韓利會(huì) 田 輝 楊秋安

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腫瘤放療科，山東濟(jì)南 250012

肺癌的死亡率居全球首位。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）的應(yīng)用極大地改善了肺癌患者的長(zhǎng)期生存。隨著ICIs 在臨床應(yīng)用中的增加，免疫相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生也逐漸增多。免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)性肺炎（checkpoint inhibitor-related pneumonitis，CIP）是引起免疫治療相關(guān)死亡的重要原因之一。相對(duì)于其他ICIs，PD-1/PD-L1 抑制劑引起的CIP 發(fā)生率更高。CIP 的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，因此尋找可預(yù)測(cè)CIP 發(fā)生的生物學(xué)指標(biāo)尤為重要。外周血淋巴細(xì)胞亞群和炎癥相關(guān)指標(biāo)，如中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值（lymphocyte to monocyte ratio，LMR）和血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）在感染性及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的預(yù)測(cè)價(jià)值已得到證實(shí)。但其在CIP中的研究有限且結(jié)論不一致。本研究納入77 例接受PD-1/PD-L1 治療的晚期肺癌患者，探討外周血相關(guān)指標(biāo)對(duì)CIP 發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月至2021年11月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院接受PD-1/PD-L1 抑制劑治療且行淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)的77 例晚期肺癌患者的臨床資料。根據(jù)是否發(fā)生CIP，將其分為CIP 組（11 例）和非CIP 組（66 例）。CIP 組中，男8 例，女3 例；年齡41～81 歲，平均（61.09±10.02）歲；有吸煙史8 例，無(wú)吸煙史3 例；非小細(xì)胞肺癌9 例，小細(xì)胞肺癌2 例；Ⅲ期7 例，IV 期4例；接受一線治療患者6 例，二線及以上治療患者5例；行PD-1 抑制劑治療8 例，PD-L1 抑制劑治療3例；免疫單藥治療4 例，合并治療7 例。非CIP 組中，男49 例，女17 例；年齡39～84 歲，平均（64.05±9.65）歲；有吸煙史43 例，無(wú)吸煙史23 例；非小細(xì)胞肺癌55 例，小細(xì)胞肺癌11 例；Ⅲ期25 例，Ⅳ期41 例；接受一線治療患者20 例，二線及以上治療患者46 例；行PD-1 抑制劑治療58 例，PD-L1 抑制劑治療8 例；免疫單藥治療10 例，合并治療56 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診的肺癌患者；②均接受抗PD-1/PD-L1 免疫治療；③首次免疫治療前1 周內(nèi)行淋巴細(xì)胞亞群和血常規(guī)檢測(cè)，并且檢查記錄完整；④體力狀態(tài)（performance status，PS）評(píng)分為0～1 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有感染或合并免疫性疾??；②合并哮喘或慢性阻塞性肺疾病；③治療前血液學(xué)檢查信息不完全。

1.2 方法

根據(jù)患者的具體情況由腫瘤科專業(yè)醫(yī)師制定個(gè)體化治療方案，以抗PD-1/PD-L1 免疫治療為基礎(chǔ)，行單藥免疫或聯(lián)合化療、放化療、靶向治療。其中PD-1/PD-L1 抑制劑使用方法如下。

