劉金霞 王榮孝 曹建柱 龐宇慧 李建英 吳維海 張耀臣

急性移植物抗宿主病(aGVHD)是異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)的主要并發(fā)癥和死亡原因[1]，且腸道是aGVHD攻擊最嚴(yán)重的靶器官之一。腸道aGVHD一旦發(fā)生，患者極其痛苦，臨床癥狀重，治療難度大，易合并感染、消化道出血等并發(fā)癥，甚至危及生命。本文對(duì)allo-HSCT后發(fā)生消化道出血的8例重度腸道aGVHD患者的臨床資料進(jìn)行分析，以期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高腸道aGVHD的診治能力。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:回顧性納入2020年3月～2021年6月在我院行親緣allo-HSCT術(shù)后發(fā)生消化道出血的重度腸道aGVHD患者8例，其中男6例，女2例，年齡14～44歲，中位年齡20.50(16.50，25.75)歲；受者體重有核細(xì)胞計(jì)數(shù)(10.87±2.50)×108/kg，CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)(4.15±1.58)×106/kg；人類白細(xì)胞抗原(HLA)配型5/10相合6例，7/10相合2例；父供子6例，兄供弟1例，女供母1例；急性髓系白血病(AML)4例，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)1例，重型再生障礙性貧血(SAA)2例，骨髓增生異常綜合征(MDS)1例；腸道aGVHD Ⅲ度3例，Ⅳ度5例。皮膚、肝臟、胃腸道aGVHD均按aGVHD國(guó)際聯(lián)盟(MAGIC)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]中aGVHD相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行診斷及分級(jí)。本研究已通過我院倫理審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.方法

(1)預(yù)處理方案：SAA患者采用氟達(dá)拉濱(Flu)+環(huán)磷酰胺(Cy)+抗人T細(xì)胞兔免疫球蛋白或抗人T細(xì)胞豬免疫球蛋白(ATG)治療；MDS患者采用白消安(BU)+Cy+FLu+ATG治療；AML、ALL患者均采用全身照射(TBI)+Flu+Cy+ATG+阿糖胞苷(Arac)+Me-司莫司汀(CCNU)治療。

(2)aGVHD預(yù)防方案：他克莫司(FK506)或環(huán)孢素(CSA)+甲氨蝶呤(MTX)+嗎替麥考酚酯(MMF)+重組抗CD25人源化單克隆抗體。使用方法：從預(yù)處理開始給予FK506 0.02 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，逐漸改為2 mg每日2次口服；CSA 3 mg·kg-1·d-1每日分2次靜脈滴注；MMF 0.5 g每日2次靜脈滴注，+30 d停藥；MTX 15 mg·(m2)-1·d-1+1 d靜脈注射，10 mg·(m2)-1·d-1+3 d、+6 d、+11 d靜脈滴注；重組抗CD25人源化單克隆抗體50 mg+1 d、+11 d靜脈滴注。

(3)腸道aGVHD診斷方法：依據(jù)腸道aGVHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]分以下3種模式診治：①擬診：HLA半相合allo-HSCT患者中性粒細(xì)胞植活后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，伴或不伴發(fā)熱癥狀，除外感染、藥物不良反應(yīng)、血栓性微血管病等，擬診腸道aGVHD，在維持CSA或FK506有效濃度基礎(chǔ)上給予甲潑尼龍琥珀酸鈉1～2 mg·kg-1·d-1經(jīng)驗(yàn)性治療；②臨床診斷：在擬診基礎(chǔ)上，影像學(xué)腹部CT檢查結(jié)果出現(xiàn)多發(fā)性彌漫分布的腸壁黏膜改變(變薄或變厚)，抑或有多發(fā)彌漫分布的腸泮擴(kuò)張；超聲檢查結(jié)果表現(xiàn)以回盲部為主的階段性增厚；腹部核磁共振檢查結(jié)果可見腸壁增厚小血管增加；糞便涂片微生物學(xué)檢查結(jié)果為伴有菌群失調(diào)。臨床診斷為胃腸道 aGVHD后，開展搶先治療，加用二線藥物，每日評(píng)估療效，判定糖皮質(zhì)激素治療失敗患者視時(shí)機(jī)減停糖皮質(zhì)激素；③確診：胃腸內(nèi)窺鏡檢查結(jié)合胃腸道黏膜組織病理學(xué)檢查是確診胃腸道aGVHD的關(guān)鍵，是診斷胃腸道aGVHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腸道aGVHD內(nèi)鏡表現(xiàn)總結(jié)為黏膜大致正常、血管紋理模糊或消失、彌漫性黏膜充血、水腫和脆性增加，重者出現(xiàn)糜爛、潰瘍，甚至黏膜脫落或出血；病理學(xué)表現(xiàn)提示隱窩上皮細(xì)胞凋亡、缺失，隱窩結(jié)構(gòu)破壞，上皮和黏膜固有層不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。在擬診基礎(chǔ)上，腸內(nèi)鏡及組織病理學(xué)檢查均符合腸道aGVHD改變，確定診斷為腸道aGVHD。確診后應(yīng)開展精準(zhǔn)目標(biāo)治療，根據(jù)aGVHD療效考慮二線藥物使用次數(shù)及是否需要換用另一種二線藥物。

