單 戰(zhàn) 李 喬 吳金春 楊 軍

武警廣東省總隊醫(yī)院外二科，廣東廣州 510507

手舟骨骨折屬于腕關(guān)節(jié)骨折類型，臨床較為常見，其發(fā)病率占到全部腕部骨折類型的65%左右，僅次于橈骨骨折，其致病因主要是交通事故或身體發(fā)生墜落、碰撞、摔跌時腕背伸位支撐等直接暴力所致，年輕人是其高發(fā)群體。手是人體利用率較高的器官，受舟骨骨折會使患者是工作生活遭受嚴(yán)重影響。因手舟骨的血供及較為特殊，若早期不能及時救治，易導(dǎo)致遷延難愈，甚至引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性壞死等，影響腕關(guān)節(jié)功能。針對手舟骨骨折臨床多以外科手術(shù)治療，微創(chuàng)空心螺釘固定治療其切口小，固定牢靠、操作簡便等優(yōu)勢，備受關(guān)注。但其內(nèi)固定入路方式有多種，如背側(cè)、掌側(cè)等，當(dāng)前尚缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于此術(shù)式需要經(jīng)皮置釘，操作需要一定的技巧，加之手舟骨骨塊不規(guī)則，且當(dāng)前對于如何精裝置釘缺少標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致操作存在難度，所以選擇適當(dāng)?shù)娜肼贩绞绞顷P(guān)鍵。對此，本研究對患者予以掌側(cè)入路經(jīng)皮空心螺釘固定治療，以求提升療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年6月到2020年6月武警廣東省總隊醫(yī)院收治的76 例手舟骨骨折患者作為研究對象，采用手術(shù)方案的差異將其分為對照組 （n=38）和研究組（n=38）分為兩組。對照組中，男22例，女16 例；年齡15～58 歲，平均（36.5±2.3）歲；受傷原因：運動性損傷29 例，車禍傷9 例；受傷位置：右側(cè)31 例，左側(cè)7 例。研究組中，男23 例，女15 例；年齡17～56 歲，平均（36.4±2.0）歲；受傷原因：運動性損傷28 例，車禍傷10 例；受傷位置：右側(cè)30 例，左側(cè)8例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為閉合型骨折；②患者無傷口流血；③患者無其他基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證的患者；②機體主要臟器組織（肝、肺、腎等）嚴(yán)重受損的患者；③合并其他部位骨折的患者；④臨床基礎(chǔ)資料不全的患者；⑤患有精神異?；虿慌浜系幕颊撸虎薨橛袗盒阅[瘤的患者。

1.2 方法

對照組背側(cè)入路固定治療，方法如下。背側(cè)入路手術(shù)，使患者手掌心朝下，掌腕關(guān)節(jié)屈曲，調(diào)整適當(dāng)體位，使透視下的舟骨呈現(xiàn)出類圓影像，影像中心即可作為導(dǎo)針進(jìn)釘點，導(dǎo)針鉆入方向由舟骨背側(cè)、近端、遠(yuǎn)端、掌側(cè)，向第一掌骨基底部橈側(cè)入針，借助投石機確定導(dǎo)針位置無誤后，擴孔、攻絲，鉆入長度適宜的螺釘。

研究組掌側(cè)入路經(jīng)皮空心螺釘固定治療，方法如下。對患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后予以閉合復(fù)位，將軟墊置在腕關(guān)節(jié)下，腕關(guān)節(jié)過伸15°狀態(tài)。將腕舟關(guān)節(jié)暴露，拇指外展，腕關(guān)節(jié)尺偏位擺放，加壓橈側(cè)，復(fù)位手舟骨。借助C 型臂X 線透視完成復(fù)位后，于腕橈掌側(cè)尋找舟骨結(jié)節(jié)，進(jìn)針部位選在結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)、橈側(cè)。借助C臂機透視明確進(jìn)針部位，順沿手舟骨長軸將導(dǎo)針打入，確定進(jìn)針線路，于掌側(cè)入路，與掌面掌傾45°，尺偏45°進(jìn)針，進(jìn)針中要確保防止導(dǎo)針受壓變形，保持進(jìn)針路線與手術(shù)計劃相一致，將對側(cè)皮質(zhì)突破后，C 臂機從各方位進(jìn)行透視觀察，確定導(dǎo)針處在或接近手舟骨中心線。對于透視發(fā)現(xiàn)較為不穩(wěn)定的骨折，為防止在擴髓及置入螺釘中發(fā)生骨塊旋轉(zhuǎn)，需要打入克氏針固定防旋。置入螺釘：用測深尺深度測定，選用的螺釘長度應(yīng)該測深減去4 mm，方便螺釘置于遠(yuǎn)、近極。在C臂機透視下試試擴髓，將螺釘置入，之后再行透視，確保螺釘處在滿意位置，最后進(jìn)行空心螺釘內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者療效、疼痛度及臨床指標(biāo)以及腕關(guān)節(jié)功能。①療效對比，療效評價通過Krimmer 評分表評估。通過Krimmer 腕關(guān)節(jié)評分對腕部力量及腕關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行評估，腕關(guān)節(jié)活動度總分60 分，得分越高越理想。腕部力量通過對側(cè)手腕力量的占比評估。0 分：＜25%，10 分：25%～＜50%，15 分：50%～75%，30 分：＞75%。Krimmer 評分為腕部力量與腕關(guān)節(jié)活動度評分之和。優(yōu)：Krimmer 評分＞80 分；良好：Krimmer 評分65～80分；尚可：Krimmer 評分50～64 分；較差：Krimmer評分＜50分。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。②對比疼痛度及臨床指標(biāo)狀況，疼痛度通過視覺模擬評分法評估，分值0～10 分，為無痛至最痛，分別在術(shù)前及術(shù)后第3、6 個月評價。統(tǒng)計患者術(shù)中失血量及骨折愈合時間。③對比腕關(guān)節(jié)功能。對患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)自我問卷 （patient-rated wrist evaluation，PRWE）調(diào)查，在患者自我感受基礎(chǔ)上評價疼痛度及日常功能，兩項得分相加，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表明情況越差。④采用Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分評價指標(biāo)活動度、疼痛、肌力、工作能力等。Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明情況越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效的比較

