楊 浩 陶 璇 施 頡 李 喬 朱镕祥

江蘇省泰州市中醫(yī)院超聲科，江蘇泰州 225300

前列腺癌在我國中老年男性中發(fā)病率及病死率僅次于肺癌，對男性健康構(gòu)成巨大威脅，隨著老齡化程度的加劇，前列腺癌發(fā)病人數(shù)呈逐年上升的趨勢。由于前列腺癌發(fā)病早期缺乏典型癥狀，病情進(jìn)展可壓迫尿道或直腸，導(dǎo)致排尿困難、尿失禁、尿急、排便困難等，對該病進(jìn)行早期診治具有重要意義。在前列腺癌診斷方面，有創(chuàng)性的穿刺活檢仍是金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床研究顯示，由于穿刺前未知病灶具體部位，導(dǎo)致穿刺檢出率不高，往往需多次穿刺，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在穿刺前利用影像學(xué)定位，可提高穿刺檢出率及穿刺成功率。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）及實時彈性成像（transrectal real-time elastography，TRTE）是兩種常用的超聲診斷技術(shù)，前者利用在外周靜脈注入富含氣泡的造影劑，通過超聲檢測病灶組織與周圍組織灌注的差異性進(jìn)行診斷，而后者利用病灶組織彈性應(yīng)變率與周圍組織的差異性進(jìn)行疾病診斷。本研究探討CEUS 及TRTE 在前列腺癌診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年12月泰州市中醫(yī)院收治的行直腸前列腺穿刺活檢的135 例患者（146 個病灶）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，患者年齡46～79 歲，平均（64.28±8.58）歲；前列腺特異抗原5.79～289.58 μg/L；前列腺癌Gleason 評分5～9 分，平均（6.04±2.15）分；前列腺體積24.79～73.62 ml，平均（49.96±5.32）ml；146 個病灶，病灶直徑0.61～2.81 cm，平均（1.31±0.46）cm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①前列腺MRI 檢查發(fā)現(xiàn)異常信號或B超檢查顯示有低回聲、經(jīng)實驗室檢查患者血清前列腺特異抗原表達(dá)水平＞4.0 μg/L、直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺區(qū)有結(jié)節(jié)，需滿足上述3 項的任意1 項；②所有患者均為首次發(fā)病且首次就診，既往未行化療、放療等治療；③患者超聲、病歷資料完整；④所有患者了解及配合進(jìn)行TRTE 及CEUS 檢查，了解穿刺風(fēng)險，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并前列腺彌漫性病變者；②合并嚴(yán)重凝血功能障礙者；③對超聲造影劑過敏者；④急性期泌尿系統(tǒng)感染者。

1.3 方法

儀器為日立公司生產(chǎn)的小二郎神彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz，探頭型號UST-U533。

TRTE 檢查實施方法：檢查前醫(yī)師叮囑患者排空大便，護(hù)理人員對患者進(jìn)行清潔灌腸，而后取側(cè)臥位，屈膝屈髖，暴露肛門，操作者將超聲探頭插入患者肛門，對前列腺橫切面、縱切面及端掃多切面進(jìn)行常規(guī)超聲掃描，觀察前列腺大小、形態(tài)、包膜情況，發(fā)現(xiàn)血流豐富區(qū)及異?；芈晠^(qū)時切換檢查模式為TRTE，使用雙幅顯示功能，觀察異常病灶的彈性圖及灰階超聲圖，而后固定探頭位置保持相對穩(wěn)定，將前列腺放置進(jìn)入取樣框，使用探頭輕壓前列腺，1～2 次/s，壓力指數(shù)控制在3～4，獲取病灶部位彈性成像，參考公式計算彈性應(yīng)變率比值（strain ratio，SR）：SR=病灶周圍正常組織應(yīng)變率/病灶部位應(yīng)變率。

CEUS 檢查實施方法：檢查前醫(yī)師叮囑患者排空大便，護(hù)理人員對患者進(jìn)行清潔灌腸，而后取側(cè)臥位，屈膝屈髖，暴露肛門，操作者將探頭插入患者肛門，對直腸前列腺進(jìn)行常規(guī)超聲掃描，標(biāo)記異?；芈晠^(qū)及血流豐富區(qū)，對比劑選擇Sono Vue，將對比劑與生理鹽水5 ml 充分混合，于患者肘正中靜脈注入，固定超聲探頭，觀察病灶部位關(guān)注過程，并獲取相關(guān)圖像，至對比劑消散。