(4)干細(xì)胞移植類型及造血重建情況：所有患者均采用骨髓加外周血干細(xì)胞聯(lián)合輸注。外周血干細(xì)胞回輸后第1天為+1 d，以后依次遞推。血小板、粒系植活標(biāo)準(zhǔn)：在脫離血小板輸注后且未輸注血小板前提下連續(xù)7 d血小板計(jì)數(shù)均≥20×109/L的第1 d為血小板植活時(shí)間；連續(xù)3 d中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值均≥0.5×109/L的第1 d為粒系植活時(shí)間。

(5)觀察指標(biāo)：每周二、周五檢測(cè)患者的血常規(guī)、肝功能(ALT、AST、總膽紅素)、電解質(zhì)(鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂)、血清白蛋白、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、微小病毒B19定量至移植后4個(gè)月。觀察患者移植后粒系、血小板植活情況及時(shí)間，皮膚、肝臟、腸道aGVHD發(fā)生情況、分度及時(shí)間，腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、便血等癥狀出現(xiàn)時(shí)間，記錄患者CMV血癥、EBV血癥、低白蛋白血癥、低鉀血癥、腸道菌群失調(diào)、腹腔積液、感染性發(fā)熱、低血容量性休克、凝血功能異常、消化道出血發(fā)生情況。出現(xiàn)腹瀉后2日內(nèi)完成糞便涂片鏡檢監(jiān)測(cè)腸道菌群，以后2周1次，同時(shí)檢查腹部B超、腹部CT或腹部MRI、凝血功能(活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原)，出現(xiàn)便血時(shí)立即檢查凝血功能。記錄患者預(yù)后情況。

結(jié) 果

1.造血重建及腸道aGVHD發(fā)生情況：8例患者粒系植活平均時(shí)間為+(14.00±3.74)d，其中2例患者血小板未植活，其余6例患者血小板植活中位時(shí)間為+14.00(13.25，14.00)d。腸道aGVHD平均發(fā)生時(shí)間為+(27.38±7.78)d；癥狀出現(xiàn)平均時(shí)間：腹痛為+(27.88±7.53)d，腹瀉為+(27.88±7.85)d，惡心嘔吐為+(27.38±6.48)d，便血為+(33.63±5.63)d。5例患者+14 d檢測(cè)REG3a為腸道aGVHD高風(fēng)險(xiǎn)，其中4例并發(fā)肝臟aGVHD(Ⅰ度1例，Ⅱ度2例，Ⅲ度1例)，平均發(fā)生時(shí)間為+(26.75±9.78)d。7例患者并發(fā)皮膚aGVHD(Ⅱ度4例，Ⅲ度2例，Ⅳ度1例)，平均發(fā)生時(shí)間為+(20.33±5.39)d。8例患者在出現(xiàn)aGVHD應(yīng)用免疫抑制劑后均發(fā)生CMV血癥及EBV血癥，其中6例在腸道aGVHD后出現(xiàn)，出現(xiàn)CMV、EBV血癥時(shí)間分別為+(39.63±6.97)d、+(41.13±15.12)d。8例患者均發(fā)生低白蛋白血癥、低鉀血癥、腸道菌群失調(diào)，3例出現(xiàn)腹腔積液，4例出現(xiàn)感染性發(fā)熱，1例出現(xiàn)低血容量性休克，于補(bǔ)液后被糾正；6例患者均出現(xiàn)凝血功能異常，其中纖維蛋白原降低2例，活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)3例，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)1例。8例患者均合并消化道出血，治療后6例完全緩解(CR)，1例并發(fā)菌血癥，1例并發(fā)腦出血。