PD-1 抑制劑包括：納武利尤單抗（美國(guó)百時(shí)美施貴寶公司，批準(zhǔn)文號(hào)S20180015、S20180014，生產(chǎn)批號(hào)：ABC2926、ABT5000，規(guī)格100 mg/10 ml、40 mg/4 ml）3 mg/kg，每2 周給藥一次；帕博利珠單抗（默沙東，批準(zhǔn)文號(hào)S20180019，生產(chǎn)批號(hào)：T026661、T033667，規(guī)格：100 mg/4 ml）2 mg/kg，每3 周給藥一次；替雷利珠單抗[百濟(jì)神州（上海）生物科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20190045，生產(chǎn)批號(hào)：G202101003、G202102005，規(guī)格：100 mg/10 ml]200 mg，每3 周給藥一次；特瑞普利單抗（上海君實(shí)生物醫(yī)藥科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20180015，生產(chǎn)批號(hào)：202011049，規(guī)格：240 mg/6 ml）240 mg，每3 周給藥一次；信迪利單抗[信達(dá)生物制藥（蘇州）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20180016，生產(chǎn)批號(hào)：DP2101010、DP21022006，規(guī)格：100 mg/10 ml]200 mg，每3 周給藥一次；卡瑞利珠單抗（蘇州盛迪亞生物醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20190027，生產(chǎn)批號(hào)：202101004F、202102009F，規(guī)格：200 mg/瓶）200 mg，每3 周給藥一次。PD-L1 抑制劑包括：阿替利珠單抗（羅氏公司，批準(zhǔn)文號(hào)S20200004，生產(chǎn)批號(hào)：H0228B01、H0217B01，規(guī)格：1200 mg/20 ml）1200 mg，每3 周給藥一次和度伐利尤單抗（阿斯利康，批準(zhǔn)文號(hào)S20190038、S20190039，生產(chǎn)批號(hào)：BAEV，BAEU，規(guī)格：500 mg/10 ml、120 mg/2.4 ml）10 mg/kg，每2 周一次。

患者在首次免疫治療前1 周內(nèi)完成淋巴細(xì)胞亞群和血常規(guī)檢測(cè)。淋巴細(xì)胞亞群由美國(guó)碧迪公司生產(chǎn)的BD FACSCanto 流式細(xì)胞儀系統(tǒng)檢測(cè)。血常規(guī)由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供的邁瑞全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀BC-7500（NR）CPR 系統(tǒng)及其原裝試劑檢測(cè)。此兩項(xiàng)檢測(cè)均由檢驗(yàn)科專業(yè)醫(yī)師完成。

從淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果中提取CD3、CD4、CD8、B 細(xì)胞、自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞百分?jǐn)?shù)和CD4/CD8比值。從血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果中提取中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)。NLR 的計(jì)算方法為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)除以淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；LMR 為淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)除以單核細(xì)胞計(jì)數(shù)；PLR 則為血小板計(jì)數(shù)除以淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 患者的臨床病理特征 統(tǒng)計(jì)信息包括患者的姓名、性別、年齡、吸煙史、病理類型、臨床分期、治療線數(shù)、免疫抑制劑類型和聯(lián)合治療情況。根據(jù)2017年第八版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分期標(biāo)準(zhǔn)確定所有患者的臨床分期。

1.3.2 CIP 的發(fā)生情況 根據(jù)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理指南確定肺炎分級(jí)，具體為1級(jí)：無(wú)癥狀；局限于單個(gè)肺葉或＜25%的肺實(shí)質(zhì)；2 級(jí)：出現(xiàn)新的癥狀或癥狀惡化，包括：呼吸短促、咳嗽、胸痛、發(fā)熱和缺氧；涉及多個(gè)肺葉且達(dá)到25%～50%的肺實(shí)質(zhì)，影響日常生活，需要使用藥物干預(yù)治療；3 級(jí)：嚴(yán)重的新發(fā)癥狀，累及所有肺葉或＞50%的肺實(shí)質(zhì)，個(gè)人自理能力受限，需吸氧，住院治療；4 級(jí)：危及生命的呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征，需要插管等緊急干預(yù)措施。通過患者反復(fù)住院或門診復(fù)查對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期為2022年1月1日。

1.3.3 外周血淋巴細(xì)胞亞群 比較CIP 組和非CIP 組患者的基線外周血淋巴細(xì)胞亞群、NLR、LMR 和PLR差異。

1.3.4 分析基線外周血指標(biāo)對(duì)CIP 發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值采用ROC 曲線評(píng)估外周血指標(biāo)對(duì)CIP 發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。AUC=0.50：無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值；0.50＜AUC≤0.70：預(yù)測(cè)價(jià)值較低；0.70＜AUC≤0.90：預(yù)測(cè)價(jià)值較高；AUC＞0.90：預(yù)測(cè)價(jià)值極高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床病理特征比較

