何正言

廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣東韶關(guān) 512000

在人體韌帶結(jié)構(gòu)中，前交叉韌帶是重要的結(jié)構(gòu)類型，對(duì)于人體膝關(guān)節(jié)功能及其穩(wěn)定性有重要作用。現(xiàn)有臨床研究顯示，前交叉韌帶損傷主要發(fā)生于籃球、足球等運(yùn)動(dòng)以及交通事故損傷，對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能及正常生活有較大影響。目前，前交叉韌帶損傷以關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)治療為主，該手術(shù)方法成熟，切口小，術(shù)后效果顯著，重建成活率在80%～90%。在關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)治療中，有保留和不保留韌帶殘端兩種方式。其中，相關(guān)研究還顯示保留韌帶殘端手術(shù)方式的治療效果更顯著，患者關(guān)節(jié)功能水平明顯更高。本研究以韶關(guān)市第一人民醫(yī)院收治的58 例前交叉韌帶損傷患者作為研究對(duì)象，對(duì)兩種術(shù)式的治療效果進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取韶關(guān)市第一人民醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的58 例前交叉韌帶損傷患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各29例。對(duì)照組中，男17 例，女12 例；年齡23～54 歲，平均（34.67±3.04）歲；受傷原因：交通意外所致23 例，運(yùn)動(dòng)損傷所致4 例，其他原因所致2 例。觀察組中，男18例，女11 例；年齡22～52 歲，平均（34.28±3.41）歲；受傷原因：交通意外所致22 例，運(yùn)動(dòng)損傷所致3 例，其他原因所致4 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于14 d 內(nèi)損傷者；②經(jīng)影像學(xué)（MRI 等）及體格檢查診斷為前交叉韌帶完全斷裂者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷為后交叉韌帶損傷者；②有精神障礙，無(wú)法完成治療者；③合并有多發(fā)韌帶損傷者；④合并有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；⑤肝腎等重要臟器嚴(yán)重異常者。所有患者及其家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者于平臥位，經(jīng)硬膜外麻醉后，探察明確前交叉韌帶完全斷裂。取鵝足體表標(biāo)志部位縱向切開，使用肌腱剝離器對(duì)患者的半腱肌肌腱進(jìn)行切取，編織縫合后備用。觀察組保留前交叉韌帶脛骨及股骨殘端纖維，對(duì)照組用等離子電刀將前交叉韌帶脛骨及股骨附著點(diǎn)韌帶組織進(jìn)行清理，兩組患者均以外側(cè)半月板前角內(nèi)緣延伸線和前交叉韌帶殘端交點(diǎn)作為脛骨隧道定位點(diǎn)；股骨側(cè)隧道取髁間窩后側(cè)穹頂與外側(cè)壁交界處作為定位點(diǎn)，將移植肌腱以翻襻線以及牽引線作為引導(dǎo)，從脛骨外側(cè)隧道口進(jìn)入，于股骨隧道拉出，對(duì)翻襻后脛骨側(cè)適當(dāng)給予一定張力，鏡下確認(rèn)移植韌帶骨道部分完全進(jìn)入股骨隧道，翻襻后確認(rèn)小鋼板緊貼股骨皮質(zhì)表面，反復(fù)被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)20 次，將導(dǎo)針擰入脛骨隧道內(nèi)，旋入可吸收擠壓螺釘，系統(tǒng)檢查患者前交叉韌帶張力等情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能 ①采用Lysholm 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能。其中，評(píng)價(jià)主要包括疼痛、支撐、下蹲及交鎖等內(nèi)容，分值100 分。評(píng)分越高，則說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越好。②采用國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（the international knee documentation committee，IKDC）對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括10個(gè)項(xiàng)目，分值100 分，分值越低則說(shuō)明膝關(guān)節(jié)越好。

1.3.2 患者本體感覺功能評(píng)估 在緩慢持久的關(guān)節(jié)活動(dòng)之下，采用TeleMyo 2400DTS 表面肌電圖系統(tǒng)檢測(cè)患者被動(dòng)活動(dòng)察覺閾值及關(guān)節(jié)屈曲位置（三次測(cè)量取其均值），對(duì)患者膝關(guān)節(jié)被動(dòng)角度進(jìn)行評(píng)估。數(shù)值越低則說(shuō)明膝關(guān)節(jié)越好。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用SF-36 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表，對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)患者生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8 個(gè)維度分別評(píng)分，總分100 分，評(píng)分越高，說(shuō)明患者生活質(zhì)量越穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能的比較