穿刺方法：對TRTE 及CEUS 發(fā)現(xiàn)的異常部位進(jìn)行12 點系統(tǒng)穿刺活檢，獲取患者病灶組織，將其放于4%濃度的甲醛溶液中固定，由病理科同一位經(jīng)驗豐富醫(yī)師進(jìn)行檢查，并對結(jié)果進(jìn)行診斷。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①TRTE 鑒別診斷良惡性前列腺病灶標(biāo)準(zhǔn)：參考上文公式計算SR，獲取病灶內(nèi)3 個不同點的SR 值，SR值與病灶硬度呈正比，獲取所有病灶SR 值，使用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定SR 值診斷最佳臨界值，高于臨界值的評估為惡性，低于臨界值的評估為良性。②CEUS 鑒別診斷良惡性前列腺病灶標(biāo)準(zhǔn)：前列腺正常組織及增生表現(xiàn)為內(nèi)外腺對比劑平均分布且可觀察到1 條分界線，內(nèi)腺顯影強(qiáng)度高于外腺。惡性病灶、炎癥及嚴(yán)重增生可觀察到內(nèi)腺及外腺的異常顯影；血流豐富區(qū)的高增強(qiáng)可提示炎性病變或惡性病灶，合并結(jié)節(jié)影可考慮嚴(yán)重前列腺增生；血流較少區(qū)低增強(qiáng)可考慮炎性結(jié)節(jié)及瘢痕組織；圖像無增強(qiáng)區(qū)可提示前列腺囊腫。③病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《前列腺癌規(guī)范化標(biāo)本取材及病理診斷共識》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒別診斷。

1.5 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，計算TRTE、CEUS 及TRTE聯(lián)合CEUS 檢測對前列腺良惡性病變的診斷準(zhǔn)確率、特異性、敏感度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。準(zhǔn)確率=（真陽性＋真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性＋假陽性）例數(shù)×100%；敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性＋假陰性）例數(shù)×100%；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性＋假陽性）例數(shù)×100%；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性＋假陰性）例數(shù)×100%。繪制TRTE、CEUS 及TRTE 聯(lián)合CEUS 診斷前列腺良惡性病變的ROC 曲線，評估診斷效能。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 TRTE 診斷良惡性前列腺病灶的價值

以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，良性病灶共計81 個，惡性病灶共計65 個，良性病灶SR 為（3.96±0.52）個，惡性病灶SR 為（12.97±1.06）個，良性病灶TRTE 檢查時的SR 低于惡性病灶，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。繪制ROC 曲線，TRTE 診斷診斷良惡性前列腺病灶的SR最佳臨界點為4.67（圖1）。

圖1 TRTE 診斷良惡性前列腺病灶的SR 最佳臨界點

2.2 不同檢查方法診斷良惡性前列腺病灶的結(jié)果

CEUS 的診斷準(zhǔn)確性為86.99%（127/146），特異性為89.23%（58/65），敏感度為85.19%（69/81），陽性預(yù)測值為82.86%（58/70），陰性預(yù)測值為90.79%（69/76）；TRTE 的診斷準(zhǔn)確性為86.30%（126/146），特異性為86.15%（56/65），敏感度為86.42%（70/81），陽性預(yù)測值為83.58%（56/67），陰性預(yù)測值為88.61%（70/79）；CEUS 聯(lián)合TRTE 的診斷準(zhǔn)確性為93.84%（137/146），特異性為96.92%（63/65），敏感度為91.36%（74/81），陽性預(yù)測值為90.00%（63/70），陰性預(yù)測值為97.37%（74/76）。三種檢查方式的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1～2）。

表1 不同檢查方法診斷良惡性前列腺病灶的結(jié)果（例）

表2 不同檢查方法診斷良惡性前列腺病灶的價值比較[%（n/N）]

2.3 不同方法診斷效能的比較

繪制不同方法診斷前列腺癌良惡性病灶的ROC曲線，結(jié)果顯示CEUS 診斷前列腺良惡性病變的AUC為0.809，95%CI=0.729～0.889；TRTE 診斷前列腺良惡性病變的AUC 為0.792，95%CI=0.709～0.875；二者聯(lián)合診斷前列腺良惡性病變的AUC 為0.921，95%CI=0.866～0.976。聯(lián)合診斷的AUC 高于CEUS 及TRTE 單獨診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（圖2）。

圖2 不同方法診斷前列腺良惡性病變的ROC 曲線

3 討論

前列腺癌是男性生殖系統(tǒng)常見腫瘤，目前研究顯示，前列腺癌發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，且存在明顯地區(qū)差異。病理學(xué)研究顯示，前列腺癌由前列腺腺泡細(xì)胞癌變引起，疾病早期可通過前列腺癌根治術(shù)、放射性粒子植入等方法獲得良好預(yù)后，疾病晚期腫瘤細(xì)胞可發(fā)生轉(zhuǎn)移侵襲，患者預(yù)后通常較差。對于前列腺癌患者而言，越早診斷患者獲益越大，但對于早期患者，病灶部位較小，導(dǎo)致有創(chuàng)性的金標(biāo)準(zhǔn)檢查檢出率低，常需要多次穿刺，由于穿刺部位在直腸，多次穿刺可造成局部炎性病變，引起感染等后果，因此提高穿刺檢出率具有重要意義。

