鐘友娣 伍玉娟 李燕云 潘朝勇 陳映紅 梁春媛 葉錦然 張梅芬

1.廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東肇慶 526060；2.廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院營養(yǎng)科，廣東肇慶 526060

機械通氣患者在常規(guī)護(hù)理中，多處于仰臥位，俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）是將患者由仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位一種治療性體位。這種體式能夠促使患者背部肺泡復(fù)張，肺內(nèi)血流重新分布，改善氧合，若輔以背部扣擊，可增加體位引流的效果，使背部分泌物易于排出，能促進(jìn)分泌物量，并減少心臟縱膈對下垂肺區(qū)的壓迫。PPV 適用于嚴(yán)重氧合指數(shù)功能障礙的患者。諸多研究結(jié)果顯示，PPV 能在某種程度上降低患者病死率。因其具有操作簡便、無創(chuàng)、無需特殊設(shè)備、經(jīng)濟等優(yōu)點，在臨床上應(yīng)用越來越廣。PPV 患者的護(hù)理較仰臥位增加了難度，患者常出現(xiàn)人工氣道及各種引流管的非計劃性拔出、壓瘡、體位變動性低血壓、鼻飼液反流性誤吸、角膜損傷、顏面部水腫等并發(fā)癥。寇金萍研究顯示，PPV 持續(xù)時間越長，急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ADRS）患者壓瘡發(fā)生率越高，其嚴(yán)重程度越高。為改善PPV 并發(fā)癥的發(fā)生，需要護(hù)理人員掌握規(guī)范化的護(hù)理流程和執(zhí)行力。為此，規(guī)范化流程的創(chuàng)建和實施成為PPV 護(hù)理的研究熱點。肇慶市第二人民醫(yī)院護(hù)理團隊通過外出進(jìn)修學(xué)習(xí)取經(jīng)，返院后自主創(chuàng)新和總結(jié)，采用規(guī)范化護(hù)理流程管理PPV 患者，探究其對患者并發(fā)癥和耐受性的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月1日至2021年5月31日肇慶市第二人民醫(yī)院ICU 實施PPV 的60 例患者，以時間節(jié)點分組，2019年1月1日至2020年4月30日未實施規(guī)范化護(hù)理流程管理的PPV 患者為對照組，2020年5月1日至2021年5月31日實施規(guī)范化護(hù)理流程管理的PPV 患者為觀察組，各30 例。兩組患者均診斷為急性呼吸窘迫綜合征，兩組患者性別、年齡、急性生理及慢性健康評分（acute physiological and chronic health scores，APACHE Ⅱ）、序貫器官衰竭評分（sequorgan failure score，SOFA）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管通氣治療低于36 h 者；②通氣12～24 h 后，血氧分壓/吸入氣氧濃度（partial pressure of oxygen/fraction of inspiration O，PaO/FiO）水平低于100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），F(xiàn)iO水平達(dá)0.6 及以上，呼氣終末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）水平達(dá)5 cmHO（1 cmHO=0.098 kPa）及以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)高壓者；②急性出血者；③近期腹部手術(shù)者；④妊娠者；⑤大咯血者；⑥近期頜面、胸部手術(shù)者；⑦脊柱損傷者；⑧骨科手術(shù)者；⑨平均動脈壓低于65 mmHg。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，獲得醫(yī)院倫理委員會審批，所有治療均獲得患者和家屬的知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

