劉 穗

（瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571400）

卵巢儲備功能下降（decreased ovarian reserve,DOR）是指卵巢皮質(zhì)內(nèi)可募集的竇卵泡數(shù)目減少，卵母質(zhì)量降低而導(dǎo)致女性生殖能力下降的常見婦科疾病。本病多發(fā)于40 歲以下女性群體，臨床癥狀主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量減少、月經(jīng)周期延長、閉經(jīng)甚至不孕，若不給予及時有效干預(yù)，在1～6 年內(nèi)可發(fā)展為卵巢早衰，嚴(yán)重危害女性身心健康[1]。卵巢儲備功能下降病因尚未得到明確闡釋，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其病因大致概括為遺傳因素、年齡因素、醫(yī)源性因素、心理因素及自身免疫代謝因素等[2]。目前西醫(yī)對卵巢儲備功能下降的治療手段較局限，多根據(jù)患者自身情況給予對癥治療，其中使用最為廣泛的是激素替代療法，其能夠及時補充患者體內(nèi)缺乏的激素，建立正常月經(jīng)周期，促進(jìn)排卵，但該療法適應(yīng)癥有限，不良反應(yīng)較多，且長期使用存在較高的致癌風(fēng)險[3-4]。研究證實，針灸能夠興奮下丘腦-垂體-卵巢軸系統(tǒng)，調(diào)節(jié)性激素水平，提高卵巢儲備功能，對預(yù)防和延緩卵巢早衰具有重要的作用[5-6]。為此本研究觀察了針灸對卵巢儲備功能下降患者子宮、卵巢形態(tài)及血流動力學(xué)參數(shù)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象來自2018 年2 月－2020 年1 月于海南省瓊海市中醫(yī)院就診的86 例卵巢儲備功能下降患者，使用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各43 例。對照組中年齡24～40 歲，平均年齡為（35.25±3.41）歲；初潮年齡：11～14 歲，平均（13.05±1.12）歲；平均孕次（1.42±0.22）次；病程6 個月～3 年，平均（1.87±0.31）年。觀察組中年齡25～39 歲，平均年齡為（35.6±3.3）歲；初潮年齡：11～14 歲，平均（13.08±1.13）歲；平均孕次（1.43±0.23）次；病程8 個月～3 年，平均（1.71±0.40）年。2 組患者基線資料（年齡分布、初潮年齡分布、平均病程、平均孕次）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)—卵巢反應(yīng)不良共識的解讀》[7]，結(jié)合基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目（AFC）、促卵泡激素（FSH）及抗苗勒氏管激素（AMH）水平檢測，確診卵巢儲備功能下降：月經(jīng)周期第3 d 血清AMH ＜1.1 ng/L，F(xiàn)SH 為10～40 IU/L，雙側(cè)卵巢中AFC 數(shù)量≤5 個。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]：主癥為月經(jīng)延遲，經(jīng)量少，經(jīng)期短，經(jīng)前乳房脹痛，不孕；次癥為潮熱汗出，耳鳴頭暈，腰膝酸軟，易怒汗出，失眠心悸，胸脅脹滿，性欲減退；舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈沉或細(xì)弱。主癥+2 項以上次癥+舌脈即可辯證為腎虛肝郁證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合卵巢儲備功能下降西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和腎虛肝郁證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡22～40 周歲；3）近3 個月未使用激素藥物；4）配偶（男方）精液無異常；5）自愿參與臨床試驗，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并先天性的生殖器發(fā)育異常以及由器質(zhì)性疾病導(dǎo)致生殖器結(jié)構(gòu)異常者；2）月經(jīng)不調(diào)是由多囊卵巢綜合征、垂體腫瘤疾病及輸卵管疾病等引起者；3）卵巢儲備功能下降是由放化療、卵巢切除術(shù)等醫(yī)源性因素引起者；4）染色體異常者；5）合并心、腦、肝、腎等重要臟器官嚴(yán)重疾病者；6）合并自身免疫代謝疾病及造血系統(tǒng)疾病者；7）針刺部位合并皮膚破損、皮膚感染者；8）精神病病人；9）對本研究藥物有過敏反應(yīng)者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床資料不全者；2）治療依從性差導(dǎo)致未完成治療者；3）治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)者；4）自愿退出臨床試驗者。

