徐 燕 瞿艷新

1.江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理部，江蘇南通 226300；2.江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院麻醉科，江蘇南通 226300

在臨床麻醉工作中，為患者快速建立靜脈通道是麻醉科醫(yī)護(hù)工作者必備的基本技能。中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈留置針是圍麻醉期間最為常見(jiàn)的血管置入裝置。麻醉前置入的外周靜脈留置針術(shù)后留置時(shí)間較短，按感染和護(hù)理技術(shù)規(guī)范要求更換的外周短靜脈留置針一般＜72 h，對(duì)于穿刺困難和術(shù)后住院時(shí)間超過(guò)72 h 的患者，常需要反復(fù)嘗試穿刺，并使用多個(gè)留置針，增加患者痛苦和護(hù)士工作量，醫(yī)療成本上升。中心靜脈導(dǎo)管具有一定的適應(yīng)證和并發(fā)癥，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，留置期整體并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15%，當(dāng)留置時(shí)間＞7 d 時(shí)，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率明顯升高，故臨床如無(wú)絕對(duì)需要均建議盡早計(jì)劃性拔除。在圍麻醉期，對(duì)于僅僅由于外周靜脈穿刺困難，而無(wú)其他中心血管通路適應(yīng)證的患者，如何根據(jù)整個(gè)圍手術(shù)期靜脈治療的需要，探尋一種更為理想的靜脈通路裝置，是現(xiàn)今臨床麻醉值得關(guān)注的問(wèn)題。本研究選取江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院麻醉手術(shù)中心的40 例手術(shù)麻醉患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者個(gè)體化需求選擇放置中等長(zhǎng)度導(dǎo)管作為麻醉期靜脈輸液工具，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年11月江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院麻醉手術(shù)中心的40 例急性膽囊炎行開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)患者，其中男17 例，女23 例；年齡22～80 歲；體重50～90 kg；身高153～182 cm；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；麻醉方式均采用全身麻醉。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手臂外周淺靜脈目視不可見(jiàn)，顯露困難，淺靜脈血管評(píng)級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；②預(yù)計(jì)術(shù)后輸液治療時(shí)間＞72 h；③凝血功能正常、無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有乳癌手術(shù)史；②手臂穿刺部位感染，患有皮膚病疾患；③有嚴(yán)重過(guò)敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組與B 組，每組各20 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均簽訂知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 材料 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管長(zhǎng)度一般為8～20 cm，分為15～20 cm 的中線導(dǎo)管和8～12 cm 的迷你中線導(dǎo)管。迷你中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管采用一體化設(shè)計(jì)，使用簡(jiǎn)單，穿刺速度快、準(zhǔn)確率高，較中線導(dǎo)管更適合手術(shù)室內(nèi)快速穿刺置管。本研究A 組采用迷你中線導(dǎo)管（廣東昊朗醫(yī)療科技有限責(zé)任公司，迷你中等長(zhǎng)度導(dǎo)管） 作為靜脈留置工具，B 組常規(guī)采用20G 開(kāi)放式短靜脈留置針（貝朗梅爾松根股份有限公司，動(dòng)靜脈留置針）作為靜脈輸液工具。兩組患者術(shù)后如需更換導(dǎo)管則選擇Y 形成人封閉式短靜脈留置針（24G，山東新華安得醫(yī)療用品有限公司，一次性使用靜脈留置針）。

