楊 浩 陶 璇 施 頡 李 喬 朱镕祥
江蘇省泰州市中醫(yī)院超聲科,江蘇泰州 225300
前列腺癌在我國中老年男性中發(fā)病率及病死率僅次于肺癌,對男性健康構成巨大威脅,隨著老齡化程度的加劇,前列腺癌發(fā)病人數呈逐年上升的趨勢。由于前列腺癌發(fā)病早期缺乏典型癥狀,病情進展可壓迫尿道或直腸,導致排尿困難、尿失禁、尿急、排便困難等,對該病進行早期診治具有重要意義。在前列腺癌診斷方面,有創(chuàng)性的穿刺活檢仍是金標準,但臨床研究顯示,由于穿刺前未知病灶具體部位,導致穿刺檢出率不高,往往需多次穿刺,隨著影像學技術的發(fā)展,在穿刺前利用影像學定位,可提高穿刺檢出率及穿刺成功率。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)及實時彈性成像(transrectal real-time elastography,TRTE)是兩種常用的超聲診斷技術,前者利用在外周靜脈注入富含氣泡的造影劑,通過超聲檢測病灶組織與周圍組織灌注的差異性進行診斷,而后者利用病灶組織彈性應變率與周圍組織的差異性進行疾病診斷。本研究探討CEUS 及TRTE 在前列腺癌診斷中的應用價值。
選取2019年6月至2021年12月泰州市中醫(yī)院收治的行直腸前列腺穿刺活檢的135 例患者(146 個病灶)的臨床資料進行回顧性分析,患者年齡46~79 歲,平均(64.28±8.58)歲;前列腺特異抗原5.79~289.58 μg/L;前列腺癌Gleason 評分5~9 分,平均(6.04±2.15)分;前列腺體積24.79~73.62 ml,平均(49.96±5.32)ml;146 個病灶,病灶直徑0.61~2.81 cm,平均(1.31±0.46)cm。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。
納入標準:①前列腺MRI 檢查發(fā)現異常信號或B超檢查顯示有低回聲、經實驗室檢查患者血清前列腺特異抗原表達水平>4.0 μg/L、直腸指檢發(fā)現前列腺區(qū)有結節(jié),需滿足上述3 項的任意1 項;②所有患者均為首次發(fā)病且首次就診,既往未行化療、放療等治療;③患者超聲、病歷資料完整;④所有患者了解及配合進行TRTE 及CEUS 檢查,了解穿刺風險,知情同意。排除標準:①合并前列腺彌漫性病變者;②合并嚴重凝血功能障礙者;③對超聲造影劑過敏者;④急性期泌尿系統(tǒng)感染者。
儀器為日立公司生產的小二郎神彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率5~10 MHz,探頭型號UST-U533。
TRTE 檢查實施方法:檢查前醫(yī)師叮囑患者排空大便,護理人員對患者進行清潔灌腸,而后取側臥位,屈膝屈髖,暴露肛門,操作者將超聲探頭插入患者肛門,對前列腺橫切面、縱切面及端掃多切面進行常規(guī)超聲掃描,觀察前列腺大小、形態(tài)、包膜情況,發(fā)現血流豐富區(qū)及異常回聲區(qū)時切換檢查模式為TRTE,使用雙幅顯示功能,觀察異常病灶的彈性圖及灰階超聲圖,而后固定探頭位置保持相對穩(wěn)定,將前列腺放置進入取樣框,使用探頭輕壓前列腺,1~2 次/s,壓力指數控制在3~4,獲取病灶部位彈性成像,參考公式計算彈性應變率比值(strain ratio,SR):SR=病灶周圍正常組織應變率/病灶部位應變率。
CEUS 檢查實施方法:檢查前醫(yī)師叮囑患者排空大便,護理人員對患者進行清潔灌腸,而后取側臥位,屈膝屈髖,暴露肛門,操作者將探頭插入患者肛門,對直腸前列腺進行常規(guī)超聲掃描,標記異常回聲區(qū)及血流豐富區(qū),對比劑選擇Sono Vue,將對比劑與生理鹽水5 ml 充分混合,于患者肘正中靜脈注入,固定超聲探頭,觀察病灶部位關注過程,并獲取相關圖像,至對比劑消散。
