀腺癌患者，經(jīng)手術病理活檢檢出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移89例。

2.2 3種方法單獨及聯(lián)合檢查結(jié)果

以手術病理活檢結(jié)果為金標準，超聲、FNAC、FNA-Tg 聯(lián)合檢查診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度、靈敏度、準確度、陰性預測值、陽性預測值均高于單獨檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；超聲、FNAC、FNA-Tg 單獨檢查與金標準檢查的 一 致 性 較 差（Kappa=0.091、0.132、0.173），3種方法聯(lián)合檢查與金標準檢查的一致性較好（Kappa=0.811），見表1～2。

表1 3種方法單獨及聯(lián)合檢查與金標準檢查的結(jié)果比較（例）

3 討論

甲狀腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，部分患者伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需行淋巴結(jié)清掃，但如何提高頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期診斷價值仍是目前亟待解決的問題。手術病理活檢是診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標準，但因其為有創(chuàng)檢查，難以被患者及家屬廣泛接受[5]。超聲檢查、FNAC 檢查、FNATg檢測是目前臨床常用的診斷方法，但單獨使用均存在一定的不足，易導致漏診、誤診情況的出現(xiàn)，故不宜單獨使用[6-7]。超聲、FNAC、FNA-Tg 聯(lián)合檢查可利用超聲成像技術以及FNAC、FNA-Tg 的高敏感性，從不同角度對疾病進行診斷，將其用于甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中可能會彌補單獨使用超聲檢查、FNAC 檢查、FNA-Tg 檢測的不足。

表2 3種方法單獨及聯(lián)合檢查診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能比較（%）

本研究結(jié)果顯示，以手術病理活檢結(jié)果為金標準，超聲、FNAC、FNA-Tg 聯(lián)合檢查診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度、靈敏度、準確度、陰性預測值、陽性預測值均高于單獨檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；超聲、FNAC、FNA-Tg 單獨檢查與金標準檢查的一致性較差（Kappa=0.091、0.132、0.173），3種方法聯(lián)合檢查與金標準檢查的一致性較好（Kappa=0.811）。此結(jié)果與柴吉鑫等[8]的研究結(jié)果相似，表明相較于單獨檢查，超聲、FNAC、FNA-Tg 聯(lián)合檢查對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值較高。甲狀腺癌患者由于癌細胞迅速擴散，導致淋巴管受損，癌細胞沿頸椎靜脈分支向頸部淋巴結(jié)進行轉(zhuǎn)移，并隨淋巴液向心性回流至甲狀腺附近淋巴結(jié)，導致淋巴結(jié)變大，皮層變厚，從而壓縮淋巴結(jié)結(jié)構，致使淋巴結(jié)邊緣鈣化，出現(xiàn)內(nèi)部回聲不均勻[9-10]。超聲檢查主要利用成像技術顯現(xiàn)淋巴結(jié)形態(tài)，卻無法準確反映淋巴結(jié)內(nèi)部代謝活性，導致腫大淋巴結(jié)顯像困難；FNAC 檢查雖可對淋巴結(jié)性質(zhì)進行診斷，但檢查過程中所使用的穿刺活檢需在超聲引導下完成，具有一定的創(chuàng)傷性，且受甲狀腺大量鈣化的影響，導致其與淋巴結(jié)相對運動減少，虹吸作用減弱，取材細胞減少，致使病變假陰性情況增加[11]；FNA-Tg 檢測主要利用洗脫液載體高表達性進行診斷，但作為一種半定量指標，其對小淋巴結(jié)及囊性變的預測能力較低，無法對疾病進行準確診斷[12]。林又佳等[13]的研究表明，聯(lián)合檢查可提高甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，因此，考慮聯(lián)合應用各檢查方法可達到揚長避短的效果。本研究通過聯(lián)合應用各檢查方法發(fā)現(xiàn)，可利用超聲檢查對淋巴結(jié)形態(tài)進行顯像，以分析病變形狀及體征，并確定病變類型，而FNAC 檢查、FNA-Tg 檢測可通過反復抽吸以及洗脫液沖洗對病變進行范圍性取材，有效評估隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征，以提高對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷準確度，因此三者聯(lián)合可優(yōu)勢互補，從而增加診斷方法與病理學一致性，提高對疾病的診斷價值[14]。

綜上所述，相較于單獨檢查，超聲、FNAC、FNA-Tg 聯(lián)合檢查對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值較高，對頸部淋巴結(jié)清掃具有指導意義。