黃振文 呂昌恒 唐海洲 張東虎 楊 迪 何昌景 羅克德

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，廣西右江 533000

闌尾炎是闌尾管腔堵塞導(dǎo)致闌尾壞死，并伴有細(xì)菌感染造成的闌尾炎性改變，右下腹疼痛是典型癥狀，是臨床常見急腹癥。穿孔性闌尾炎是闌尾發(fā)生壞死穿孔的急性闌尾炎，屬于重型闌尾炎，在兒童群里較多見。闌尾切除術(shù)是治療闌尾炎最有效的方法，以往采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但是創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢；腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已經(jīng)在臨床中得到廣泛應(yīng)用。以往研究顯示，胃腸道功能障礙引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導(dǎo)致闌尾肌肉和血管痙攣，產(chǎn)生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損，細(xì)菌入侵而致急性炎癥；而穿孔性闌尾炎患兒術(shù)后也容易發(fā)生胃腸道功能障礙。因此，分析兒童穿孔性闌尾炎術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的危險因素，對采取針對性措施，對改善患兒預(yù)后顯得至關(guān)重要，但相關(guān)研究報道少見，故本研究對此進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年1月至2021年8月在廣西右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的160 例穿孔性闌尾炎患兒作為研究對象，其中男90 例，女70 例；年齡5～12 歲，平均（8.75±1.44）歲；發(fā)病至手術(shù)時間5～96 h，平均（70.54±6.19）h；手術(shù)時間47～96 min，平均（68.25±7.33）min；48 例為開腹手術(shù)，112 例為腹腔鏡手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015 世界急診外科學(xué)會（World Society of Emergency Surgery，WSES）發(fā)布《急性闌尾炎的診斷和管理指南》 中穿孔性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后病理結(jié)果證實；②具備手術(shù)治療指征；③生命體征平穩(wěn)，意識清楚；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)及麻醉禁忌癥；②存在嚴(yán)重心肺功能、肝腎功能不全；③伴有其他部位感染、惡性腫瘤、凝血功能異常等；④精神異?；蛞庾R障礙。本研究經(jīng)廣西右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

開腹手術(shù)參照文獻結(jié)合臨床實際進行操作；腹腔鏡手術(shù)按照 《腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)操作指南（2017 版）》結(jié)合臨床實際進行操作。收集患兒的性別（男、女）、年齡（＜8 歲、≥8 歲），發(fā)病至手術(shù)時間（＜72 h、≥72 h），手術(shù)方式（開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)），手術(shù)時間（＜60 min、≥60 min），術(shù)前發(fā)熱（有、無），術(shù)前視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）（使用一條長約10 cm 的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的疼痛。分為＜7 分、≥7 分），CO氣腹壓（＜12 mmHg、≥12 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），腹腔沖洗液（0.5%甲硝唑溶液、術(shù)爾泰溶液），術(shù)后并發(fā)癥（有、無），術(shù)后干預(yù)（有、無），術(shù)后照顧者（父母、其他）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

以腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間為指標(biāo)評價術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況，以腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間均≤7 d 判定為術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)良好，否則判定為術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)不良。比較術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)良好與不良患者的臨床特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患兒術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的單因素分析

160 例患兒中，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)良好者136例（5.00%），恢復(fù)不良者24 例（15.00%）。術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)良好與不良患兒性別、年齡、術(shù)前VAS 疼痛評分、術(shù)前有無發(fā)熱的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；純盒g(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況與發(fā)病至手術(shù)時間、手術(shù)方式、手術(shù)時間、CO氣腹壓、腹腔沖洗液、術(shù)后照顧者、術(shù)后有無并發(fā)癥、術(shù)后有無干預(yù)有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 患兒術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的單因素分析[n（%）]

2.2 患兒術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的多因素logistic 回歸分析

以術(shù)后胃腸道恢復(fù)情況（不良=1，良好=0）為因變量，以發(fā)病至手術(shù)時間、手術(shù)方式、手術(shù)時間、CO氣腹壓、腹腔沖洗液、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后干預(yù)、術(shù)后照顧者為自變量（賦值情況見表2）進行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，開腹手術(shù)、手術(shù)時間≥60 min、CO氣腹壓≥12 mmHg、術(shù)后有并發(fā)癥、術(shù)后無干預(yù)是兒童穿孔性闌尾炎術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況的獨立危險因素（P＜0.05）（表3）。

