黃冬寧， 李振東， 劉宏偉， 王 靜， 路 鐵

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院 甲狀腺頭頸外科，遼寧 沈陽(yáng) 110042

甲狀腺全切除術(shù)為臨床常見(jiàn)術(shù)式，術(shù)后低鈣血癥并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。 有研究報(bào)道，甲狀腺手術(shù)后患者低鈣血癥發(fā)生率約為30% ~50%，而甲狀腺全切除術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率更高[1]。 低鈣血癥可伴隨明顯的臨床癥狀，輕者僅出現(xiàn)手足麻木感，重者可出現(xiàn)喉肌和膈肌痙攣，甚至危及患者生命[2]。 有研究報(bào)道，甲狀腺全切除術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生多由甲狀旁腺腺體被誤切或血供遭到破壞等導(dǎo)致，被稱為甲狀旁腺功能低下或減退[3]。 有學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺全切除術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，不能單純用“甲狀旁腺功能低下” 加以解釋[4]。 本研究旨在探討甲狀腺癌首次行甲狀腺全切除術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的影響因素。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021 年1—12 月遼寧省腫瘤醫(yī)院收治的325 例首次行甲狀腺全切除術(shù)的患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn):首次接受甲狀腺全切除術(shù)；術(shù)后病理結(jié)果明確；術(shù)前未接受過(guò)頸部放射性治療等；術(shù)后至少隨訪6 個(gè)月。 排除標(biāo)準(zhǔn):合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性腎病、骨轉(zhuǎn)移疾病者；既往有頸部手術(shù)史者；伴嚴(yán)重心血管疾病、免疫及血液系統(tǒng)疾病者；臨床資料不完整者；伴甲亢、骨質(zhì)疏松、其他腫瘤者。 根據(jù)患者術(shù)后1 周內(nèi)的血鈣濃度將患者分為正常組(n ＝162)與低鈣血癥組(n ＝163)。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 所有患者均行甲狀腺全切除術(shù)＋雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。 采用納米碳負(fù)顯影技術(shù)進(jìn)行術(shù)中甲狀旁腺識(shí)別，同時(shí)使用精細(xì)解剖甲狀腺外科被膜操作，將結(jié)扎血管和類(lèi)似脂肪組織連同被膜一起推離甲狀腺。 比較正常組與低鈣血癥組患者性別、年齡、家族史、切除側(cè)別、病理類(lèi)型、臨床分期、合并橋本甲狀腺炎、中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移情況、術(shù)前甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)降低、術(shù)前低鈣、術(shù)前促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)升高、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(antithyroid peroxidase antibody，TPO-Ab)升高等。 血清PTH <15 ng/L 為低PTH；TSH >4.2 mU/L 為T(mén)SH 升高；TPO-Ab >34 IU/ml 為T(mén)PO-Ab 升高。 于術(shù)前3 d內(nèi)，采集患者外周靜脈血，以3 000 r/min 離心15 min，留存血清。 采用電化學(xué)免疫發(fā)光法檢測(cè)患者PTH、血鈣濃度。 TSH、TPO-Ab 采用德國(guó)羅氏Cobas6000 自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。 計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 采用多因素Logistic 回歸分析明確甲狀腺癌首次行甲狀腺全切除術(shù)后低鈣血癥的影響因素。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、家族史、腫瘤側(cè)別及中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移、術(shù)前低鈣、術(shù)前低PTH、術(shù)前TSH 升高比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 兩組患者病理類(lèi)型及合并橋本甲狀腺炎、臨床分期T4 期、TPO-Ab 升高比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示，病理類(lèi)型、合并橋本甲狀腺炎、臨床分期均為甲狀腺全切除術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的影響因 素(P<0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

低鈣血癥可分為暫時(shí)性低鈣血癥與永久性低鈣血癥，本研究納入的325 例接受甲狀腺全切除術(shù)患者中發(fā)生低鈣血癥者，均為暫時(shí)性低鈣血癥，未發(fā)現(xiàn)永久性低鈣血癥。 本研究納入患者均進(jìn)行精細(xì)解剖甲狀腺外科被膜操作，實(shí)現(xiàn)了對(duì)甲狀旁腺的較好保護(hù)，此為本研究中低鈣血癥患者均為暫時(shí)性而未出現(xiàn)永久性低鈣血癥的關(guān)鍵之一。 有研究報(bào)道，將有功能的甲狀旁腺組織進(jìn)行術(shù)中自體移植理論上可防止術(shù)后甲狀旁腺功能障礙，但臨床實(shí)際中該方法仍無(wú)法有效避免甲狀腺全切除術(shù)后短期內(nèi)低鈣血癥的發(fā)生，明確甲狀腺全切除術(shù)后低鈣血癥的影響因素對(duì)降低該并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[5-7]。