治療前，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者Lysholm 評(píng)分高于治療前，IKDC 評(píng)分低于治療前，且觀察組治療后Lysholm 評(píng)分高于對(duì)照組，IKDC 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能的比較（分，±s）

2.2 兩組患者治療前后本體感覺功能評(píng)估的比較

治療前，兩組患者的被動(dòng)活動(dòng)察覺閾值及被動(dòng)角度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的被動(dòng)活動(dòng)察覺閾值低于治療前，被動(dòng)角度小于治療前，且觀察組的被動(dòng)活動(dòng)察覺閾值低于對(duì)照組，被動(dòng)角度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后本體感覺功能評(píng)估的比較（±s）

2.3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量的比較

治療前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分高于治療前，且觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量的比較（分，±s）

3 討論

前交叉韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)，其嚴(yán)重?fù)p傷可繼發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、半月板、側(cè)副韌帶損傷等后果，其由前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束組成。前交叉韌帶重建材料包括同種異體肌腱、人工肌腱及自體肌腱，而臨床最常用的移植材料為自體肌腱，其無(wú)免疫排斥反應(yīng)，不會(huì)產(chǎn)生磨損微粒，無(wú)傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。前交叉韌帶的血供有以下特點(diǎn)：韌帶中段為明顯的缺血區(qū)，中間段與邊緣交界區(qū)為相對(duì)缺血區(qū)，韌帶附著骨面兩端血供最豐富，且股骨側(cè)好于脛骨側(cè)。前交叉韌帶中有4 種類型本體感受器，經(jīng)感受器將膝關(guān)節(jié)活動(dòng)狀態(tài)、位置、運(yùn)動(dòng)變化等信息傳導(dǎo)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，后者經(jīng)脊髓突觸產(chǎn)生保護(hù)性反射達(dá)到關(guān)節(jié)精細(xì)運(yùn)動(dòng)及維持正常穩(wěn)定性的作用?；谏鲜隼碚?，本研究以58 例膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建損傷患者為例，就相關(guān)手術(shù)效果進(jìn)行系統(tǒng)探討。

本研究與相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)保留殘端患者的膝關(guān)節(jié)功能水平高于不保留殘端患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示在保留殘端重建術(shù)中，患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更顯著，能夠更好地滿足患者日常生活需求，表現(xiàn)出更顯著的治療效果。其原因分析在于，①術(shù)中不保留殘端術(shù)式，會(huì)對(duì)患者的本體感覺感受器受損，進(jìn)而影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能水平恢復(fù)。羅學(xué)輝等在研究中指出，經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶保留殘端重建能夠更好地保證本體感覺及功能的恢復(fù)，術(shù)中保留殘端可以在手術(shù)效果保障的同時(shí)，最大程度地降低手術(shù)對(duì)患者本體感覺感受器的影響，進(jìn)而提高了患者術(shù)后功能的恢復(fù)效果。這也為本研究結(jié)果給出了解釋。②術(shù)中保留殘端治療，可以更好地促進(jìn)患者血供的重建恢復(fù)，這對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。③術(shù)中保留殘端治療，可以精準(zhǔn)定位骨隧道，且有利于保護(hù)其內(nèi)口，防止關(guān)節(jié)液出現(xiàn)滲入情況。張博在關(guān)節(jié)鏡下保留殘端重建前交叉韌帶研究中指出，前交叉韌帶損傷患者治療中，焦慮、抑郁等心理情緒對(duì)治療效果有較大影響，患者生活質(zhì)量明顯下降，甚至部分患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等情況，進(jìn)而影響治療效果。為此，在行關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)中，如何更好地提高患者生活質(zhì)量，成為評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示術(shù)中保留殘端治療患者術(shù)后的生活質(zhì)量明顯提高，對(duì)于生活的熱情提高，不良心理情緒緩解，患者術(shù)后可以良好地恢復(fù)正常生活水平。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶保留殘端重建術(shù)的綜合療效顯著，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果良好，且能有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，可為臨床應(yīng)用提供一定參考價(jià)值。但本研究的樣本量相對(duì)較小，且隨訪時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)于術(shù)后1年以后（遠(yuǎn)期）患者本體感覺功能的恢復(fù)情況研究欠缺，將在今后的研究中進(jìn)一步改進(jìn)完善。