表2 自變量賦值情況

表3 患兒術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的多因素logistic 回歸分析

3 討論

兒童穿孔性闌尾炎術(shù)后常發(fā)生胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹脹、腹痛、排便排期功能障礙等并發(fā)癥。腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間是臨床上評價術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的主要客觀指標(biāo)；腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間越短，提示胃腸功能恢復(fù)越好。本研究中，發(fā)病至手術(shù)時間≥72 h、開腹手術(shù)、手術(shù)時間≥60 min、CO氣腹壓≥12 mmHg、腹腔沖洗液為0.5%甲硝唑溶液、術(shù)后父母照顧、有術(shù)后并發(fā)癥、無術(shù)后干預(yù)患兒術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)不良比例高于術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)良好患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與陳育育等的研究結(jié)果基本相符，提示以上因素與穿孔性闌尾炎患兒術(shù)后胃腸道恢復(fù)情況存在一定的關(guān)系。

本研究采用多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，開腹手術(shù)、手術(shù)時間≥60 min、CO氣腹壓≥12 mmHg、術(shù)后有并發(fā)癥、術(shù)后無干預(yù)是兒童穿孔性闌尾炎術(shù)后胃腸道恢復(fù)情況的獨立危險因素（P＜0.05）。手術(shù)操作能對胃腸道組織產(chǎn)生刺激，直接興奮胃腸道μ 型阿片受體，減慢胃腸道的蠕動，不同手術(shù)方式對胃腸道的刺激及損傷存在差異，因此對術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的影響也不同。開腹手術(shù)對胃腸道的創(chuàng)傷較大，從而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較慢，而腹腔鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)，對機體創(chuàng)傷較小，有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。以往有研究顯示，手術(shù)時間延長，術(shù)后患者的排氣時間明顯延長。手術(shù)過程中，胃腸暴露等因素啟動了胃腸動力的調(diào)控機制，使得術(shù)后胃腸功能暫時受到抑制，胃腸功能發(fā)生障礙，手術(shù)時間越長，胃腸暴露的風(fēng)險越高，受到的損傷越大，胃腸功能紊亂越嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)越慢，因此在保證手術(shù)效果的前提下應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間。余新平研究顯示，腹腔鏡手術(shù)采取中低CO氣腹壓，能對D-乳酸水平進行有效調(diào)節(jié)，利于胃腸功能的恢復(fù)。鄧可衡等研究顯示，CO氣腹壓氣腹壓為8 mmHg 時，胃腸道損傷比較小，術(shù)后胃腸道恢復(fù)比較快。CO氣腹壓過大，會導(dǎo)致膈神經(jīng)過度膨脹，胃腸道灌注不足引起局部酸堿代謝產(chǎn)物蓄積，對胃腸道產(chǎn)生損傷，因此在手術(shù)過程中維持相對合理的CO氣腹壓，利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。不同手術(shù)方式、手術(shù)時間、CO氣腹壓等本身就會導(dǎo)致不同程度的術(shù)后并發(fā)癥，若穿孔性闌尾炎患兒合并多種術(shù)后并發(fā)癥，例如腸粘連等，機體功能必然降低，增加了胃腸道功能障礙的風(fēng)險，因此選擇合理的手術(shù)方式及氣腹壓，縮短手術(shù)時間，在減少術(shù)后并發(fā)癥的同時，利于患兒術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。吳彥瑩發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹式呼吸訓(xùn)練護理干預(yù)能有效促進闌尾炎患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)。以往也有研究顯示，咀嚼口香糖能有效促進腹部手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，這種干預(yù)方式能夠?qū)谘什康幕瘜W(xué)及機械感受器進行刺激，對迷走神經(jīng)進行激活，促進胃腸激素的分泌，在不增加胃腸道負(fù)擔(dān)的情況下促進胃腸道功能恢復(fù)，因此對于穿孔性闌尾炎患兒采取合適的術(shù)后干預(yù)措施，非常重要。

綜上所述，開腹手術(shù)、手術(shù)時間長、CO氣腹壓高、術(shù)后有并發(fā)癥、術(shù)后無干預(yù)是兒童穿孔性闌尾炎術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況的危險因素，應(yīng)當(dāng)采取針對性干預(yù)措施以促進其胃腸道功能快速恢復(fù)。本研究以腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間為指標(biāo)判定術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)良好情況，從而探討術(shù)后胃腸道功能整體恢復(fù)情況的影響因素，今后將深入分析腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間等為術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)指標(biāo)的影響因素，為臨床提供更加科學(xué)的依據(jù)。