何鳳 藍宇

消化性潰瘍(PU)是一種常見的多發(fā)病[1]，出血是其常見的并發(fā)癥之一，具有病情進展迅速且起病急的特點，臨床主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，嚴(yán)重者會導(dǎo)致休克或死亡。雖然近年來PU出血的療效得到了提高，但再次出血成為影響患者生活質(zhì)量和生命安全的重要因素。有研究表明，幽門螺桿菌(Hp)感染和使用非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)是引起PU及其并發(fā)癥的主要危險因素[2-4]。本研究旨在探討PU反復(fù)出血與Hp感染及服用NSAIDs之間的關(guān)系，為預(yù)防和治療PU反復(fù)出血提供參考，報道如下。

對象與方法

1.對象：納入2018年4月～2019年12月我院收治的181例PU并急性上消化道出血(UGIH)患者，其中男135例、女46例，年齡19～89歲，平均年齡(51.40±18.41歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合UGIH確診標(biāo)準(zhǔn)，皆因嘔血和(或)黑便入院，嘔吐物和(或)大便潛血試驗檢查結(jié)果為陽性；(2)經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確診斷為PU合并UGIH。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性大出血入院后死亡；(2)合并有心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾??；(3)血液系統(tǒng)疾病；(4)胃癌、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血及胃腸道腫瘤；(5)卓-艾綜合征。將181例患者按照是否再出血分為再出血組(68例)和出血組(113例)，根據(jù)潰瘍類型分為十二指腸潰瘍組(DU組，132例)、胃潰瘍組(GU組，32例)及復(fù)合潰瘍組(CU組，17例)，按照年齡范圍劃分為青年組(58例)、中年組(78例)及老年組(45例)，根據(jù)有無腹痛癥狀分為腹痛組(99例)和無腹痛組(82例)。本研究已通過我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

2.方法：收集所有患者的一般臨床資料(性別、年齡、吸煙史、飲酒史及嗜食辛辣、生活無規(guī)律情況)、Hp感染情況、NSAIDs用藥情況。年齡范圍中19～39歲定義為青年，40～65歲定義為中年，>65歲定義為老年。

結(jié) 果

1.再出血組與出血組患者一般臨床資料比較：181例PU合并UGIH患者中再出血發(fā)生率為37.57%(68例)。再出血組男性、飲酒史患者比例均高于出血組(P<0.05)。其余項目比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 再出血組與出血組患者一般臨床資料比較[例，(%)]

2.再出血組與出血組患者Hp感染率及NSAIDs使用率比較：181例PU合并UGIH患者Hp感染率為60.22%(109例)，NSAIDs使用率為40.88%(74例)。再出血組患者Hp感染率(75.00%，51例)明顯高于出血組(51.33%，58例；χ2=9.931，P=0.002)，但再出血組患者NSAIDs使用率(38.24%，26例)與出血組(42.48%，48例)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.316，P=0.574)

3.PU合并UGIH患者再出血影響因素分析：Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別(OR=0.430，95%CI0.201～0.918，P=0.027)、飲酒史(OR=2.248，95%CI1.143～4.421，P=0.041)、Hp感染(OR=4.024，95%CI1.905～8.500，P=0.002)是PU合并UGIH患者再出血的獨立危險因素。

4.不同潰瘍類型組患者再出血率比較：181例PU合并UGIH患者中DU組132例(72.93%)，GU組32例(17.68%)，CU組17例(9.39%)。3組患者再出血率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.544，P=0.014)，其中DU組患者再出血率(43.94%，58例)顯著高于GU組(18.75%，6例；P<0.05)，但CU組患者再出血率(23.53%，4例)與其余兩組分別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

5.不同潰瘍類型組患者Hp感染率及NSAIDs使用率比較：3組患者Hp感染率(χ2=13.691，P=0.001)和NSAIDs使用率(χ2=7.379，P=0.025)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。DU組(63.64%，84例)及CU組(64.71%，11例)患者Hp感染率均顯著高于GU組(28.13%，9例；P<0.05)，而DU組與CU組患者Hp感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。GU組(56.25%，18例)及CU組(58.82%，10例)患者NSAIDs使用率顯著高于DU組(34.85%，46例；P<0.05)，而GU組與CU組患者NSAIDs使用率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