1.6 治療方法 對照組口服脫氫表雄酮膠囊（Natrol Inc.，產(chǎn)品批號2075976），每日1 片，自月經(jīng)周期第5 d 開始服用，月經(jīng)期間停藥，連續(xù)服用3 個月經(jīng)周期。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸治療，穴位選擇卵巢、子宮、太沖、關(guān)元、三陰交、足三里、肝俞、腎俞、太溪、百會及次髎穴。操作方法：患者取合適體位，針刺部位常規(guī)消毒，使用1.5 寸一次性無菌毫針。子宮、腎俞、關(guān)元、卵巢：直刺1～1.5 寸，施以捻轉(zhuǎn)平補法后，施以艾灸，取長約3 cm 的艾柱插于針柄上，燃盡后留針30 min；太沖：直刺0.5～1.2 寸，實施捻轉(zhuǎn)平瀉法；足三里、太溪：直刺0.5～1.2 寸，實施捻轉(zhuǎn)平補法；三陰交、次髎：直刺0.5～1.2 寸，實施平補平瀉法；肝俞：斜刺0.5～0.8 寸，實施平補平瀉法；百會：向后平刺0.5～1 寸，實施平補平瀉法。所有穴位針刺得氣后，留針30 min，每隔10 min 后行針1 次。針灸治療于月經(jīng)干凈起開始，隔日針灸1 次，月經(jīng)期間停止，連續(xù)治療3 個月經(jīng)周期。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]對患者治療前后的月經(jīng)紊亂、性欲減退、腰膝酸軟、胸脅脹滿、潮熱汗出五項中醫(yī)證候癥狀進(jìn)行積分，根據(jù)癥狀表現(xiàn)出的嚴(yán)重程度分別記0 分、1 分、2 分、3 分，評分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.7.2 卵巢形態(tài)功能 于治療前后月經(jīng)干凈后的卵泡早期（絕經(jīng)患者時間無限制）行陰道超聲和腹部超聲檢查，取雙側(cè)卵巢三個切面的數(shù)值平均數(shù)為平均卵巢直徑，卵巢直徑的最大長度、寬度及高度之積×π/6為卵巢體積，取雙側(cè)卵巢測定值的均屬為AFC。

1.7.3 卵巢基質(zhì)動脈血流參數(shù) 于治療前后使用彩色能量多普勒超聲技術(shù)檢查雙側(cè)卵巢基質(zhì)的血流灌注狀況，取樣框放置于卵巢基質(zhì)動脈處，選擇血流灌注豐富的區(qū)域測量雙側(cè)卵巢基質(zhì)動脈的血流參數(shù)，記錄收縮期流速（PSV）、舒張期流速（EDV）、血管阻力指數(shù)（RI）及收縮期流速/舒張期流速（S/D）。

1.7.4 子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下螺旋動脈血流參數(shù) 于治療前后使用彩色能量多普勒超聲技術(shù)檢查雙側(cè)卵巢基質(zhì)的血流灌注狀況，使用脈沖多普勒測量子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下螺旋動脈血流參數(shù)，記錄PSV、EDV、RI 及S/D。

1.7.5 臨床療效 治療3 個月經(jīng)周期后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]評價臨床療效：月經(jīng)周期、經(jīng)量及經(jīng)期均恢復(fù)正常，療效指數(shù)在95%以上，或不孕癥患者妊娠為痊愈；治療3 個月經(jīng)周期期間月經(jīng)來潮2 次以上，療效指數(shù)為70%～94%為顯效；治療3個月經(jīng)周期期間月經(jīng)來潮1 次，療效指數(shù)30%～69%為有效；治療后月經(jīng)未出現(xiàn)復(fù)潮，療效指數(shù)小于30%為無效。（治療前積分-治療后積分）/治療積分×100%為療效指數(shù)；（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%為總有效率。觀察并記錄2 組治療期間的不良反應(yīng)事件。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 所用數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理。數(shù)值變量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組患者之間的差異使用獨立樣本t檢驗，組間率比較使用χ2檢驗。方差齊時以LSD法檢驗，方差不齊時，以Dunnett,s T3法檢驗。P＜0.05 評價差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組卵巢儲備功能下降患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。

表1 2 組卵巢儲備功能下降患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（，n =43） 分

表1 2 組卵巢儲備功能下降患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（，n =43） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組卵巢儲備功能下降患者治療前后卵巢基質(zhì)動脈血流參數(shù)比較 見表2。