穿刺方法:對TRTE 及CEUS 發(fā)現的異常部位進行12 點系統(tǒng)穿刺活檢,獲取患者病灶組織,將其放于4%濃度的甲醛溶液中固定,由病理科同一位經驗豐富醫(yī)師進行檢查,并對結果進行診斷。
①TRTE 鑒別診斷良惡性前列腺病灶標準:參考上文公式計算SR,獲取病灶內3 個不同點的SR 值,SR值與病灶硬度呈正比,獲取所有病灶SR 值,使用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線確定SR 值診斷最佳臨界值,高于臨界值的評估為惡性,低于臨界值的評估為良性。②CEUS 鑒別診斷良惡性前列腺病灶標準:前列腺正常組織及增生表現為內外腺對比劑平均分布且可觀察到1 條分界線,內腺顯影強度高于外腺。惡性病灶、炎癥及嚴重增生可觀察到內腺及外腺的異常顯影;血流豐富區(qū)的高增強可提示炎性病變或惡性病灶,合并結節(jié)影可考慮嚴重前列腺增生;血流較少區(qū)低增強可考慮炎性結節(jié)及瘢痕組織;圖像無增強區(qū)可提示前列腺囊腫。③病理診斷標準:參考《前列腺癌規(guī)范化標本取材及病理診斷共識》中相關標準進行鑒別診斷。
以病理檢查為金標準,計算TRTE、CEUS 及TRTE聯合CEUS 檢測對前列腺良惡性病變的診斷準確率、特異性、敏感度、陽性預測值、陰性預測值。準確率=(真陽性+真陰性)例數/總例數×100%;特異性=真陰性例數/(真陰性+假陽性)例數×100%;敏感度=真陽性例數/(真陽性+假陰性)例數×100%;陽性預測值=真陽性例數/(真陽性+假陽性)例數×100%;陰性預測值=真陰性例數/(真陰性+假陰性)例數×100%。繪制TRTE、CEUS 及TRTE 聯合CEUS 診斷前列腺良惡性病變的ROC 曲線,評估診斷效能。
以病理檢查為金標準,良性病灶共計81 個,惡性病灶共計65 個,良性病灶SR 為(3.96±0.52)個,惡性病灶SR 為(12.97±1.06)個,良性病灶TRTE 檢查時的SR 低于惡性病灶,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。繪制ROC 曲線,TRTE 診斷診斷良惡性前列腺病灶的SR最佳臨界點為4.67(圖1)。
圖1 TRTE 診斷良惡性前列腺病灶的SR 最佳臨界點
CEUS 的診斷準確性為86.99%(127/146),特異性為89.23%(58/65),敏感度為85.19%(69/81),陽性預測值為82.86%(58/70),陰性預測值為90.79%(69/76);TRTE 的診斷準確性為86.30%(126/146),特異性為86.15%(56/65),敏感度為86.42%(70/81),陽性預測值為83.58%(56/67),陰性預測值為88.61%(70/79);CEUS 聯合TRTE 的診斷準確性為93.84%(137/146),特異性為96.92%(63/65),敏感度為91.36%(74/81),陽性預測值為90.00%(63/70),陰性預測值為97.37%(74/76)。三種檢查方式的敏感度、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1~2)。
表1 不同檢查方法診斷良惡性前列腺病灶的結果(例)
表2 不同檢查方法診斷良惡性前列腺病灶的價值比較[%(n/N)]
繪制不同方法診斷前列腺癌良惡性病灶的ROC曲線,結果顯示CEUS 診斷前列腺良惡性病變的AUC為0.809,95%CI=0.729~0.889;TRTE 診斷前列腺良惡性病變的AUC 為0.792,95%CI=0.709~0.875;二者聯合診斷前列腺良惡性病變的AUC 為0.921,95%CI=0.866~0.976。聯合診斷的AUC 高于CEUS 及TRTE 單獨診斷,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(圖2)。