本研究共納入77 例晚期肺癌患者，其臨床病理特征見表1。本研究中患者開始免疫治療前最常見的轉(zhuǎn)移部位是骨（21 例，27.3%）、其次為腦（17 例，22.1%）、胸膜或心包（16 例，20.8%）及肝臟（4 例，5.2%）。在免疫治療的同時(shí)，有63 例（81.8%）患者接受了同步化療、放化療或者口服抗血管生成藥物安羅替尼治療（正大天晴，國(guó)藥準(zhǔn)字H20180003，生產(chǎn)批號(hào)：20190506，規(guī)格：10 mg）10 mg/次，1 次/d，連續(xù)服藥2 周，停藥1周，3 周為1 個(gè)療程；其中有4 例（5.2%）患者在免疫治療前后接受了序貫放化療，放療均未與免疫治療同步。

在隨訪期間，共11 例（14.3%）患者發(fā)生了CIP。發(fā)生CIP 的中位時(shí)間為49（14，240）d。其中54.5%（6/11）患者為1～2 級(jí)，36.4%（4/11）患者為3 級(jí)，1（9.1%）例患者為4 級(jí)。兩組患者的基線臨床病理特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 CIP 組與非CIP 組患者臨床病理特征的比較（例）

2.2 晚期肺癌患者的基線外周血指標(biāo)情況

患者免疫治療前基線外周血淋巴細(xì)胞亞群、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、NLR、LMR 和PLR 結(jié)果見表2。本研究中患者基線CD3、CD4、CD8、B 細(xì)胞、NK 細(xì)胞百分?jǐn)?shù)和CD4/CD8比值的波動(dòng)范圍分別為（43.22～96.44）%、（5.67～66.84）%、（11.75～88.47）%、（0.28～27.07）%、（0.98～50.81）%和0.06～3.97；基線中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)的波動(dòng)范圍分別為（0.79～15.40）×10/L、（0.25～3.65）×10/L、（0.25～3.65）×10/L 和（72.00～591.00）×10/L；NLR、LMR 和PLR 的波動(dòng)范圍分別為：0.43～37.84、0.79～15.40 和48.33～800.00。

表2 晚期肺癌患者的基線外周血指標(biāo)情況[M（P25，P75）]

2.3 兩組患者基線外周血指標(biāo)的比較

CIP 組患者的NLR 高于非CIP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者基線的其他淋巴細(xì)胞亞群、LMR 和PLR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者基線外周血指標(biāo)的比較

2.4 NLR 對(duì)CIP 發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，NLR 對(duì)CIP 預(yù)測(cè)的AUC 為0.718（95%CI：0.502～0.933，P=0.021）；最佳截?cái)嘀禐?.50，敏感度為75.8%，特異度為72.7%（圖1）。

圖1 NLR 診斷CIP 的ROC 曲線

3 討論

PD-1/PD-L1 抑制劑通過阻斷T 細(xì)胞表面PD-1受體與腫瘤細(xì)胞表面PD-L1 的相互作用，使部分耗竭T 細(xì)胞的功能恢復(fù)，進(jìn)而識(shí)別和殺傷腫瘤細(xì)胞，與此同時(shí)，免疫系統(tǒng)的非特異性激活可導(dǎo)致免疫穩(wěn)態(tài)的失衡，引起一系列自身免疫介導(dǎo)的不良反。CIP 是以肺炎為主要表現(xiàn)的自身免疫介導(dǎo)的肺損傷，其臨床表現(xiàn)具有多樣性和非特異性。據(jù)臨床試驗(yàn)報(bào)道，CIP 的發(fā)生率為2.5%～10%。但是，真實(shí)世界中CIP 的發(fā)生率明顯高于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，為3.5%～19%，在本研究中，14.3%的患者發(fā)生了CIP，與既往數(shù)據(jù)相符。CIP 相對(duì)其他免疫相關(guān)不良反應(yīng)雖然少見，但其致死率卻高達(dá)35%。CIP 若及早發(fā)現(xiàn)，經(jīng)暫停免疫治療及給予全身類固醇治療后，大多數(shù)患者預(yù)后良好，部分患者可重啟免疫治療。因此尋找CIP 的預(yù)測(cè)因子，早期診斷并及早開始干預(yù)治療對(duì)于降低CIP 的致死率十分重要。本回顧性研究納入了77 例接受PD-1/PDL1 抑制劑治療的晚期肺癌患者，目的為探討基線外周血淋巴細(xì)胞亞群和炎癥相關(guān)指標(biāo)在CIP 發(fā)生中是否具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