1.2.2 研究方法 兩組患者外周靜脈穿刺置管均由3年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施。A 組在超聲引導(dǎo)下放置中等長(zhǎng)度導(dǎo)管，患者穿刺側(cè)手臂外展90°，首先使用便攜式彩色多普勒超聲儀掃查評(píng)估患者上臂血管情況，導(dǎo)管穿刺部位按區(qū)域穿刺法（zone punc-ture method，ZIM）選擇，穿刺的理想?yún)^(qū)域?yàn)樯媳壑?/3 的綠色區(qū)域，確定穿刺點(diǎn)，選擇適合的穿刺血管和導(dǎo)管型號(hào)。消毒鋪巾后，采用超聲引導(dǎo)下短軸平面外動(dòng)態(tài)針尖引導(dǎo)法穿刺置入迷你中線導(dǎo)管；置管中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，遵守最大無(wú)菌屏障要求，導(dǎo)管尖端位于腋下，不超過(guò)腋靜脈；置管完畢后牢靠固定并填寫(xiě)相關(guān)記錄。B 組常規(guī)采用20G 開(kāi)放式短靜脈留置針，結(jié)扎止血帶后，尋找可穿刺靜脈，消毒后常規(guī)穿刺置管。兩組手術(shù)均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉期間均使用異丙酚注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：2105063）[誘導(dǎo)后4～6 mg/（kg·h）持續(xù)泵入]、枸櫞酸芬太尼注射液（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20200807）、苯磺酸順阿曲庫(kù)胺注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：211130BL）、氟比洛芬酯注射液（武漢大安制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：52106293-1）等常用麻醉鎮(zhèn)痛藥，如需升壓則間斷給予重酒石酸間羥胺注射液（北京市永康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：211000832）或去氧腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：07191203）。術(shù)后進(jìn)行輸液，兩組患者靜脈導(dǎo)管用藥均按外周靜脈導(dǎo)管適應(yīng)范圍進(jìn)行用藥，對(duì)范圍外的藥物均改由其他適用通路給予。A 組16 例術(shù)后留置靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，B 組18 例術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。兩組患者鎮(zhèn)痛泵背景量均≥2 ml/h，以防堵管。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者的穿刺置管情況，比較兩組患者麻醉前的穿刺置管成功率（成功穿刺例數(shù)/患者例數(shù)×100%，連續(xù)穿刺置管兩次未成功即失敗）、術(shù)后導(dǎo)管平均更換時(shí)間。②觀察兩組患者麻醉期間的導(dǎo)管通暢度、留置期間導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（包括滲出、靜脈炎、血栓、局部紅腫、感染、導(dǎo)管堵塞），比較兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率（并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺置管情況及穿刺成功率、導(dǎo)管平均更換時(shí)間的比較

麻醉前，A 組17 例患者一次性穿刺成功，3 例患者試穿第2 次成功置入，穿刺置管期間未見(jiàn)意外動(dòng)脈、神經(jīng)損傷；16 例選擇5fr 導(dǎo)管，4 例選擇4fr 導(dǎo)管；所有患者導(dǎo)管靜脈比（導(dǎo)管/靜脈直徑比例）均在50%以內(nèi)；其中留置于貴要靜脈15 例，肱靜脈3 例，頭靜脈2 例；目標(biāo)血管距離皮膚深度為0.6～1.5 cm；所有患者中等長(zhǎng)度導(dǎo)管均留置到整個(gè)住院輸液治療結(jié)束，期間未更換導(dǎo)管。B 組8 例穿刺失?。ù┐檀螖?shù)＞2次），12 例穿刺成功，其中10 例穿刺一次成功；13 例導(dǎo)管留置于橈側(cè)近腕關(guān)節(jié)淺靜脈，5 例留置于近肘關(guān)節(jié)前臂正中靜脈，2 例留置于下肢踝部大隱靜脈處；術(shù)后導(dǎo)管平均更換時(shí)間為3～5 d。麻醉前，A 組的穿刺成功率高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后A 組的導(dǎo)管更換時(shí)間長(zhǎng)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者穿刺成功率和導(dǎo)管平均更換時(shí)間的比較

2.2 兩組麻患者醉期間導(dǎo)管通暢度觀察及留置期間導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者麻醉期間的靜脈導(dǎo)管輸液均較通暢。A組患者輸液定速后，滴速較為恒定、一致；B 組由于部分患者可留置部位靠近關(guān)節(jié)處，定速后，術(shù)中導(dǎo)管輕微移動(dòng)可能引起輸液滴速較大變化，麻醉期間需注意觀察調(diào)整。留置期間，兩組患者均無(wú)血栓及感染發(fā)生，A 組的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者導(dǎo)管留置期間相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

中等長(zhǎng)度導(dǎo)管是一種新興的外周靜脈輸液工具，長(zhǎng)度為8～20 cm，經(jīng)由上臂貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈穿刺置入，導(dǎo)管尖端位于腋窩水平或肩下部,不超過(guò)遠(yuǎn)端腋靜脈，適合1～4 周的輸液治療。由于其屬于外周靜脈導(dǎo)管，不進(jìn)入中心靜脈，因此無(wú)需進(jìn)行X線尖端定位，操作簡(jiǎn)便。中等長(zhǎng)度導(dǎo)管相較于外周短靜脈留置針具有更長(zhǎng)的留置時(shí)間，相較于中心靜脈置管具有更低的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。研究顯示，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管可能是靜脈穿刺困難和預(yù)期住院時(shí)間＞48 h 患者血管通路的一線選擇。