研究組優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者疼痛度評分的比較

兩組患者在手術(shù)前疼痛度評分比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后3、6 個月的疼痛度評分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后6個月的疼痛度評分低于術(shù)后3 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組術(shù)后3、6 個月的疼痛度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者疼痛度評分的比較（分，±s）

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)狀況的比較

研究組術(shù)中失血量、骨折愈合時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)狀況的比較（±s）

2.4 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能的比較

兩組患者在手術(shù)前PRWE 評分、Mayo 腕關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后6個月的PRWE 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后6 個月的Mayo 腕關(guān)節(jié)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能的比較（分，±s）

3 討論

相關(guān)研究顯示，背側(cè)人路形式能與舟狀骨近極靠近，但近極比遠(yuǎn)極更窄，手術(shù)操作螺釘更易控制在軸中線，固定性強。但也有文獻(xiàn)指出，因其解剖結(jié)構(gòu)存在特殊性，表面缺少血液分支，血供差，背側(cè)入路進(jìn)針接近近極，使橈動脈受損，干擾血供，延遲骨折愈合。而掌側(cè)進(jìn)針入路點在遠(yuǎn)極，可避免損傷橈動脈分支，保護(hù)骨折端血供，利于骨折愈合。有研究指出，掌側(cè)人路進(jìn)針難度大，導(dǎo)針只有在于舟狀骨縱軸背側(cè)成角到達(dá)近極，此操作易導(dǎo)致螺釘偏舟狀骨近極，可能牢固性差。所以選取適合的入路方式至關(guān)重要。經(jīng)過研究顯示，研究組優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），手舟骨骨折通過掌側(cè)入路經(jīng)皮空心螺釘固定治療，可有效恢復(fù)患者的腕關(guān)節(jié)活動度。

掌側(cè)人路固定治療，螺釘能在舟狀骨某部位居中固定，所以開展螺釘遠(yuǎn)極處固定具有可行性，通過空心螺釘固定治療，利于骨折端的固定。經(jīng)過研究顯示，兩組患者手術(shù)前疼痛度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組在術(shù)后3、6 個月的疼痛度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)中失血量、骨折愈合時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示手舟骨骨折通過掌側(cè)入路經(jīng)皮空心螺釘固定治療，可有效緩解患者的疼痛程度，減少患者的術(shù)中失血量，加快患者的骨折愈合時間。

在手術(shù)中，遠(yuǎn)極進(jìn)針可避免手術(shù)操作對背側(cè)橈的動脈分支造成損傷，對血液供應(yīng)發(fā)揮保護(hù)作用，利于術(shù)后骨折的愈合，進(jìn)而保證患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。經(jīng)過研究顯示，兩組患者手術(shù)前PRWE 評分、Mayo 腕關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后6 個月的PRWE 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后6 個月的Mayo 腕關(guān)節(jié)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），手舟骨骨折通過掌側(cè)入路經(jīng)皮空心螺釘固定治療，可有效改善患者的腕關(guān)節(jié)功能，增強患者的預(yù)后效果。

綜上所述，手舟骨骨折通過掌側(cè)入路經(jīng)皮空心螺釘固定治療可提升療效及腕關(guān)節(jié)功能，減輕術(shù)后疼痛度，促進(jìn)愈合，值得應(yīng)用。