腫瘤相關(guān)的炎癥反應(yīng)可以促進(jìn)惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移，被稱為腫瘤的第七大特征。越來越多的研究提示系統(tǒng)性炎癥相關(guān)指標(biāo)與肺癌免疫治療的預(yù)后有關(guān)。中性粒細(xì)胞是機(jī)體固有免疫的重要細(xì)胞成分之一，在炎癥發(fā)生時(shí)反應(yīng)迅速；淋巴細(xì)胞是一類具有特異免疫識(shí)別功能的細(xì)胞，具有免疫防御功能。NLR 目前被認(rèn)為是一種能夠有效反映全身炎癥水平的理想指標(biāo)。NLR 在慢性阻塞性肺疾病、感染性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的預(yù)測(cè)價(jià)值已經(jīng)得到了證實(shí)。然而其在CIP 中的研究報(bào)道數(shù)量較少且尚無(wú)統(tǒng)一定論。Owen 等在一項(xiàng)單中心回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，單藥免疫治療的晚期非小細(xì)胞肺癌患者的基線NLR 和PLR 水平與CIP 的發(fā)生無(wú)相關(guān)性。然而，近期一項(xiàng)研究結(jié)果提示在單藥免疫治療引起CIP 的患者中，外周血NLR、血沉和C 反應(yīng)蛋白均有升高。真實(shí)世界中，大多數(shù)肺癌患者在免疫治療的基礎(chǔ)上會(huì)聯(lián)合化療、放療或靶向治療，有研究報(bào)道放療可能會(huì)增加CIP 的發(fā)生。在本研究中有63 例（81.8%）患者接受了聯(lián)合治療，其中4 例（5.2%）患者在免疫治療前后接受了序貫放療，但此4 例患者均未發(fā)生CIP。本研究結(jié)果顯示在接受含免疫治療方案的肺癌患者中，CIP組患者的基線中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高并且淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。NLR 作為兩者的結(jié)合，在CIP 組患者中的基線水平高于非CIP 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ROC 曲線分析顯示，NLR 診斷CIP 的AUC 值為0.718，預(yù)測(cè)價(jià)值較高。當(dāng)NLR 的最佳分界點(diǎn)為4.50 時(shí)，其敏感度和特異度較高。因此，在免疫治療前檢測(cè)患者外周血NLR，可及早預(yù)測(cè)CIP 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

外周血淋巴細(xì)胞亞群水平在感染性肺炎中的診斷價(jià)值亦有報(bào)道。此外，研究發(fā)現(xiàn)在接受免疫治療的患者中，其支氣管肺泡灌洗液中的淋巴細(xì)胞增多，且以CD4淋巴細(xì)胞增多為主。但是目前關(guān)于外周血淋巴細(xì)胞亞群在CIP 中的研究甚少。陳秀蘭等發(fā)現(xiàn)CIP 發(fā)生時(shí)外周血自然殺傷細(xì)胞稍升高，但因淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)非臨床工作中的常規(guī)檢查項(xiàng)目，可及的淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果樣本量過小，研究者未能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。本研究納入77 例于免疫治療前行淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)的肺癌患者，研究結(jié)果顯示，CIP 組和非CIP組患者免疫治療前淋巴細(xì)胞亞群水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究首次提示免疫治療患者基線狀態(tài)的淋巴細(xì)胞亞群水平對(duì)于CIP 的發(fā)生并無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。

導(dǎo)致各項(xiàng)研究結(jié)果不一致的原因可能有：納入人群的免疫治療藥物及同步治療方案有所不同；對(duì)于臨床工作中絕大多數(shù)CIP 的診斷并未行活組織檢測(cè)，未明確組織病理。

綜上所述，對(duì)于接受PD-1/PD-L1 抑制劑治療的晚期肺癌患者，免疫治療前的基線淋巴細(xì)胞亞群水平、LMR 和PLR 與CIP 的發(fā)生并無(wú)相關(guān)性，但NLR可作為CIP 發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)，為臨床治療提供一定的理論指導(dǎo)。本研究的不足之處主要在于此研究為回顧性分析，且為單中心研究，樣本量較小。日后還需要進(jìn)一步的大型前瞻性研究來證實(shí)這些初期結(jié)果并明確其機(jī)制。