圖2 不同方法診斷前列腺良惡性病變的ROC 曲線
前列腺癌是男性生殖系統(tǒng)常見腫瘤,目前研究顯示,前列腺癌發(fā)病率與年齡呈正相關,且存在明顯地區(qū)差異。病理學研究顯示,前列腺癌由前列腺腺泡細胞癌變引起,疾病早期可通過前列腺癌根治術、放射性粒子植入等方法獲得良好預后,疾病晚期腫瘤細胞可發(fā)生轉移侵襲,患者預后通常較差。對于前列腺癌患者而言,越早診斷患者獲益越大,但對于早期患者,病灶部位較小,導致有創(chuàng)性的金標準檢查檢出率低,常需要多次穿刺,由于穿刺部位在直腸,多次穿刺可造成局部炎性病變,引起感染等后果,因此提高穿刺檢出率具有重要意義。
隨著前列腺癌病理學及影像學技術的發(fā)展,利用影像學技術檢出病變組織與正常組織的差異性,使病變部位的定位、病變性質的評估、病變大小的測量成為了可能,進而可提高前列腺病灶穿刺活檢的檢出成功率,同時減少穿刺次數及穿刺過程中對患者機體的損傷。TRTE 的基本原理為病灶區(qū)域接受超聲探頭的壓縮及發(fā)出的聲波信號后,利用病灶組織硬度的不同,在壓縮過程中產生的形變與周圍正常組織不同,故在壓縮過程中可產生聲波信號反射的時差,通過對組織應變值及移位值進行計算,可得到差異性的彈性系數,通過超聲灰階成像技術可顯示相關圖像。相關研究顯示,在不同彈性系數的組織被壓縮時可產生不同的彈性應變,腫塊硬度的不同可導致灰階圖像的差異。相關研究顯示,組織的硬度與組織內部結構關系密切,良性病灶多為炎性、反應性增生及結核性增生,病灶內部結構尚未被完全破壞,質地松軟且與毗鄰組織通常無明顯粘連;而惡性病灶由于腫瘤細胞的浸潤,正常細胞數量降低,血管扭曲變形且增多,與周圍組織出現明顯粘連且質地變硬。研究顯示,前列腺癌在疾病發(fā)生發(fā)展過程中伴隨著腫瘤血管的生成,惡性病變組織的血管密度大大升高,通過對被掃描組織的血流情況進行檢測,能夠判斷病灶良惡性。CEUS 是一種可實時觀察病灶灌注的檢查技術,在甲狀腺、肝臟、乳腺良惡性病變的鑒別診斷中具有重要價值,檢查過程中在外周注射造影劑,造影劑可改變周圍組織與血管的聲阻抗,故可提高血管組織的界面反射率,實現對小血管的灰階成像,進而可顯示出病灶內部血管密度情況,并作出診斷。本研究中使用CEUS 及TRTE診斷前列腺良惡性病灶,結果顯示CEUS 的準確性為86.99%,TRTE 的準確性為86.30%,與目前文獻報道結果類似,ROC 曲線結果顯示,TRTE 及CEUS 的AUC 均在0.5 以上,提示二者對前列腺良惡性病灶的診斷均有較高價值。
隨著相關研究的不斷深入,目前發(fā)現CEUS 及TRTE 在診斷過程中均有各自的不足,TRTE 的診斷原理為檢出病灶組織與周圍組織的硬度差異,但在部分前列腺良惡性病變患者中,由于良性病變與惡性病變病灶部位的重疊,可造成硬度重疊,而部分良性鈣化灶可增加組織硬度,造成漏診及誤診;此外在操作過程中依賴操作者對病灶組織施壓,施壓力度的不同可造成顯像軟件出現不同程度的偽影,造成漏診及誤診。CEUS 的診斷原理為檢出病灶組織與周圍組織血管灌注的差異,在部分良性病變患者中也可出現較為豐富的血供,易與惡性組織產生混淆;此外在CEUS檢查過程中,僅能實時顯示病灶部位單一切面的血供情況,在空間觀察方面存在不足;另有研究指出,早期前列腺癌患者中,血管增殖還未開始,血管密度正常,進行CEUS 檢查易漏診及誤診。本研究結果顯示,TRTE 聯合CEUS 診斷前列腺良惡性病變準確性為93.84%,ROC 曲線結果顯示,二者聯合的AUC 為0.921,其診斷效能高于CEUS 及TRTE,故在臨床實際操作過程中,可將二者進行聯合。
綜上所述,CEUS 與TRTE 聯合檢測能提高對前列腺良惡性疾病的診斷效能,在前列腺穿刺活檢中具有較高應用價值。