隨著前列腺癌病理學(xué)及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，利用影像學(xué)技術(shù)檢出病變組織與正常組織的差異性，使病變部位的定位、病變性質(zhì)的評估、病變大小的測量成為了可能，進(jìn)而可提高前列腺病灶穿刺活檢的檢出成功率，同時減少穿刺次數(shù)及穿刺過程中對患者機(jī)體的損傷。TRTE 的基本原理為病灶區(qū)域接受超聲探頭的壓縮及發(fā)出的聲波信號后，利用病灶組織硬度的不同，在壓縮過程中產(chǎn)生的形變與周圍正常組織不同，故在壓縮過程中可產(chǎn)生聲波信號反射的時差，通過對組織應(yīng)變值及移位值進(jìn)行計算，可得到差異性的彈性系數(shù)，通過超聲灰階成像技術(shù)可顯示相關(guān)圖像。相關(guān)研究顯示，在不同彈性系數(shù)的組織被壓縮時可產(chǎn)生不同的彈性應(yīng)變，腫塊硬度的不同可導(dǎo)致灰階圖像的差異。相關(guān)研究顯示，組織的硬度與組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，良性病灶多為炎性、反應(yīng)性增生及結(jié)核性增生，病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)尚未被完全破壞，質(zhì)地松軟且與毗鄰組織通常無明顯粘連；而惡性病灶由于腫瘤細(xì)胞的浸潤，正常細(xì)胞數(shù)量降低，血管扭曲變形且增多，與周圍組織出現(xiàn)明顯粘連且質(zhì)地變硬。研究顯示，前列腺癌在疾病發(fā)生發(fā)展過程中伴隨著腫瘤血管的生成，惡性病變組織的血管密度大大升高，通過對被掃描組織的血流情況進(jìn)行檢測，能夠判斷病灶良惡性。CEUS 是一種可實時觀察病灶灌注的檢查技術(shù)，在甲狀腺、肝臟、乳腺良惡性病變的鑒別診斷中具有重要價值，檢查過程中在外周注射造影劑，造影劑可改變周圍組織與血管的聲阻抗，故可提高血管組織的界面反射率，實現(xiàn)對小血管的灰階成像，進(jìn)而可顯示出病灶內(nèi)部血管密度情況，并作出診斷。本研究中使用CEUS 及TRTE診斷前列腺良惡性病灶，結(jié)果顯示CEUS 的準(zhǔn)確性為86.99%，TRTE 的準(zhǔn)確性為86.30%，與目前文獻(xiàn)報道結(jié)果類似，ROC 曲線結(jié)果顯示，TRTE 及CEUS 的AUC 均在0.5 以上，提示二者對前列腺良惡性病灶的診斷均有較高價值。

隨著相關(guān)研究的不斷深入，目前發(fā)現(xiàn)CEUS 及TRTE 在診斷過程中均有各自的不足，TRTE 的診斷原理為檢出病灶組織與周圍組織的硬度差異，但在部分前列腺良惡性病變患者中，由于良性病變與惡性病變病灶部位的重疊，可造成硬度重疊，而部分良性鈣化灶可增加組織硬度，造成漏診及誤診；此外在操作過程中依賴操作者對病灶組織施壓，施壓力度的不同可造成顯像軟件出現(xiàn)不同程度的偽影，造成漏診及誤診。CEUS 的診斷原理為檢出病灶組織與周圍組織血管灌注的差異，在部分良性病變患者中也可出現(xiàn)較為豐富的血供，易與惡性組織產(chǎn)生混淆；此外在CEUS檢查過程中，僅能實時顯示病灶部位單一切面的血供情況，在空間觀察方面存在不足；另有研究指出，早期前列腺癌患者中，血管增殖還未開始，血管密度正常，進(jìn)行CEUS 檢查易漏診及誤診。本研究結(jié)果顯示，TRTE 聯(lián)合CEUS 診斷前列腺良惡性病變準(zhǔn)確性為93.84%，ROC 曲線結(jié)果顯示，二者聯(lián)合的AUC 為0.921，其診斷效能高于CEUS 及TRTE，故在臨床實際操作過程中，可將二者進(jìn)行聯(lián)合。

綜上所述，CEUS 與TRTE 聯(lián)合檢測能提高對前列腺良惡性疾病的診斷效能，在前列腺穿刺活檢中具有較高應(yīng)用價值。