6.不同年齡范圍組患者Hp感染率及再出血率比較：青年組、中年組和老年組患者Hp感染率分別為79.31%(46例)、51.28%(40例)和40.00%(18例)。青年組患者Hp感染率均顯著高于中年組和老年組(P<0.05)，青年組Hp陽性患者再出血率(43.48%，20例)顯著高于Hp陰性患者(0，0例；P<0.05)。中年組Hp陰性患者再出血率(36.84%，14例)與Hp陽性患者再出血率(40.00%，16例)、老年組Hp陰性患者再出血率(29.63%，8例)與Hp陽性患者再出血率(55.56%，10例)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

7.不同年齡范圍組患者NSAIDs使用率及再出血率比較：青年組、中年組和老年組患者NSAIDs使用率分別為6.90%(4例)、46.15%(36例)和75.56%(34例)。青年組、中年組和老年組患者NSAIDs使用率依次升高(P<0.05)。中年組有NSAIDs用藥史患者再出血率(38.9%，14例)與無NSAIDs用藥史患者再出血率(38.1%，16例)、青年組有NSAIDs用藥史患者再出血率(25.0%，1例)與無NSAIDs用藥史患者再出血率(35.2%，19例)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。老年組有NSAIDs用藥史患者再出血率(26.5%，9例)顯著低于無NSAIDs用藥史患者(63.6%，7例；P<0.05)。

8.腹痛組與無腹痛組患者再出血率、Hp感染率及NSAIDs使用率比較：腹痛組患者再出血率、Hp感染率、NSAIDs使用率均高于無腹痛組(P<0.05)。見表2。

表2 腹痛組與無腹痛組患者再出血率、Hp感染率及NSAIDs使用率比較[例，(%)]

討 論

PU是常見的胃腸道疾病之一，其常見并發(fā)癥為上消化道反復(fù)出血，有文獻報道，首次出血后再出血率約為10%～20%，再出血是病死率重要的預(yù)測因素之一[5]，已獲得臨床上的廣泛關(guān)注。國內(nèi)外研究表明，Hp感染、服用NSAIDs、非正規(guī)治療是其主要的外源性致病因素，但對其與PU患者反復(fù)出血的關(guān)系問題，目前依然存在許多爭議。

本研究結(jié)果顯示，再出血組男性患者比例顯著高于出血組，與向四國等[6]的研究結(jié)果一致，其研究發(fā)現(xiàn)，除性別外，長期吸煙、嗜酒、嗜食辛辣均為PU合并UGIH的危險因素，而在本研究中，只有嗜酒是PU反復(fù)出血的獨立危險因素。Hp感染與PU關(guān)系密切已被廣泛接受，Hp致病機制復(fù)雜，首先通過鞭毛移動并黏附、定植于黏膜上皮，而后產(chǎn)生的各種毒力因子和炎性因子等在不同程度上損害黏膜，并且促使宿主黏膜組織發(fā)生免疫反應(yīng)炎癥改變，然而這種免疫反應(yīng)不足以清除Hp，反而會促進Hp激活相應(yīng)調(diào)節(jié)軸，誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細胞，并建立持續(xù)感染，進一步促進對過敏原耐受[7-8]。Hp長期感染可導(dǎo)致潰瘍形成，可嚴(yán)重?fù)p傷胃黏膜，使其修復(fù)下降、潰瘍愈合緩慢，增加再出血的幾率[9]。本研究證實，Hp感染為PU反復(fù)出血的獨立危險因素，PU再出血組患者Hp感染率高達75%，追問患者病史，大部分患者前次潰瘍出血治療過程中未檢測Hp情況，患者不清楚Hp感染與PU的關(guān)系，未引起足夠重視，還有部分患者在前次潰瘍出血治療過程中發(fā)現(xiàn)Hp感染并行根除治療，但治療后未復(fù)查，不了解Hp是否根除。因此，我們對所有PU出血入院患者均進行Hp感染篩查，因院外或急診應(yīng)用大量PPI治療，存在假陰性可能，對13C呼氣試驗和(或)內(nèi)鏡下Hp檢測(包括快速尿素酶法、病理活檢)陰性患者，加強患者出院教育，注意門診隨訪，潰瘍治療療程結(jié)束后，停藥1個月后復(fù)查13C呼氣試驗。對于住院過程中及出院后復(fù)查明確的Hp感染患者，均給予標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)Hp根除藥物治療14天，以提高PU出血患者Hp根除率，降低潰瘍復(fù)發(fā)及再出血率，我國Hp共識意見也強調(diào)對此類人群應(yīng)積極進行根除治療[10]。