2.腸道aGVHD的治療方案及療效：8例患者中擬診腸道aGVHD 3例，經(jīng)腹部CT臨床診斷腸道aGVHD 3例，確診2例。8例患者均給予無菌流質(zhì)飲食，同時(shí)腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)，口服蒙脫石散、洛哌丁胺、雙歧桿菌三聯(lián)活菌、芡連腸安膠囊。消化道出血后禁食水，加用奧美拉唑(洛賽克)、生長(zhǎng)抑素靜脈滴注，口服凝血酶、云南白藥，PLT計(jì)數(shù)<30×109/L時(shí)輸注血小板。8例患者均加用二線治療藥物，診斷腸道aGVHD后治療3天均評(píng)估為進(jìn)展(PD)。其中6例患者先出現(xiàn)皮膚、肝臟aGVHD，在靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉1 mg·kg-1·d-1、口服蘆可替尼5 mg/d治療的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腸道aGVHD，在診斷腸道aGVHD第1天加用二線藥物：巴利昔單抗20 mg+1 d、+3 d，治療7天評(píng)估6例患者均為PD，治療28天評(píng)估：2例為CR，1例為無反應(yīng)(NR)，3例部分緩解(PR)；繼續(xù)進(jìn)行治療的1例NR患者并發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征，應(yīng)用蘆可替尼、妥珠單抗、靜注人免疫球蛋白、地塞米松等藥物一過性好轉(zhuǎn)后繼發(fā)屎腸球菌血癥死亡，3例PR患者達(dá)CR，6例PD患者中CR 5例(83.3%)，死亡1例(16.7%)。另2例患者在診斷腸道aGVHD的第1天加用甲潑尼龍琥珀酸納1 mg·kg-1·d-1治療，治療7天評(píng)估病情未達(dá)PR加用二線藥物巴利昔單抗，治療28天評(píng)估：1例(50%)CR，1例(50%)NR，NR患者停用CSA換用FK506靜脈滴注，加用蘆可替尼及輸注間充質(zhì)干細(xì)胞后仍無效，因失血性休克死亡。最終8例患者CR 6例(75%)，死亡2例(25%)。6例CR患者中位隨訪時(shí)間為14(5，29)個(gè)月，總生存率為100%。

討 論

腸道aGVHD是allo-HSCT后常見并發(fā)癥，可與皮膚、肝臟aGVHD同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)，病死率較高。如何提高腸道aGVHD診治能力值得臨床探討。本研究中8例患者均出現(xiàn)低白蛋白血癥、低鉀血癥，3例腸鏡檢查顯示腸黏膜水腫，1例低血容量性休克及3例腹腔積液，提示腸道aGVHD患者營(yíng)養(yǎng)不良，易發(fā)生低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂繼發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，因此輸注白蛋白及腸外營(yíng)養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡非常重要。Jenq等[4]研究發(fā)現(xiàn)，腸道微生物多樣化水平低的患者發(fā)生GVHD后激素治療失敗率及相關(guān)死亡率較高，總生存期(OS期)降低。本研究中8例患者均有腸道菌群失調(diào)，治療3天后均評(píng)估為PD，2例患者為一線及二線藥物均治療無效考慮激素耐藥，另6例可能與aGVHD從出現(xiàn)腹瀉至進(jìn)展為Ⅲ～Ⅳ度的病情發(fā)展過程有關(guān)，不能完全評(píng)估為激素耐藥。HSCT術(shù)后如何維持腸道微生物多樣性保持微生態(tài)平衡值得臨床探索研究。

GVHD發(fā)生的病理生理學(xué)標(biāo)志是針對(duì)受體抗原的同種異體供體T細(xì)胞應(yīng)答，當(dāng)供體T細(xì)胞識(shí)別受體抗原呈遞細(xì)胞上的同種抗原時(shí)，可出現(xiàn)aGVHD[5]，因此我們認(rèn)為白細(xì)胞植入是腸道aGVHD的必備條件。Ⅲ～Ⅳ度腸道aGVHD進(jìn)展迅速，早期識(shí)別并干預(yù)和治療尤為重要，一旦診斷成立立即采用一線治療并每日評(píng)估療效適時(shí)二線治療是腸道aGVHD的治療要素。本研究中6例患者一線應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療皮膚、肝臟aGVHD，出現(xiàn)腸道aGVHD后立即聯(lián)合二線藥物治療，CR率為83.3%。2例患者腸道aGVHD給予一線糖皮質(zhì)激素，治療7天評(píng)估未達(dá)PR加用二線藥物治療，CR率為50%。Allo-HSCT自中性粒細(xì)胞植活至移植后+100 d內(nèi)發(fā)生惡心、嘔吐、食欲不振及腹痛、水樣腹瀉、便血及腸梗阻等胃腸道aGVHD臨床癥狀，應(yīng)擬診為胃腸道aGVHD，立即給予一線糖皮質(zhì)激素治療，盡可能完善腹部CT、胃腸鏡及病理檢查，對(duì)于臨床診斷或確診者尤其是腹瀉進(jìn)展迅速或便血者，在未合并嚴(yán)重感染前提下，建議及時(shí)加用二線藥物，治療療程需根據(jù)患者腹瀉及感染情況個(gè)體化制訂，每日評(píng)估是否有效及是否需換用另一種二線藥物，目的是迅速有效控制病情，避免出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的腸道組織病理改變而危及生命。

總之，臨床確診腸道aGVHD困難，可分為3種模式診斷治療，擬診經(jīng)驗(yàn)治療和臨床診斷搶先治療既可認(rèn)為是預(yù)防，也可認(rèn)為是治療。預(yù)防和治療的整合即“防治治療”及確診精準(zhǔn)治療可使腸道aGVHD患者及早得到治療，減少病死率，改善預(yù)后。