本研究多因素Logistic 回歸分析證實(shí)，病理類(lèi)型、合并橋本甲狀腺炎、臨床分期均為甲狀腺全切除術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的影響因素(P<0.05)。 甲狀腺癌有多種病理類(lèi)型，其中，未分化癌、髓樣癌的惡性程度較高，濾泡癌、乳頭狀癌的惡性程度相對(duì)較低。 惡性程度較高的甲狀腺癌患者術(shù)后更容易出現(xiàn)低鈣血癥的原因可能為術(shù)中切除難度相對(duì)更大，且多需行頸淋巴結(jié)清除，更易造成甲狀旁腺周?chē)軗p傷，使甲狀旁腺附近血供受到影響，從而增加了術(shù)后低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。 有研究報(bào)道，甲狀腺癌手術(shù)患者的術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率明顯高于良性病變患者，證實(shí)病灶?lèi)盒猿潭葧?huì)影響術(shù)后低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。 橋本甲狀腺炎是一種特異性自身免疫性甲狀腺疾病，多伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及濾泡細(xì)胞破壞[11]。 有研究發(fā)現(xiàn)，約50%橋本甲狀腺炎患者存在亞臨床甲狀腺功能減退，且橋本甲狀腺炎的存在會(huì)造成甲狀腺組織充血水腫、體積增大及組織脆硬而易出血，且腺體與周?chē)M織粘連更為緊密，使解剖間隙相對(duì)較模糊，解剖結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，術(shù)中解剖、分離顯露難度增加，造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及術(shù)中出血量增加，甲狀旁腺損傷也會(huì)有所加重，引起術(shù)后水腫和血運(yùn)障礙，使得該類(lèi)患者接受甲狀腺全切除術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)增大[12-13]。 臨床分期T4 期的病灶具有相對(duì)更強(qiáng)的侵襲性，且多存在腫瘤偏大、淋巴血管侵犯、被膜侵犯、甲狀腺外擴(kuò)張等情況，術(shù)中分離顯露操作多，切除范圍大，更易損傷甲狀旁腺，造成術(shù)后低鈣血癥的高發(fā)[14-15]。 國(guó)外大樣本調(diào)查證實(shí)，手術(shù)范圍、淋巴結(jié)清掃與甲狀腺手術(shù)后低鈣血癥發(fā)生有關(guān)，惡性程度與臨床分期高的甲狀腺癌患者更易出現(xiàn)低鈣血癥[16]。

基于本研究結(jié)果，對(duì)于存在高危因素的行甲狀腺全切除術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，避免過(guò)度治療。 預(yù)防性補(bǔ)鈣也有利于控制甲狀腺全切除術(shù)后血鈣濃度。 此外，可通過(guò)超聲、CT、磁共振等檢查手段準(zhǔn)確定位甲狀旁腺，術(shù)中注意仔細(xì)辨認(rèn)、分離和保護(hù)好甲狀旁腺血供，清掃淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)探明甲狀旁腺后再行清掃，減輕術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的損傷[17]。 有研究認(rèn)為，通常甲狀腺癌手術(shù)后，無(wú)論是否發(fā)生低鈣血癥，均會(huì)出現(xiàn)不同程度的PTH 水平降低，說(shuō)明甲狀腺手術(shù)會(huì)影響術(shù)后PTH 分泌情況[18-19]。 因此，術(shù)中應(yīng)保留有血供的甲狀腺被膜，避免甲狀旁腺血供斷流，并盡可能靠近甲狀腺實(shí)質(zhì)來(lái)結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈末支，減輕手術(shù)對(duì)甲狀旁腺血供的影響。 精細(xì)化被膜解剖法在甲狀腺全切除術(shù)中的應(yīng)用有利于仔細(xì)解剖、結(jié)扎進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支，并精準(zhǔn)止血，避免出血污染手術(shù)視野，為準(zhǔn)確辨認(rèn)甲狀旁腺創(chuàng)造了有利條件，使得甲狀旁腺原位保留成為可能[20-21]。

綜上所述，病理類(lèi)型、臨床分期、合并橋本甲狀腺炎均為甲狀腺全切除術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的影響因素，對(duì)腫瘤惡性程度高、臨床分期晚或伴有橋本甲狀腺炎的高?；颊?，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估，術(shù)中注重減輕甲狀旁腺損傷，可以最大限度減少低鈣血癥的發(fā)生。