值得注意的是，在根據(jù)年齡范圍分段研究中我們發(fā)現(xiàn)，老年患者NSAIDs使用率顯著高于中年及青年患者。Arroyo等[11]研究表明，老年人PU的重要危險因素之一就是NSAIDs的使用，但在本研究中老年使用NSAIDs患者再出血率反而顯著低于未使用NSAIDs藥物老年患者，兩組間再出血率比較存在顯著差異。這與Hasselgren等[12]在瑞典的研究一致，出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因可能為，PU出血入院的老年患者在院治療期間，醫(yī)生會評估患者NSAIDs使用必要性，無明確適應(yīng)證的患者會建議停用NSAIDs，有心腦血管疾病或心腦血管疾病高危因素等適應(yīng)證患者，確需長期應(yīng)用NSAIDs作為一級或二級預(yù)防用藥患者，醫(yī)生會據(jù)其病情需要行根除Hp治療，且出院時會建議常規(guī)加用PPI治療，以降低PU復(fù)發(fā)風(fēng)險。而我們對45例老年患者院前PPI使用情況的調(diào)查也印證了此說法，在34例PU出血應(yīng)用NSAIDs藥物的老年患者中，院前常規(guī)PPI應(yīng)用人數(shù)為19例(55.88%)，而未長期應(yīng)用NSAIDs藥物的11例患者中，常規(guī)PPI治療者僅2例(18.18%)，兩組間存在顯著差異。以上結(jié)果間接證明應(yīng)用PPI的確可降低NSAIDs相關(guān)PU再出血風(fēng)險，與Hasselgren等[12]、Lin等[13]的研究結(jié)果一致。上述研究發(fā)現(xiàn)，PPI的應(yīng)用可降低64%PU再出血風(fēng)險，同時PPI的應(yīng)用是預(yù)防再出血的獨立保護因素。本研究中，在根據(jù)年齡范圍分段研究中發(fā)現(xiàn)，青年組PU出血入院患者Hp感染率為79.31%，顯著高于中年組和老年組患者。在青年組患者中，Hp陽性患者再出血率顯著高于Hp陰性患者，說明青年Hp感染為PU再出血的重要影響因素，根除Hp治療可顯著降低患者再出血率。在根據(jù)患者有無腹痛癥狀的分組分析顯示，腹痛組患者再出血率顯著高于無腹痛組患者，進一步分析腹痛癥狀與Hp感染、NSAIDs使用情況關(guān)系可看出，腹痛組患者Hp感染率顯著高于無腹痛組，而腹痛組患者NSAIDs使用率顯著低于無腹痛組，這也印證了之前的分析結(jié)果，Hp感染相關(guān)PU患者腹痛癥狀明顯、再出血率高，而NSAIDs相關(guān)PU患者多無腹痛癥狀、但再出血率低，與Hasselgren等[12]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，Hp感染顯著增加PU再出血率，臨床診療中應(yīng)加強Hp陽性PU患者根除治療及隨訪，提高PU患者Hp根除率，以減少潰瘍出血復(fù)發(fā)。老年患者NSAIDs使用率逐年增加，顯著增加老年患者PU出血風(fēng)險，但Hp根除及PPI使用可降低PU再出血率。