表2 2 組卵巢儲備功能下降患者治療前后卵巢基質(zhì)動脈血流參數(shù)比較（，n =43）

表2 2 組卵巢儲備功能下降患者治療前后卵巢基質(zhì)動脈血流參數(shù)比較（，n =43）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組卵巢儲備功能下降患者治療前后子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下螺旋動脈血流參數(shù)比較 見表3。

表3 2 組卵巢儲備功能下降患者治療前后子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下螺旋動脈血流參數(shù)比較（，n =43）

表3 2 組卵巢儲備功能下降患者治療前后子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下螺旋動脈血流參數(shù)比較（，n =43）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組卵巢儲備功能下降患者治療前后卵巢形態(tài)功能比較 見表4。

表4 2 組卵巢儲備功能下降患者治療前后卵巢形態(tài)功能比較（，n =43）

表4 2 組卵巢儲備功能下降患者治療前后卵巢形態(tài)功能比較（，n =43）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組卵巢儲備功能下降患者臨床療效比較 見表5。

表5 2 組卵巢儲備功能下降患者臨床療效比較（n =43）例

2.6 2 組不良事件比較 2 組治療期間均未見明顯藥物不良反應(yīng)及針灸不良事件發(fā)生。

3 討論

卵巢儲備功能是指女子卵巢皮質(zhì)區(qū)內(nèi)卵泡生長、發(fā)育以及形成能夠受精卵母細(xì)胞的能力，其能夠直接反映出女子的生殖內(nèi)分泌能力和生育潛能。卵巢儲備功能下降發(fā)生后會導(dǎo)致女性性激素水平下降和生育能力減弱，表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕等，部分患者還會伴發(fā)潮熱汗出、失眠焦慮、煩躁易怒等圍絕經(jīng)期癥狀[10]。本病病因主要與患者年齡、宮腔操作次數(shù)、婚育狀況、心理狀況、藥物因素、吸煙史、卵巢手術(shù)等有關(guān)，患者早期癥狀表現(xiàn)并不十分明顯，或僅表現(xiàn)出月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量減少等，若不及時到院接受診治，卵巢會因長期不排卵而逐漸變萎縮，最終發(fā)展為卵巢早衰，危害女性身心健康[11-12]。

卵巢儲備功能下降歸屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“經(jīng)閉”“不孕”等疾病范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎精虧虛是導(dǎo)致本病發(fā)生的根源，中年婦女或因先天稟賦不足，或因大病久病，或因房勞多產(chǎn)導(dǎo)致腎精虧損，天癸逐漸衰竭，發(fā)為本病[13]。另外，情志因素在卵巢儲備功能下降的發(fā)病過程中也發(fā)揮重要的作用，該類患者大多情志不暢，肝氣郁滯，而女子以肝為先天，若肝氣郁滯，肝血虧虛，則會影響胞宮氣血運行，進(jìn)而引起月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等癥狀。故腎精虧虛、肝氣郁滯是卵巢儲備功能下降的重要病機，治宜補腎疏肝、調(diào)理沖任。有學(xué)者研究認(rèn)為[14]，針灸治療卵巢儲備功能下降的機制可能是通過激發(fā)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，刺激雌二醇分泌，改善卵泡生長發(fā)育的環(huán)境，進(jìn)而提高卵母細(xì)胞質(zhì)量，改善卵巢排卵功能的途徑而實現(xiàn)。針灸學(xué)理論認(rèn)為，經(jīng)脈所行，主治所及，選取膀胱經(jīng)腧穴能發(fā)揮補腎疏肝和調(diào)理胞宮的治療作用。本研究選擇的針灸處方中，肝俞、腎俞、關(guān)元皆為膀胱經(jīng)上腧穴，針之能夠補腎疏肝。且研究表明，腎俞穴是補腎滋陰的常用穴位，具有調(diào)理沖任之功，艾灸該穴位能夠溫通經(jīng)脈，改善機體氣血[15]；關(guān)元與子宮在L3～6脊神經(jīng)節(jié)處有傳入投射匯聚，其是關(guān)元和子宮發(fā)生關(guān)聯(lián)的重要神經(jīng)基礎(chǔ)，也是通過針刺或艾灸關(guān)元改善子宮功能的重要機制[16]。太溪為足少陰腎經(jīng)之本經(jīng)穴，具有滋補腎陰和培土生金之功，對月經(jīng)不調(diào)、眩暈頭痛、失眠等諸多疾病均具有治療作用[17]。太沖是肝經(jīng)原穴，具有疏肝解郁、調(diào)暢氣機之功。次髎是足太膀胱經(jīng)循行腰骶之穴位，卵巢、子宮均為經(jīng)外奇穴，該3 處穴位皆屬局部選穴，針刺能夠調(diào)理局部氣血。三陰交是足太陰脾經(jīng)之腧穴，具有補益肝腎、健脾益氣及調(diào)理沖任氣血之功，針之能夠通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，下調(diào)促性腺激素釋放激素水平來調(diào)整生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)，還能通過促進(jìn)雌激素受體表達(dá)及提升雌二醇水平等途徑促進(jìn)排卵，影響女性生殖和內(nèi)分泌功能[18]。足三里為足陽明胃經(jīng)腧穴，具有扶正培元、補益氣血、疏經(jīng)通絡(luò)之功。百會是督脈和足太陽經(jīng)之交會穴，督脈起于胞宮，故針刺百會能夠有效調(diào)理胞宮氣血。諸穴相互配伍，共同發(fā)揮補腎疏肝、調(diào)理沖任之功。另外，針灸有“盛則瀉之，虛則補之”，說明針灸有瀉實補虛之分，本研究所用針法以補法為主，以平補平瀉為輔，佐以瀉法，能夠有效調(diào)理肝郁，促進(jìn)氣機舒暢，氣行則血行，血行則經(jīng)水正常。同時本研究還在針刺同時，選擇子宮、腎俞、關(guān)元、卵巢穴進(jìn)行艾灸，起到活血通脈、溫補腎陽的作用，有助于進(jìn)一步改善卵泡發(fā)育環(huán)境，提高卵巢儲備功能。

