繆從慶 趙越 杜鵬 陳英姿 喬根芳 孟信龍

持續(xù)胰島素皮下注射(CSⅡ)模擬生理胰島素分泌，是目前臨床最佳的胰島素強化治療方式[1]。血糖監(jiān)測是糖尿病管理中重要的組成部分,目前臨床常用的自我監(jiān)測血糖(SMBG)只是檢測某一瞬時的靜態(tài)血糖，持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(CGM)可提供連續(xù)、全面的全天血糖信息。掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)(FGM)兼具回顧性及實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的核心功能，可隨時查看患者血糖狀況，及時調(diào)整治療方案，進而達到良好的血糖控制，尤其可減少血糖波動，避免無癥狀低血糖發(fā)生[2]。CSⅡ與FGM聯(lián)合應(yīng)用更利于血糖管理，減少血糖波動，從而發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖，避免多次胰島素注射(MDI)及末梢血糖監(jiān)測的痛苦，可增加患者依從性，利于其血糖穩(wěn)定達標(biāo)[3]。FGM可監(jiān)測2周血糖譜，目前多數(shù)研究為監(jiān)測其長期使用時對血糖管理的影響，但在臨床上患者住院時間短，多數(shù)1周左右出院，本研究將探討CSⅡ與FGM短期聯(lián)合應(yīng)用對住院期間2型糖尿病患者血糖管理的影響，為臨床工作提供參考。

對象與方法

1.對象：2019年10月～2020年9月于我科住院的2型糖尿病患者150例，其中男92例，女58例，年齡25～80歲，平均年齡(55.61±13.21)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病診斷符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖化血紅蛋白(HbA1c)≥9.0%或空腹血糖(FPG)≥11.1 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病急性并發(fā)癥；(2)嚴(yán)重感染；(3)嚴(yán)重心、腦、腎等并發(fā)癥；(4)認(rèn)知能力下降；(5)醫(yī)用粘膠劑過敏。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)(揚江人醫(yī)K-2019-024)，所有患者均知情同意。

2.方法

(1)分組與治療方法：將150例患者按照入院先后順序隨機分為3組，每組各50例。根據(jù)各組患者使用的治療方法及藥物不同，依次稱為A組(CSⅡ+FGM組)、B組(CSⅡ+SMBG組)及C組(MDI+SMBG組)。FGM(雅培公司，型號：FreeStyle libre H)在患者入院后即佩戴，根據(jù)血糖譜每天調(diào)整胰島素劑量；SMBG為每日使用末梢血糖監(jiān)測儀(諾瓦公司，型號：StatStrip Xpress)監(jiān)測末梢血糖6次(分別為三餐前、21∶00、00∶00、03∶00)。MDI為速效胰島素[門冬胰島素(諾和諾德公司)或賴脯胰島素(禮來公司)]三餐前皮下注射+長效胰島素類似物[地特胰島素、德谷胰島素(諾和諾德公司)或甘精胰島素(賽諾菲安萬特公司]睡前皮下注射。各組可選擇服用非促胰島素分泌藥物，如二甲雙胍、阿卡波糖、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)抑制劑等。入院后第6天檢測患者空腹C肽(FCP)≥1 ng/ml且△C肽[餐后2小時C肽(2h CP)-FCP差值]≥1.3 ng/ml，選擇口服瑞格列奈或加基礎(chǔ)胰島素(B)；患者FCP<1 ng/ml或△C肽<1.3 ng/ml，選擇MDI。1個月后對患者予門診隨訪，未能門診隨訪的予電話隨訪。

(2)觀察指標(biāo)：①全部患者基線資料：包括性別、年齡、糖尿病病程、腰圍、BMI，入院后予饅頭餐試驗后的FPG、餐后2小時血糖(2h PG)、HbAlc、FCP、2h CP檢查結(jié)果；②入院第6天FPG、2h PG、胰島素劑量、血糖達標(biāo)、出現(xiàn)低血糖、MDI、口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素(OAD/OAD+B)患者數(shù)量；③出院1個月后FPG、2h PG、血糖達標(biāo)、出現(xiàn)低血糖、MDI、OAD/OAD+B患者例數(shù)。血糖達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：FPG≤7.0 mmol/l，2h PG≤10 mmol/l。低血糖定義：統(tǒng)一時間點(三餐前、21∶00、00∶00、03∶00)及出現(xiàn)低血糖癥狀時加測(或掃描)任何1次血糖≤3.9 mmol/L。

