曾文華 王先進(jìn)

江西省婦幼保健院超聲診斷科，江西南昌 330038

胎盤植入是女性妊娠期較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，臨床相關(guān)研究指出，子宮內(nèi)膜炎、高齡、前置胎盤、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)、多次人工流產(chǎn)等是造成胎盤植入的重要因素。胎盤植入孕婦在分娩時(shí)會(huì)因胎盤難以剝離，造成產(chǎn)后大出血、感染、子宮穿孔等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)子宮破裂甚至死亡，對(duì)母嬰安全造成嚴(yán)重威脅。因此，在產(chǎn)前對(duì)胎盤植入進(jìn)行明確診斷，了解病情嚴(yán)重程度，可以盡早提示臨床醫(yī)生選擇合適的時(shí)機(jī)和分娩方法，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于促進(jìn)孕婦術(shù)后恢復(fù)和改善胎兒預(yù)后具有重要臨床意義。

目前，影像學(xué)檢查是診斷胎盤植入的主要手段，包括二維超聲、MRI 等，前者易漏誤診，后者檢查時(shí)間長，且費(fèi)用高。近年來，隨著臨床超聲技術(shù)不斷發(fā)展完善，三維能量多普勒超聲檢查受到臨床高度重視，該檢查是三維超聲與能量多普勒超聲相結(jié)合的一項(xiàng)技術(shù)，能夠動(dòng)態(tài)、立體且直觀顯示靶器官的血流情況，可對(duì)血管類型及分布特點(diǎn)進(jìn)行觀察和評(píng)估，目前已經(jīng)在乳腺癌、宮腔粘連、多囊卵巢綜合征等疾病檢查中得到廣泛應(yīng)用，效果滿意。本研究分析產(chǎn)前三維能量多普勒超聲評(píng)價(jià)胎盤植入嚴(yán)重程度的效果，旨在為臨床診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過便利抽樣法，選取2017年1月至2020年12月江西省婦幼保健院收治的100 例前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，年齡26～39 歲，平均（32.19±4.32）歲；孕齡31～38 周，平均（35.71±1.36）周；胎盤植入程度：胎盤附著在子宮下段瘢痕部位32 例，胎盤未附著瘢痕部位68 例。按照胎盤植入嚴(yán)重程度分為重度組（胎盤附著在子宮下段瘢痕部位，32 例）和輕中度組（胎盤未附著在子宮下段瘢痕部位，68 例）。另選取同時(shí)期胎盤位于前壁的100 例正常產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡25～38 歲，平均（32.07±4.28）歲；孕齡32～39 周，平均（35.64±1.32）周。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 周歲；②均接受剖宮產(chǎn)手術(shù)；③產(chǎn)前均行三維能量多普勒超聲檢查；④臨床資料完整；⑤均為單胎妊娠；⑥均為前置胎盤合并胎盤植入；⑦所有孕婦均對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有妊娠期合并癥者；②畸形胎兒或者胎盤形態(tài)異常者；③存在胎盤占位性病變等疾病者；④正在參與臨床其他研究者。

1.2 方法

所有研究對(duì)象均接受產(chǎn)前三維能量多普勒超聲檢查，采取美國GE 公司生產(chǎn)的Voluson E8 型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行三維能量多普勒超聲檢查，經(jīng)腹探頭頻率設(shè)置為4～8 MHz，協(xié)助產(chǎn)婦取仰臥位，適度充盈膀胱，首先進(jìn)行二維超聲檢查，重點(diǎn)觀察胎盤位置、內(nèi)部回聲、胎盤后間隙及子宮下段肌層的完整性，通過彩色多普勒觀察胎盤內(nèi)及胎盤后方與膀胱交界處的血流情況；將胎盤附著子宮下段至宮內(nèi)口處及相鄰膀胱壁作為感興趣區(qū)，囑產(chǎn)婦屏氣，固定探頭，啟動(dòng)三維能量多普勒模式，對(duì)照組取樣時(shí)三維超聲取樣容積要包含子宮前壁及附著在其上的胎盤，調(diào)節(jié)增益、深度、頻率及速度標(biāo)尺，使胎盤周圍的血流顯示達(dá)到最佳效果再進(jìn)行三維成像并存儲(chǔ)圖像，觀察胎盤后方及其周圍血管的立體分布情況；通過VOCAL 軟件球體體積自動(dòng)測量模式對(duì)所得圖像進(jìn)行處理，選擇A平面作為參考平面，旋轉(zhuǎn)角度為30°，主輪廓軸定位于圖像中心，兩取樣光標(biāo)之間的距離設(shè)定為7 cm，軟件自動(dòng)描繪出所選區(qū)域的體積并計(jì)算胎盤血管化指數(shù)，包括胎盤流量指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管流量指數(shù)（vascular flow index，VFI），同時(shí)應(yīng)用頻譜多普勒測量感興趣區(qū)的峰值血流速度（peak blood flow velocity，PSV）。

1.3 觀察指標(biāo)

以術(shù)后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較三組產(chǎn)婦的FI、VFI 及PSV，分析FI、VFI、PSV 對(duì)重度胎盤植入的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦FI、VFI 及PSV 的比較

重度組、輕中度組的FI、VFI 及PSV 高于對(duì)照組，重度組的FI、VFI 及PSV 高于輕中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組產(chǎn)婦FI、VFI 及PSV 的比較（±s）

