楊耿俠 黃曉婕

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院普通外科，北京 100069

原位肝移植目前已經(jīng)成為治療失代償期肝硬化、急慢性肝衰竭及原發(fā)性肝癌等終末期肝病的有效手段，隨著肝移植外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、抗排異藥物的發(fā)展及感染的有效控制，肝移植術(shù)后的生存率也顯著增加。肝臟移植作為超大型外科手術(shù)，過程極其復(fù)雜，涉及多條血管吻合及手術(shù)創(chuàng)面較大，同時(shí)，慢性終末期肝病普遍存在的肝臟凝血功能障礙、門靜脈高壓導(dǎo)致患者通常術(shù)中失血量較大，需要大量血液制品的輸入。然而大量異體血輸入可能對患者預(yù)后產(chǎn)生影響，增加術(shù)后并發(fā)癥，包括感染、延長ICU 住院時(shí)間、巨細(xì)胞病毒感染，甚至移植失敗導(dǎo)致患者死亡。為保證肝移植患者圍手術(shù)期的輸血治療合理有效，給肝移植備血提供參考，本文對肝移植患者術(shù)中的用血情況進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月至2019年10月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院收治的96 例肝移植手術(shù)患者的臨床資料，其中男81 例，女15 例；年齡25～73 歲，中位年齡51（45，57）歲。根據(jù)患者情況實(shí)施經(jīng)典肝移植64 例，背馱式肝移植32 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行肝移植手術(shù)；②年齡＞18～＜75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活體肝移植患者；②依從性差患者；③合并精神類疾病患者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號：京佑科倫字[2020]117 號）。

1.2 方法

根據(jù)患者不同性別、年齡、基礎(chǔ)肝病、肝移植手術(shù)方式分組。所有肝移植患者術(shù)中輸注的血液制品（懸浮紅細(xì)胞、血漿、單采血小板）均由北京市血液中心提供。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較不同性別、年齡、基礎(chǔ)肝病、手術(shù)方式患者的術(shù)中輸血量，包括懸浮紅細(xì)胞、血漿、單采血小板；②比較不同基礎(chǔ)肝病患者的術(shù)前凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間 （activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同性別、年齡患者術(shù)中輸血量的比較

不同性別及年齡患者術(shù)中輸注的懸浮紅細(xì)胞、血漿、血小板比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 不同性別、年齡患者術(shù)中輸血量的比較[M（P25，P75）]

2.2 不同基礎(chǔ)肝病患者術(shù)前凝血指標(biāo)的比較

不同基礎(chǔ)肝病患者術(shù)前的PT、APTT、TT 及Fib比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。急慢性肝衰竭患者術(shù)前的PT、APTT 均長于原發(fā)性肝癌、肝炎肝硬化及其他肝病，TT 短于原發(fā)性肝癌、肝炎肝硬化及其他肝病，F(xiàn)ib 低于原發(fā)性肝癌、肝炎肝硬化及其他肝病，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 不同基礎(chǔ)肝病患者術(shù)前凝血指標(biāo)的比較（±s）

2.3 不同基礎(chǔ)肝病患者術(shù)中輸血量的比較

不同基礎(chǔ)肝病患者術(shù)中輸注的懸浮紅細(xì)胞、血漿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同基礎(chǔ)肝病患者術(shù)中輸注的血小板比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。急慢性肝衰竭患者術(shù)中輸注的懸浮紅細(xì)胞、血漿均大于原發(fā)性肝癌及肝炎肝硬化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他肝病患者術(shù)中輸注的懸浮紅細(xì)胞、血漿均大于原發(fā)性肝癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 不同基礎(chǔ)肝病患者術(shù)中輸血量的比較[M（P25，P75）]

2.4 不同手術(shù)方式患者術(shù)中輸血量的比較

不同手術(shù)方式患者術(shù)中輸注的懸浮紅細(xì)胞、血漿、血小板比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 不同手術(shù)方式患者術(shù)中輸血量的比較[M（P25，P75）]