1.2 方法

觀察組實施規(guī)范化護(hù)理流程。①包括建立管理小組。組長由副主任護(hù)師1 名和副主任醫(yī)師1 名擔(dān)任；患者的主管護(hù)師是護(hù)理負(fù)責(zé)人，直接對組長負(fù)責(zé)。管理小組每周例會對本周護(hù)理流程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋整改，完成質(zhì)控。②翻身前的準(zhǔn)備。評估：在體位變換前全面評估患者生命體征，氧合指數(shù)。備好用物：馬蹄形枕1 個，軟枕頭3～5 個，泡沫敷料8～10 張，電極片5 個，一次性集便袋1 個，床單和棉墊等。對體重超重患者準(zhǔn)備游泳圈和脂肪墊。徹底吸痰，固定好各條管道。調(diào)整好靜脈輸液通路，延長輸液連線，確認(rèn)呼吸管道長度適當(dāng)。加固各類管道，氣管插管門齒處用記號筆畫好記號。翻身前夾閉腸內(nèi)營養(yǎng)的鼻飼管30 min。將泡沫敷料貼于患者面臉、胸部、腹部等骨突或受壓部位。③翻身時配合。由至少6 名醫(yī)務(wù)人員共同完成，1 名醫(yī)生站在頭部，是指揮者，所有翻身動作由他口令指揮。同時負(fù)責(zé)固定氣管導(dǎo)管；由醫(yī)生依據(jù)患者病情和當(dāng)時客觀條件指定翻動患者軀體的某側(cè)，該側(cè)定義為翻動側(cè)，兩位護(hù)師分別站在患者翻動側(cè)的上下兩頭，負(fù)責(zé)翻動側(cè)的身體翻轉(zhuǎn)；另兩位護(hù)師站在患者非翻動側(cè)上下兩頭，負(fù)責(zé)該側(cè)所有管道的整理和身體翻轉(zhuǎn)時助力。一人站在腳部，負(fù)責(zé)下肢的翻轉(zhuǎn)。全部人員站好位置后，首先一起將患者移至翻動側(cè)的床邊沿，整理各種引流管；取下仰臥位貼在胸前的監(jiān)護(hù)電極片，然后在患者身上鋪蓋一張床單，站在兩側(cè)的人員抓緊患者身下、身上的床單，兩張床單呈睡袋狀包裹患者，再將患者從翻動側(cè)向非翻動側(cè)翻轉(zhuǎn)180°，將電極片重新貼在背部，整理引流管、肢體的位置，將枕頭置于患者的額部、胸部、肩部、髖部；整個翻身過程動作整齊劃一?；颊哳^部墊馬蹄形枕，臉偏向一側(cè)，使面部、下頜部位空出，雙上肢墊軟枕，可成彎曲功能位放于頭部兩側(cè)或身體兩側(cè)，定時改變軀體主要受壓點，容易受壓的位置每2 小時使用液體敷料按摩1 次肩部墊軟枕，防止胸部受壓，女性患者防止乳房受壓。髖部墊軟枕，防止腹部受壓，男性患者防止生殖器受壓。腳腕部墊軟枕，使腳尖懸空。擺好體位后再次檢查和調(diào)整各種管道，穿好衣服，蓋好被子保暖。對體重超重患者在腹部和胸部放置游泳圈和脂肪墊，不壓迫胸腹部。④翻身后護(hù)理。記錄病情變化：在翻身后15 min內(nèi)，專人記錄監(jiān)護(hù)儀的數(shù)據(jù)，對比翻身前數(shù)據(jù)，有變化的及時報告和在醫(yī)生指導(dǎo)下處理。依據(jù)患者的人工氣道和疾病情況適當(dāng)調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，提高患者PPV 持續(xù)時的舒適度。吸痰，每2 h 1 次。防止分泌物浸漬面部皮膚。若浸漬及時更換面部輔料。妥善固定各條管道，防止管道屈曲、打折、脫管。頭高10～15°的斜坡位，腹部不能受壓。定期檢查氣管導(dǎo)管氣囊壓力，保持在25～30 cmHO。保持患者口腔清潔，大便管理使用一次性集便袋收集大便，保持床單清潔。做到床邊記錄病情觀察，護(hù)理措施不中斷。⑤營養(yǎng)管理。血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）。所有實施規(guī)范化護(hù)理的患者均留置鼻空腸管，由經(jīng)過培訓(xùn)考核合格的護(hù)理組長操作，均攝片證實鼻空腸管放置成功。應(yīng)用營養(yǎng)泵持續(xù)滴注，依據(jù)胃腸耐受性，隨時調(diào)整喂養(yǎng)速度和總的喂養(yǎng)量，注意溫度、濃度，減少腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）中斷時間，盡量達(dá)到目標(biāo)熱量和蛋白供給。營養(yǎng)液依據(jù)疾病類型和患者胃腸耐受性評估來選擇。對照組采用常規(guī)護(hù)理，包括使用軟墊，定期觀察記錄生命體征，定期吸痰，使用鼻胃管喂養(yǎng)等。

兩組患者護(hù)理時間均持續(xù)到俯臥位通氣治療結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者在進(jìn)行PPV 過程中的非計劃性拔管率、顏面部水腫率、壓瘡發(fā)生率、體位變動性低血壓發(fā)生率、鼻飼液反流性誤吸的發(fā)生率、目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率、淋巴細(xì)胞計數(shù)、PPV 時長、入住ICU 時間。

非計劃性拔管包括導(dǎo)管意外的全部拔出和部分拔出不能繼續(xù)使用需要拔出重置的兩種情況。包括胃管、尿管、氣管導(dǎo)管、深靜脈導(dǎo)管滑脫。壓瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014 版《壓瘡預(yù)防和治療臨床實踐指南》。低血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓水平降低到90 mmHg 以下，或者平均動脈壓下降30 mmHg 以上，及伴有出冷汗、心率加快等癥狀。入住ICU 時間指從入住ICU 第1 天算起至轉(zhuǎn)出ICU（或死亡）當(dāng)天截止；PPV 時長：以h為單位，指每位患者住ICU 期間PPV 時間的累積值。

