安宗仁 張鑫 魏云峰 于春婷 周國平 李萍

隨著對感染性疾病病理生理學特點的深入研究，臨床醫(yī)生逐漸認識到感染性患者在住院期間不僅會因病情變化發(fā)展為膿毒癥、膿毒性休克，甚至可繼發(fā)心、腎、腦、凝血等多臟器和系統(tǒng)功能受損，同時也會因神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常出現(xiàn)甲狀腺激素等激素水平紊亂、因影響患者免疫功能進而出現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)功能障礙[1]，嚴重影響預后。急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分是危重癥患者預后的獨立危險因素，但因其評價體系繁瑣、數(shù)據(jù)量較大，臨床實用性欠佳，故尋找恰當、合適、實用性強的預測該類患者預后評價指標尤為重要。本研究擬探討甲狀腺激素水平及中性粒細胞/淋巴細胞比值在重癥監(jiān)護室(ICU)感染性疾病患者預后預測方面的潛在價值，為患者的預后評估提供理論支持。

對象與方法

1.對象：2019年11月1日～2020年8月31日于我科就診的感染性疾病患者130例，其中男80例，女50例，年齡20～96歲，平均年齡(69.92±15.31)歲。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)ICU入住時間<24 h；(3)孕產(chǎn)期或哺乳期；(4)使用免疫抑制劑、免疫功能障礙；(5)有長期使用激素病史；(6)腫瘤；(7)甲狀腺疾病病史；(8)臨床資料不全；(9)發(fā)病28 d內(nèi)失訪。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準，所有患者或家屬均知情同意。

2.方法：收集130例患者入院24 h內(nèi)的一般資料[年齡、性別、感染部位(呼吸道、消化道、膽道、泌尿道、血流及其他)]、中性粒細胞計數(shù)(NEU)、淋巴細胞計數(shù)(LYM)、血清甲狀腺激素[游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)、促甲狀腺激素(TSH)]及APACHEⅡ評分。計算中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)。研究終點為患者入院后28 d結(jié)局，根據(jù)研究終點將患者分為存活組(100例)和死亡組(30例)。

結(jié) 果

1.兩組患者一般資料、甲狀腺激素水平、APACHEⅡ評分、NEU、LYM及NLR比較：與存活組比較，死亡組患者入院24 h內(nèi)的APACHEⅡ評分、NEU及NLR均較高，F(xiàn)T4、TT3、TT4、LYM水平均較低(P<0.05)。兩組間余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料、甲狀腺激素水平、APACHEⅡ評分、NEU、LYM及NLR比較

2.影響ICU感染性疾病患者預后的相關(guān)因素分析：單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)T4、TT3、TT4及LYM均為影響患者預后的保護因素，APACHEⅡ評分、NEU及NLR均為影響其預后的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響ICU感染性疾病患者預后的相關(guān)因素分析

3.甲狀腺激素、NLR及APACHEⅡ評分對ICU感染性疾病患者預后的預測價值：FT4、TT3、TT4、NLR及APACHEⅡ評分單獨評估ICU感染性疾病患者預后的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.652、0.690、0.769、0.714及0.751(P<0.05)。見圖1、表3。

圖1 甲狀腺激素、NLR及APACHEⅡ評分對ICU感染性疾病患者預后的預測價值

表3 甲狀腺激素、NLR及APACHEⅡ評分對ICU感染性疾病患者預后的預測價值

4.甲狀腺激素與NLR聯(lián)合對ICU感染性疾病患者預后的預測價值：FT4、TT3及TT4分別與NLR聯(lián)合預測重癥感染性疾病患者預后的AUC值分別為0.744、0.712及0.840(P<0.001)。見圖2、表4。