AFC 作為成熟卵泡的前體物質(zhì)，其數(shù)量多少能夠直接反映出卵巢儲備功能的優(yōu)良，當(dāng)AFC 數(shù)量減少時，常提示卵巢的反應(yīng)性和儲備功能降低。卵巢體積減少會引起性激素水平與卵巢反應(yīng)性降低，因而也是反映卵巢儲備功能的一項重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后AFC、卵巢直徑及卵巢體積均明顯升高，且觀察組升高程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明針灸聯(lián)合脫氫表雄酮治療卵巢儲備功能下降，能夠提高卵巢體積和AFC 數(shù)量，對改善卵巢儲備功能具有積極的意義。卵巢基質(zhì)動脈和子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下螺旋動脈血流動力學(xué)對卵巢儲備功能也具有重要的預(yù)測作用，卵巢基質(zhì)動脈血流是供應(yīng)卵泡生長發(fā)育的重要來源，當(dāng)卵巢基質(zhì)動脈血流量減少后，卵巢性激素水平和供氧量均顯著降低，進(jìn)而影響卵泡生長發(fā)育，導(dǎo)致卵巢儲備功能下降。當(dāng)卵巢基質(zhì)動脈和子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下螺旋動脈PSV、EDV、S/D 降低，RI 值升高時，常提示卵巢儲備功能不良。本研究中，兩組治療后的卵巢基質(zhì)動脈和子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下螺旋動脈PSV、EDV、S/D 均升高，RI 值均降低，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明針灸聯(lián)合脫氫表雄酮能夠更好地改善卵巢儲備功能下降患者的子宮、卵巢血流動力學(xué)。另外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后月經(jīng)紊亂、性欲減退、腰膝酸軟、胸脅脹滿、潮熱汗出積分明顯低于對照組（P＜0.05），臨床總有效率明顯高于對照組，2 組治療期間均未見明顯藥物不良反應(yīng)及針灸不良事件發(fā)生。進(jìn)一步證實針灸聯(lián)合脫氫表雄酮能夠更好地緩解卵巢儲備功能下降患者的局部癥狀，提高臨床治療效果，安全性高。綜上所述，針灸治療卵巢儲備功能下降療效顯著，能夠調(diào)節(jié)卵巢和子宮血流參數(shù)，提高基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目和卵巢體積，緩解局部癥狀，對促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)具有積極的作用。