目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率：實際熱量/目標(biāo)熱量×100%。目標(biāo)熱量估算公式：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9。熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重×（25～30）×4.18（kJ）/d。淋巴細(xì)胞計數(shù)：以進(jìn)行PPV 治療終止次日清晨空腹血常規(guī)的檢測值。采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的mindray 全自動血液細(xì)胞分析儀測定，型號BC-5390CRP，試劑盒：M-5D 稀釋液。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實施不同護(hù)理方案后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組非計劃性拔管率，顏面部水腫率、壓瘡發(fā)生率、體位變動性低血壓發(fā)生率、鼻飼液反流性誤吸的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者實施不同護(hù)理方案后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者實施不同護(hù)理方案后的效果的比較

觀察組目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率高于對照組，淋巴細(xì)胞計數(shù)多于對照組，俯臥位通氣時長長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者入住ICU 時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者實施不同護(hù)理方案后的效果的比較（±s）

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)病房常用的機械通氣治療體位有仰臥位、俯臥位和側(cè)臥位，治療中運用俯臥位需要較高的人力與環(huán)境要求，對于危重癥或限制性體位患者的護(hù)理及臨床觀察存在難度大、風(fēng)險高的問題。有報道稱PPV 可增加患者壓瘡并發(fā)癥。如何做好患者護(hù)理，減少各種并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生率，最大限度地發(fā)揮PPV 的功效，制定統(tǒng)一的護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)非常重要。改善護(hù)理質(zhì)量，才能減少PPV 患者不良反應(yīng)的發(fā)生。經(jīng)證實優(yōu)質(zhì)護(hù)理有利于減少PPV 患者并發(fā)癥，并提高患者滿意度，綜合護(hù)理干預(yù)能有效降低壓瘡發(fā)生率。在器材輔助PPV 治療方面，廖浩等報道俯臥位通氣墊能使患者更舒適、安全，易清洗、消毒，可有效預(yù)防交叉感染，適合ICU 危重患者使用。

本研究通過規(guī)范化護(hù)理流程建立后引入管理小組，由技術(shù)骨干引領(lǐng)，制定操作性強、易掌握的流程。多次演練，拍成視頻讓全體組員觀摩學(xué)習(xí)，實操時充分做好翻身前和翻身時的準(zhǔn)備，評估生命體征，備好床單、護(hù)理墊、保護(hù)性敷料，做好基礎(chǔ)護(hù)理，患者由鼻胃管更換為鼻腸管喂養(yǎng)。翻身時，統(tǒng)一指揮，動作協(xié)調(diào)，減少失誤。翻身后定期核查，做好病情觀察和記錄，該報告的報告，該處理的處理，做到全方位觀察。因PPV 患者俯臥體位增加痰液引流，吸痰操作又相對困難，容易發(fā)生氣道阻塞，影響通氣效果，由護(hù)理人員定期巡查觀察呼吸機參數(shù)，強化吸痰，確保氣道通暢，質(zhì)控管理落實到位。本研究結(jié)果顯示，觀察組非計劃性拔管率，顏面部水腫率、壓瘡發(fā)生率、體位變動性低血壓發(fā)生率、鼻飼液反流性誤吸的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示規(guī)范化護(hù)理減少俯臥位通氣并發(fā)癥。

EEN 能夠加速機體炎癥因子的清除，同時增強患者免疫功能。在實施規(guī)范化護(hù)理前，PPV 患者的鼻飼管多為鼻胃管，為保證舒適度，俯臥中會加大鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥劑量，加重胃排空延遲，加大返流誤吸風(fēng)險，且鼻胃管喂養(yǎng)的熱量不足，需要輔助性腸外營養(yǎng)。實施規(guī)范化護(hù)理后，對于有胃潴留或EN 不達(dá)標(biāo)的ARDS 患者需要行PPV 治療，幽門后置管喂養(yǎng)是一種選擇。鼻腸管喂養(yǎng)能夠降低胃殘余量、大大減少反流的風(fēng)險，也減少中斷鼻飼的時間，熱量供給量能達(dá)標(biāo)，提升PPV 的耐受性。本研究結(jié)果顯示，觀察組目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率高于對照組，淋巴細(xì)胞計數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示實施規(guī)范化護(hù)理可以提升PPV 患者的耐受力，達(dá)到治療的預(yù)期值，改善機體的能量代謝和免疫機能。兩組患者入住ICU 時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示其對患者長期預(yù)后的改善效果不明顯。

綜上所述，實施規(guī)范化護(hù)理流程管理，可以減少俯臥位通氣患者的并發(fā)癥，提升其耐受性，最大程度達(dá)到俯臥位通氣治療的預(yù)期值。