圖2 甲狀腺激素與NLR聯(lián)合對ICU感染性疾病患者預后的預測價值

表4 甲狀腺激素與NLR聯(lián)合對ICU感染性疾病患者預后的預測價值

討 論

甲狀腺作為人體最大的內(nèi)分泌腺體，在調(diào)控患者組織、細胞能量代謝及物質(zhì)代謝方面起著非常重要的作用。近年研究發(fā)現(xiàn)，感染、創(chuàng)傷等因素均可導致甲狀腺激素水平失衡，尤以三碘甲狀腺原氨酸(T3)及甲狀腺素(T4)水平下降為主，這可能是危重癥疾病或應(yīng)激損傷所導致的重要結(jié)果[2]。生理狀態(tài)下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控下丘腦釋放促甲狀腺激素釋放激素(TRH)，其在下丘腦釋放，刺激垂體前葉分泌TSH，TSH驅(qū)動甲狀腺釋放甲狀腺激素[3]。甲狀腺分泌的T3僅占全部T320%，其余80%由T4在碘腺氨酸脫碘酶的作用下轉(zhuǎn)化而來；而T4的生成100%來源于甲狀腺。在應(yīng)激狀態(tài)下，機體會釋放甲狀腺激素抑制物質(zhì)，抑制TSH釋放的同時，也抑制外周組織中碘腺氨酸脫碘酶活性，從而抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，因而導致血清T3、T4水平下降[4]。同時，腎上腺皮質(zhì)功能不全為ICU患者中常見的表現(xiàn)形式，在疾病狀態(tài)、應(yīng)急狀態(tài)下也可導致皮質(zhì)類固醇分泌下降，繼而影響外周T4向T3轉(zhuǎn)化。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡組患者入院24 h內(nèi)血清FT4、TT3及TT4水平明顯低于存活組，考慮與嚴重感染大量炎癥因子釋放，抑制甲狀腺合成與分泌功能，繼而影響甲狀腺素的釋放有關(guān)；同時，T3、T4轉(zhuǎn)變需要甲狀腺結(jié)合蛋白參與，但危重癥患者肝功能會出現(xiàn)異常，導致蛋白合成及分泌受損，這也可能為甲狀腺激素水平下降的主要機制。相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素水平可影響心力衰竭[5]、慢性腎功能不全[6]患者等的預后，同時其水平高低與患者病情程度相關(guān)[5-6]。本研究對影響ICU感染性疾病患者預后因素進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FT4、TT3及TT4均為患者預后保護因素，其預測ICU感染性疾病患者預后的AUC分別為0.652、0.690、0.769。危重癥患者因受感染、應(yīng)激因素打擊后，機體會出現(xiàn)持續(xù)炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征[7]。該類患者主要表現(xiàn)為臟器儲備功能下降、嚴重免疫失衡、營養(yǎng)代謝功能紊亂，最終發(fā)展為多臟器功能受損，嚴重影響患者的病死率。研究發(fā)現(xiàn)，在免疫麻痹患者中，可發(fā)現(xiàn)白細胞吞噬作用下降，單核及淋巴細胞計數(shù)下降[8]。本研究發(fā)現(xiàn)死亡組入院24 h內(nèi)NEU高于存活組，LYM低于存活組，與上述研究結(jié)果一致。NLR為基于全血計數(shù)的系統(tǒng)性炎癥指標[9]。一般情況下，隨著炎癥反應(yīng)的加重，NEU會不斷升高、LYM則呈下降趨勢[10]，但在某些疾病中，會出現(xiàn)假陰性表現(xiàn)，不能很好地評估患者炎癥反應(yīng)程度及免疫功能。既往一項Meta研究納入9項研究，發(fā)現(xiàn)較高水平的NLR與膿毒癥患者預后相關(guān)(HR=1.75)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患者NLR明顯下降，采用ROC曲線評估NLR對ICU感染性疾病患者預后有較高的預測價值。

下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT)影響非特異性和特異性宿主防御機制，包括自然殺傷細胞活性、細胞免疫和體液免疫應(yīng)答，同時亦可調(diào)節(jié)某些免疫細胞前體的產(chǎn)生。HPT的功能障礙嚴重影響著危重癥患者免疫功能。神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)在感染性疾病發(fā)生、發(fā)展過程中起著尤為重要的作用，不但可調(diào)節(jié)內(nèi)、外分泌腺體的分泌功能，亦可通過釋放神經(jīng)遞質(zhì)及細胞因子等物質(zhì)調(diào)節(jié)患者的免疫功能[12]。由此可見，感染與患者免疫功能互相影響，為提高對ICU感染性疾病患者預后的預測價值，本研究將甲狀腺激素及NLR聯(lián)合使用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TT4與NLR聯(lián)合預測ICU感染性疾病患者預后的AUC最高，表明TT4與NLR的聯(lián)合大大提高了對ICU感染性疾病患者預后評估的價值。

本研究不足之處在樣本量較小，未能分析不同感染原患者激素水平及免疫功能情況，同時甲狀腺激素水平與免疫功能相互影響的因果關(guān)系未進行探討分析。綜上所述，神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平及免疫功能的變化在ICU感染性疾病患者中起重要作用，在臨床工作中，需要動態(tài)評估患者甲狀腺激素水平及NLR變化，尋找治療時機與靶點。