李江濤 王愿 王亮 申改玲

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)作為嚴重的呼吸內(nèi)科疾病之一，據(jù)報道，約26%～74%的患者可能并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭(RF)[1]。無創(chuàng)正壓通氣是目前AECOPD合并Ⅱ型RF常用的治療方案，雖可改善患者肺通氣功能，但供氧量有限，且患者治療后可能會出現(xiàn)口咽不適、吸入性肺炎等并發(fā)癥，其應用存有局限性[2]。經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)作為RF的新型治療手段，利用加溫氧療，持續(xù)為患者供給恒定濃度氧氣，可改善患者的呼吸功能[3]。但有研究發(fā)現(xiàn)，受多因素影響，部分AECOPD合并Ⅱ型RF患者仍存在HFNC治療失敗風險[4]。葉靜凡等[5]的研究結果顯示，入院時呼吸頻率、治療2h后pH等可能是AECOPD合并RF患者通氣治療失敗的影響因素，但該研究針對的是無創(chuàng)正壓通氣治療患者，上述因素是否與AECOPD合并Ⅱ型RF患者經(jīng)HFNC治療失敗相關尚不明確。因此，本研究主要探討AECOPD合并Ⅱ型RF經(jīng)HFNC治療失敗的影響因素。

對象與方法

1.對象：回顧性納入2019年7月～2020年6月于我院接受HFNC治療的AECOPD合并Ⅱ型RF患者60例，根據(jù)治療成功與否將其分為成功組30例和失敗組30例。納入標準：(1)符合AECOPD相關診斷標準[6]，且動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg；(2)血流動力學穩(wěn)定。排除標準：(1)呼吸、心跳驟停，需氣管插管行有創(chuàng)機械通氣；(2)昏迷或自主呼吸微弱；(3)誤吸高風險；(4)鼻腔嚴重堵塞；(5)合并嚴重活動性消化道出血；(6)合并其他感染性疾病，如肺炎、乙肝等；(7)合并重要臟器疾病，如心肌炎、腎衰竭等。其中失敗組男17例，女13例，年齡42～71歲，平均年齡(56.36±4.35)歲，病程1～13 d，平均病程(7.24±1.79)d；成功組男18例，女12例，年齡42～72歲，平均年齡(56.45±4.41)歲，病程1～13 d，平均病程(7.36±1.65)d。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

2.方法

(1)HFNC治療及療效評估：患者入院后均予以抗感染、霧化等治療，如頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉每次2.25 g、每8 h 1次靜脈滴注；乙酰半胱氨酸每次3 ml、每日2次吸入，并參照相關標準[7]采用經(jīng)鼻高流量氧療儀實施氧療，初始氣體流量設定為20～30 L/min，治療期間根據(jù)患者耐受性及依從性適當調(diào)節(jié)，若患者二氧化碳滯留明顯，可將氣體流量調(diào)整至45～55 L/min，或至患者耐受的最大流量；滴定吸氧濃度(FiO2)維持血氧飽和度(SpO2)于88%～92%，根據(jù)患者血氣分析結果變化情況適當調(diào)整；治療溫度設定范圍為31～37 ℃，依據(jù)患者舒適度、耐受度等調(diào)整；待患者原發(fā)疾病控制后，逐步降低HFNC治療參數(shù)，待吸氣流量<20 L/min且FiO2<30%時，即可撤離HFNC治療。于治療48 h依據(jù)相關標準[8]評估患者HFNC治療療效，無效：各項臨床體征無變化，病情加重；有效：各項臨床體征得到緩解，血氣指標明顯改善；顯效：各項臨床體征消失，血氣分析指標恢復正常(PaO2為95～100 mmHg；PaCO2為35～45 mmHg)。HFNC治療無效患者判定為治療失敗，反之即判定為治療成功。

(2)基線資料收集：包括①一般資料：HFNC治療時間、入院時急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分(主要包括3個項目：慢性健康、年齡、急性生理，最高分為71分，得分越高說明病情越嚴重)[9]、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥情況、入院時PaO2、入院時PaCO2、吸煙史(30 d內(nèi)吸煙時間≥20 d或30 d內(nèi)每日吸煙數(shù)量>5支)；②實驗室檢查指標：血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、降鈣素原(PCT)、WBC計數(shù)、血清磷、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)。抽取患者空腹外周靜脈血5 ml，分別置于兩支肝素抗凝管內(nèi)，其中1支采用血液分析儀檢測Hb、WBC計數(shù)；另1支以4 000 r/min轉速離心10 min，離心半徑10 cm，取血清采用全自動生化分析儀檢測Alb、PCT、血清磷、SCr、BUN水平等。

結 果

1.兩組患者基線資料比較：失敗組患者入院時APACHEⅡ評分及PCT水平均高于成功組，Alb及血清磷水平均低于成功組(P<0.05)，而兩組患者其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.AECOPD合并Ⅱ型RF經(jīng)HFNC治療失敗影響因素的多因素分析：將AECOPD合并Ⅱ型RF經(jīng)HFNC治療療效作為因變量(1=失敗，0=成功)，將基線資料比較結果P值放寬至<0.1或<0.2，納入符合條件的入院時APACHEⅡ評分、入院時PaCO2、Alb、PCT、血清磷作為自變量(均為連續(xù)變量)，建立多元logistic回歸模型，結果顯示，入院時高APACHEⅡ評分、高PCT水平是AECOPD合并Ⅱ型RF經(jīng)HFNC治療失敗的危險因素，高Alb、高血清磷水平是其保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 AECOPD合并Ⅱ型RF經(jīng)HFNC治療失敗影響因素的多因素分析