3 討論

肝移植手術(shù)中通常伴隨大量失血和嚴(yán)重凝血功能紊亂，近年來，隨著外科技術(shù)、麻醉管理及器官保存技術(shù)的進(jìn)步，肝移植的血液需求量有明顯下降。盡管如此，不同中心的移植用血量仍然存在較大的差異。有些報(bào)道也提出不輸血肝移植的比例可達(dá)到70%。存在差異的原因包括手術(shù)技術(shù)、麻醉管理、輸血指征的掌握及肝移植患者基礎(chǔ)疾病的差異。輸血不但引發(fā)病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)及免疫相關(guān)事件，也會(huì)導(dǎo)致肝移植患者管理復(fù)雜化。此外，在移植的臨床過程中出現(xiàn)的一些免疫紊亂，如過客淋巴細(xì)胞綜合征或受體對供者的同種異體免疫紅細(xì)胞，產(chǎn)生一定程度的溶血，在特殊情況下甚至可能危及生命。輸血是治療肝移植患者的必要工具。與其他實(shí)體器官移植相比，肝移植因凝血功能障礙、晚期疾病中檢測到的低血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白水平增加了輸血的需求。

為了分析肝移植患者輸血量，本文收集了肝臟移植患者的基本臨床資料及術(shù)中懸浮紅細(xì)胞、血漿及血小板輸注量，并且評估不同年齡、性別、基礎(chǔ)肝病及手術(shù)方式的患者對術(shù)中各成分輸血量的差異，希望對今后臨床工作中血液的準(zhǔn)備及輸入提供依據(jù)。本研究顯示肝移植患者按不同年齡、性別分組比較，各種成分血液制品輸注量未見明顯差異（P＞0.05）?？梢娫诟我浦不颊咧行詣e或者年齡因素對圍手術(shù)期輸血量沒有明顯影響，其他的研究也發(fā)現(xiàn)性別、年齡不是輸血量的影響因素；另外，在不同肝移植手術(shù)方式的分組比較中，發(fā)現(xiàn)不論選擇背駝式肝移植還是經(jīng)典式肝移植，對于患者輸血量也沒有明顯的影響，這與之前其他研究者的結(jié)論也是相似的。

多數(shù)研究表明不同基礎(chǔ)肝病患者在肝移植過程中輸血量有明顯的差異，本研究也證實(shí)，在不同基礎(chǔ)肝病患者中，肝移植術(shù)后輸血量存在差異，尤其是在急慢性肝衰竭患者中，懸浮紅細(xì)胞及血漿的輸血量有明顯的增加（P＜0.05）。但是通過分析能發(fā)現(xiàn)急慢性肝衰竭患者術(shù)前凝血相關(guān)指標(biāo)也是存在明顯的惡化，可見凝血指標(biāo)也應(yīng)該作為被考慮的因素，以前的研究也有認(rèn)為各種凝血指標(biāo)在不同基礎(chǔ)疾病組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究比較發(fā)現(xiàn)可能因?yàn)楦我浦不颊叻纸M差異造成的。通過以上的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)肝移植患者肝臟基礎(chǔ)疾病是圍手術(shù)期輸血量比較重要的影響因素，應(yīng)該在術(shù)前得到充分的重視。

合成凝血因子是肝臟主要功能之一，急慢性肝衰竭患者合成凝血因子減少導(dǎo)致凝血功能紊亂及低凝狀態(tài)，術(shù)前存在凝血功能障礙，本研究顯示，術(shù)前凝血相關(guān)指標(biāo)不同疾病組中存在明顯差異，急慢性肝衰竭患者凝血功能最差，可能與患者肝臟合成凝血因子明顯減少、膽紅素升高、電解質(zhì)紊亂等相關(guān)。而腫瘤可以分泌促凝血因子導(dǎo)致患者通常處于高凝狀態(tài)。

肝移植患者術(shù)前通常存在凝血功能障礙，而不同基礎(chǔ)肝病患者凝血異常也存在較大差異，都決定了對手術(shù)輸血的需求。而肝移植術(shù)中大量的輸血已經(jīng)被證明是患者術(shù)后病死率增高的危險(xiǎn)因素。因此，肝移植患者血液需求量必須通過評估術(shù)前因素來個(gè)體化，合理掌握輸血指征，保證足夠的血液供應(yīng)并減少相關(guān)的并發(fā)癥。