結(jié) 果

1.3組患者基線資料比較：3組患者性別、年齡、糖尿病病程、腰圍、BMI、FPG、2h PG、HbAlc、FCP、2h CP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者基線資料比較

2.3組患者強化降糖治療6天時觀察指標(biāo)比較：A組FPG、2h PG、胰島素劑量及出現(xiàn)低血糖患者比例均低于B組和C組，而血糖達標(biāo)患者比例高于B組和C組(P<0.05)。B組FPG、2h PG均低于C組，而血糖達標(biāo)患者比例高于C組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者強化降糖治療6天時觀察指標(biāo)比較[例，(%)]

3.3組患者1個月后門診的隨訪觀察指標(biāo)比較：A組FPG、2h PG及出現(xiàn)低血糖患者比例均低于C組，血糖達標(biāo)患者比例高于C組；B組FPG低于C組(P<0.01)。見表3。

表3 3組患者1個月后門診的隨訪觀察指標(biāo)比較[例，(%)]

討 論

根據(jù)最新的全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國糖尿病發(fā)病率尤其2型糖尿病發(fā)病率持續(xù)上升，已高達12.8%，同時血糖達標(biāo)率、糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率亦居高不下[4]，因而持續(xù)優(yōu)化糖尿病患者血糖管理及綜合管理顯得非常重要[5]。住院期間，短期的血糖強化治療是血糖管理中重要的環(huán)節(jié)。CSⅡ是目前住院期間最佳的胰島素強化降糖模式。FGM能夠獲得24 h血糖譜，尤其可實時觀察血糖值，及時調(diào)整用藥及飲食情況，同時避免多次頻繁末梢血糖監(jiān)測，增加了患者依從性，利于血糖更好管理[2]。

住院期間經(jīng)過短期胰島素強化治療，患者血糖得到盡快控制，出院時根據(jù)病情特點選擇合適的后續(xù)降糖方案是近年來臨床一直探討的問題。多數(shù)研究表明，胰島功能是選擇降糖方案的重要依據(jù)[5-7]?？姀膽c等[8]研究認(rèn)為，血糖控制不佳的2型糖尿病患者，△C肽可作為降糖方案調(diào)整的參考指標(biāo)。FCP≥1 ng/ml、△C肽≥1.32 ng/ml患者可選擇OAD+B作為降糖方案，故本研究中胰島素強化治療后續(xù)降糖方案采用以上方法。FGM佩戴1次可使用2周，但患者住院時間多短暫，本研究觀察CSⅡ聯(lián)合FGM使用6天對住院患者血糖管理的影響，更符合臨床現(xiàn)狀。通過觀察胰島素強化降糖治療6天時相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)B組在FPG、2h PG、血糖達標(biāo)率方面優(yōu)于C組，提示CSⅡ在強化降糖中的優(yōu)越性。而A組，F(xiàn)PG、2h PG、血糖達標(biāo)率明顯優(yōu)于B組及C組，相反胰島素劑量及出現(xiàn)低血糖患者比例低于其余兩組，提示即使CSⅡ短期聯(lián)合FGM應(yīng)用，同樣能夠快速控制血糖，提高血糖達標(biāo)率，節(jié)約胰島素劑量，減少低血糖發(fā)生。

通過CSⅡ與FGM短期聯(lián)合應(yīng)用，觀察是否對患者血糖管理有一定后續(xù)效應(yīng)。本研究在3組患者出院1個月后進行隨訪，150例患者有130例可正常予門診隨訪，僅20例通過電話隨訪獲得數(shù)據(jù)。通過比較發(fā)現(xiàn)，B組僅FPG低于C組，而A組FPG、2h PG、血糖達標(biāo)率均優(yōu)于C組，出現(xiàn)低血糖患者比例同樣低于后者，提示CSⅡ短期聯(lián)合FGM對于血糖管理存在后續(xù)效應(yīng)，利于血糖持續(xù)達標(biāo)。

總之，住院期間短期使用CSⅡ與FGM同樣利于血糖快速控制，提高血糖達標(biāo)率，同時節(jié)約胰島素劑量，減少低血糖發(fā)生，且這種效應(yīng)在后續(xù)治療中持續(xù)存在。本研究病例主要來源于單中心住院患者，干擾因素多，門診隨訪時間短，存在電話隨訪，數(shù)據(jù)可能存在偏差，需進一步研究驗證以上結(jié)果。