2.2 FI、VFI 及PSV 對(duì)重度胎盤植入的診斷價(jià)值

VFI 診斷重度胎盤植入的敏感度、特異度、約登指數(shù)以及AUC 高于FI 和PSV（圖1、表2）。

圖1 FI、VFI 及PSV 診斷重度胎盤植入的ROC 曲線

表2 FI、VFI 及PSV 對(duì)重度胎盤植入的診斷價(jià)值

3 討論

前置胎盤是婦產(chǎn)科常見危重癥，孕婦臨床表現(xiàn)以突發(fā)無誘因陰道出血為主，往往合并胎盤植入，尤其是胎盤附著在子宮下段瘢痕部位者，嚴(yán)重威脅其生命安全。臨床相關(guān)研究顯示，近年來隨剖宮產(chǎn)率升高，胎盤植入發(fā)生率亦逐年增長，主要危害體現(xiàn)在產(chǎn)后大出血及危及孕婦生命方面，是造成產(chǎn)婦子宮切除的一個(gè)主要原因。

由于胎盤植入缺乏典型的臨床表現(xiàn)及特征，尚無明確的檢測指標(biāo)以及診斷指標(biāo)，主要是通過術(shù)后病理報(bào)告進(jìn)行明確診斷，不過在產(chǎn)前通過影像學(xué)檢查可以提供有效的輔助診斷信息，從而在一定程度上為制定治療方案提供參考。目前，產(chǎn)前超聲檢查仍然是胎盤植入首選的診斷方式，通過超聲檢查可以清晰顯示胎盤植入孕婦子宮下段的形態(tài)，對(duì)胎盤以及周圍臟器進(jìn)行觀察，在多普勒超聲模式下可觀察血流情況，在初步評(píng)估是否存在胎盤植入時(shí)，主要是通過了解有無胎盤內(nèi)陷窩、胎盤后間隙、子宮肌層最薄處厚度等超聲征象，以及多普勒超聲模式下膀胱與子宮交界處的血流信號(hào)進(jìn)行綜合評(píng)估。二維超聲表現(xiàn)主要為：胎盤后間隙消失，胎盤回聲異常且胎盤陷窩形成，子宮肌層菲??；胎盤內(nèi)陷窩形成，其內(nèi)血流稱漩渦狀血流呈異常的集中，胎盤下血管顯著擴(kuò)張，子宮膀胱壁交界處高度血管化，但是由于胎盤植入超聲圖像特征較正常孕婦相對(duì)復(fù)雜多變，導(dǎo)致漏誤診率較高。

三維能量多普勒超聲為新型多普勒技術(shù)，能直觀、立體、動(dòng)態(tài)顯示組織和器官的整體血流灌注情況，可呈現(xiàn)靶器官完整的血管網(wǎng)及血管的立體分布，能量多普勒是根據(jù)靶器官一定單位體積內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)和血流情況，而且多普勒能量與散射體、紅細(xì)胞密度及數(shù)量有關(guān)，能提供組織及器官的血流灌注信息，具有對(duì)低流量、低流速的血流敏感性高且無角度依賴性等優(yōu)點(diǎn)。三維能量多普勒超聲技術(shù)相對(duì)安全、簡單，非侵入性的并且不需要藥物造影劑或暴露在強(qiáng)射線下及高強(qiáng)度的磁場中。胎盤植入最主要的臨床特征為胎盤植入部位高度血管化，這為三維能量多普勒超聲應(yīng)用提供了有利基礎(chǔ)。

在血流情況定量分析中，F(xiàn)I、VFI 是重要指標(biāo)，其中VFI 指的是血管信息與血流信息的結(jié)合，F(xiàn)I 指的是在三維超聲掃描瞬間血細(xì)胞通過數(shù)。FI、VFI 能夠顯示出單位體積胎盤當(dāng)中小血管血細(xì)胞濃度，并可顯示血管數(shù)量及分布情況，然后定量分析血流分布情況。本研究中，通過VOCAL 軟件球體體積自動(dòng)測量模式，可以快速得到胎盤血管血流定量參數(shù)指標(biāo)，其中重度組、輕中度組的FI、VFI 及PSV 高于對(duì)照組，重度組的FI、VFI 及PSV 高于輕中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。凌思卓等的研究結(jié)果指出，胎盤植入組患者FI、VFI 均明顯高于無胎盤植入組患者，與本研究結(jié)果相近，相較于在胎盤植入時(shí)血管化程度明顯增高，且隨著胎盤植入程度增加，血管化程度亦明顯增高。同時(shí)，同時(shí)應(yīng)用頻譜多普勒測量感興趣區(qū)的PSV亦隨著胎盤植入嚴(yán)重程度增加會(huì)逐漸增高。本研究結(jié)果還顯示，VFI 診斷重度胎盤植入的敏感度、特異度、約登指數(shù)及AUC 高于FI 和PSV，VFI 的AUC 為0.909，提示VFI 對(duì)重度胎盤植入的診斷價(jià)值較高。VFI 是FI與血管化指數(shù)的乘積，與血管化指數(shù)密切相關(guān)。FI 表示血流信號(hào)強(qiáng)度的高低，并不是反映機(jī)體血流灌注的主要敏感指標(biāo)，因而AUC 低于VFI。但有學(xué)者指出，三維能量多普勒超聲檢查亦存在局限之處，如隨著胎兒逐漸增長，會(huì)導(dǎo)致胎盤被遮擋，使得后壁胎盤成像率降低，不能獲得完整超聲圖像，增加漏誤診風(fēng)險(xiǎn)，需要引起臨床注意。

綜上所述，三維能量多普勒超聲是診斷胎盤植入的有效方式，在評(píng)價(jià)胎盤植入嚴(yán)重程度中具有較高應(yīng)用價(jià)值，值得廣泛推廣。本研究亦存在一定局限性，為單中心研究，且樣本量不足，未來可設(shè)計(jì)大樣本、多中心研究，以充分驗(yàn)證該方法的臨床價(jià)值。