討 論

據(jù)報道，慢性阻塞性肺疾病患者平均每年約有0.5～3.5次急性加重，而急性加重可能會引發(fā)RF，嚴重者可能導致多臟器功能衰竭，增加患者病死風險[10]。目前，RF多選用HFNC方案治療，該方案通過持續(xù)供給高流量氧氣，沖刷氣道死腔，提高肺通氣頻率，改善患者SpO2，但仍有部分患者因各種因素存在治療失敗風險[11-12]。因此，需探討可能導致AECOPD合并Ⅱ型RF患者經(jīng)HFNC治療失敗的相關因素，并采取針對性預防措施、進行積極治療，以改善患者預后。

本研究首先比較兩組患者的基線資料，其次采用多元logistic回歸分析結果顯示，入院時高APACHEⅡ評分、高PCT水平是AECOPD合并Ⅱ型RF經(jīng)HFNC治療失敗的危險因素，而高Alb、高血清磷水平可能是其保護因素。分析原因如下：(1)APACHEⅡ評分是評估AECOPD伴RF患者病情嚴重程度的常用客觀指標，得分越高，說明患者病情越嚴重，且相關研究指出，APACHEⅡ評分與AECOPD伴RF患者的預后密切相關[13]。而相比病情相對輕微的AECOPD合并Ⅱ型RF患者，高APACHEⅡ評分的患者病情較為嚴重，因此HFNC治療失敗風險較高[14]。對此建議，對于入院時高APACHEⅡ評分的AECOPD合并Ⅱ型RF患者，臨床應盡早行HFNC治療，并根據(jù)患者個體情況適當增加治療參數(shù)，同時積極控制原發(fā)疾病，從而提高治療效果，降低治療失敗風險。(2)感染是導致COPD急性加重的主要因素，感染可誘發(fā)呼吸道炎癥反應，導致氣道黏膜充血、水腫，從而加重AECOPD病情，增加呼吸衰竭風險。PCT是評估機體病原菌感染情況的常用指標，由甲狀腺C細胞分泌而來，通常情況下，血液中PCT水平較低，但當機體存在細菌感染時，血液中PCT水平顯著升高[15]。研究顯示，當血清PCT表達水平較高時，表明機體存在多重感染或混合感染，甚至增加膿毒血癥風險，影響患者預后[16]。許安春等[17]也認為，PCT水平越高，AECOPD患者肺功能越差，則RF病情越嚴重，從而影響治療效果，不利于患者預后。對此建議，對于PCT水平升高的AECOPD合并Ⅱ型RF患者，HFNC治療期間應予以合理抗生素治療，以控制PCT水平，輔助提高HFNC治療效果。(3)Alb作為血漿主要蛋白質(zhì)，主要由肝臟分泌而來，具有維持機體營養(yǎng)及滲透壓作用，Alb常被臨床用于評估機體營養(yǎng)狀況，其低水平說明機體營養(yǎng)狀況欠佳[18]。研究顯示，Alb水平低會降低機體抵抗力，脂肪消耗明顯增加，從而可能導致人體肌肉萎縮，誘發(fā)呼吸肌無力[19]。同時，Alb低表達還可能影響患者的肺通氣和換氣功能，從而影響HFNC治療獲益，增加治療失敗風險。對此建議，對于低Alb水平的AECOPD合并Ⅱ型RF患者，HFNC治療期間應適當補充Alb，以預防不良影響，降低治療失敗風險。(4)血清磷作為機體重要元素之一，具有維持細胞功能、調(diào)節(jié)免疫功能等作用[20]。據(jù)報道，低血清磷水平可降低2，3-二磷酸甘油酸含量，減少氧釋放量，從而可能會影響氧化磷酸化過程，導致三磷酸腺苷合成量降低，誘發(fā)呼吸肌疲勞；同時，低血清磷水平導致的三磷酸腺苷合成量降低，不僅會影響WBC的吞噬能力，還會影響其他免疫細胞功能，導致機體免疫功能降低，感染風險增加，從而增加HFNC治療失敗風險[21]。對此建議，對于低血清磷水平的AECOPD合并Ⅱ型RF患者，HFNC治療期間應適當補充無機磷，以調(diào)節(jié)血清磷水平，降低治療失敗風險。

綜上所述，AECOPD合并Ⅱ型RF患者經(jīng)HFNC治療失敗可能與患者入院時APACHEⅡ評分、PCT、Alb、血清磷水平等因素有關，臨床可據(jù)此提出針對性干預方案，如合理應用抗生素、補充Alb和無機磷等，可能對降低AECOPD合并Ⅱ型RF經(jīng)HFNC治療失敗風險具有積極意義。