近年來(lái)，隨著導(dǎo)管材質(zhì)改革和輔助穿刺方法的改進(jìn)，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管使用率逐漸增加。然而目前國(guó)內(nèi)在手術(shù)麻醉中放置中等長(zhǎng)度導(dǎo)管作為輸液裝置的應(yīng)用報(bào)道較少，也缺乏相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)。本研究采用超聲可視化技術(shù)對(duì)20 例外周血管條件不佳、預(yù)計(jì)術(shù)后輸液時(shí)間較長(zhǎng)的患者放置迷你中線導(dǎo)管作為麻醉期輸液工具取得了較好效果。相較于常規(guī)短靜脈導(dǎo)管組，麻醉前A 組的穿刺成功率高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后A 組的導(dǎo)管更換時(shí)間長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。留置期間，A 組的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因，輔助超聲可視化技術(shù)、規(guī)范化放置使用導(dǎo)管是取得良好效果的關(guān)鍵。

本研究顯示，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管仍屬于外周靜脈的一種，留置導(dǎo)管尖端不建議超過(guò)腋靜脈，也不建議為擴(kuò)大輸液范圍延升導(dǎo)管尖端進(jìn)入更高位置。輸液種類應(yīng)嚴(yán)格按照導(dǎo)管適用范圍執(zhí)行，不宜超范圍輸液。4fr 或5fr 中線導(dǎo)管流速可達(dá)40～70 ml/min，一般情況下可滿足術(shù)中較快的補(bǔ)液速度需求。由于導(dǎo)管留置部位相對(duì)穩(wěn)固，術(shù)中輸液速度也較為穩(wěn)定。迷你中線導(dǎo)管結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，較中線導(dǎo)管更適合手術(shù)室內(nèi)快速穿刺置管，可優(yōu)先選擇。在導(dǎo)管大小選擇方面，由于留置靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和置入血管的導(dǎo)管內(nèi)徑大小有很大的相關(guān)性，最佳導(dǎo)管靜脈比應(yīng)該＜45%，如果選擇的導(dǎo)管靜脈比＞45%，導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)將上升13 倍。因此，在滿足臨床輸液的要求下盡量留置小于最佳導(dǎo)管靜脈比的導(dǎo)管。在目標(biāo)血管選擇方面，超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺的成功率和穿刺血管內(nèi)徑以及穿刺深度有很大相關(guān)性。有研究顯示，超聲引導(dǎo)下目標(biāo)血管內(nèi)徑＜3 mm 或穿刺深度＞1.6 cm時(shí)，一次性穿刺成功率將明顯降低，建議優(yōu)先選擇距離皮膚＜1.6 cm 的目標(biāo)血管提高穿刺成功率。本研究結(jié)果也進(jìn)一步提示熟練應(yīng)用超聲可視化技術(shù)，合理化選擇導(dǎo)管和穿刺血管可有效提高穿刺成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

目前，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在臨床麻醉輸液中的應(yīng)用還未被廣泛推廣，本研究樣本量較小，今后如何更好地發(fā)揮中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)，提高置管率成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生仍需更大樣本量、高質(zhì)量對(duì)比研究進(jìn)行總結(jié)。

綜上所述，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管填補(bǔ)了外周靜脈短導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管之間的輸液裝置空白，也為麻醉科醫(yī)護(hù)人員參與圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)決策提供了一個(gè)新切入點(diǎn)。在臨床麻醉中選擇單獨(dú)還是聯(lián)合放置中等長(zhǎng)度導(dǎo)管應(yīng)充分考慮導(dǎo)管的適應(yīng)證和整個(gè)臨床治療的需求。對(duì)于僅僅由于外周靜脈穿刺困難，而無(wú)其他中心血管通路適應(yīng)證的患者，輔助超聲可視化技術(shù)放置中等長(zhǎng)度導(dǎo)管做為麻醉期輸液工具安全可行，并發(fā)癥少，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。