王柄璋，梁元馨，趙亞靜，王倩倩

1.運(yùn)城市中心醫(yī)院，山西 044000；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

抗菌藥物的出現(xiàn)，拯救了許多病人的生命，具有劃時(shí)代的意義[1]。但抗菌藥物的不合理使用，致使多重耐藥菌（multi-drug resistant organism，MDRO）增加[2]，造成了巨大的浪費(fèi)，影響醫(yī)療質(zhì)量及病人安全；MDRO 的傳播也為醫(yī)院感染管理帶來隱患[3]，已成為全球衛(wèi)生安全管理的一大難題。MDRO 是指對臨床使用的3 類或3 類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌。常見的MDRO 包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥不動(dòng)桿菌、產(chǎn)AmpC 酶菌株等[4]。MDRO 的增加，一方面是細(xì)菌變異導(dǎo)致，屬于固有耐藥；另一方面屬于獲得性耐藥，是由于過度使用抗菌藥物所致[5]。細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：①滅活酶的產(chǎn)生，滅活酶通過水解或非水解方式使細(xì)菌內(nèi)的抗生素失活，失去效用；②靶位發(fā)生改變，細(xì)菌對抗菌藥物的敏感度降低；③藥物滲透力下降，抗生素未能穿透細(xì)菌表面，到達(dá)靶位的量減少，不能發(fā)揮應(yīng)有的效用；④細(xì)菌的外排泵表達(dá)，已進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的抗菌藥物被排出；⑤細(xì)菌菌膜的產(chǎn)生，細(xì)菌通過菌膜抵抗抗生素的殺傷作用等。MDRO 種類的不斷增多及其耐藥性不斷增強(qiáng)，帶來諸多不利的影響。首先，多重耐藥菌感染導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長、支出增多，病人對抗生素的需求量增大，抗菌藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，增加了疾病治療難度，嚴(yán)重危害病人的身心健康[6]；其次，日益突出的MDRO 感染問題，給醫(yī)院的感染管理帶來巨大的挑戰(zhàn)，可能出現(xiàn)暴發(fā)流行現(xiàn)象，加大住院病人的安全隱患及醫(yī)療負(fù)擔(dān)，需耗費(fèi)更多的時(shí)間、精力、人力、財(cái)力研制新型抗生素對抗細(xì)菌耐藥性日益增強(qiáng)的變化[7-8]。為應(yīng)對不可預(yù)測的MDRO 感染，應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，共同應(yīng)對細(xì)菌耐藥帶來的挑戰(zhàn)?；谏鲜霰尘?，本研究旨在設(shè)計(jì)一種適用于住院病人MDRO 感染控制管理風(fēng)險(xiǎn)評估量表，以期減少M(fèi)DRO感染，推動(dòng)我國醫(yī)院感染管理工作進(jìn)一步優(yōu)化。

1 研究方法

1.1 建立研究小組 小組成員共6 人，包括主任護(hù)師2 人，研究生導(dǎo)師1 人，主管護(hù)師1 人，護(hù)士1 人，護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生1 人。主任護(hù)師負(fù)責(zé)研究內(nèi)容的總體設(shè)計(jì)與把控；研究生導(dǎo)師負(fù)責(zé)量表設(shè)計(jì)核心內(nèi)容的指導(dǎo)；主管護(hù)師與護(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集、分析、論文撰寫；護(hù)理實(shí)習(xí)生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)回顧與資料整理。研究小組成員分工明確，按既定研究計(jì)劃實(shí)施研究內(nèi)容。

1.2 構(gòu)建研究技術(shù)路線 經(jīng)過研究小組會(huì)議，擬定研究計(jì)劃。一期研究：挖掘研究背景及意義，確立研究方法及內(nèi)容，制定預(yù)期研究目標(biāo)；二期研究：通過文獻(xiàn)回顧和護(hù)士訪談，完成前期資料收集工作；三期研究：梳理MDRO 感染控制風(fēng)險(xiǎn)因素（包括可控因素和不可控因素），構(gòu)建量表?xiàng)l目池；四期研究：根據(jù)條目池制定預(yù)量表，通過函詢專家收集修改意見及信效度分析，修改預(yù)量表及條目池。研究技術(shù)路線圖見圖1。

圖1 技術(shù)路線圖

1.3 資料收集方法

1.3.1 文獻(xiàn)回顧法 中文數(shù)據(jù)庫選取中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫，外文數(shù)據(jù)庫選取MedLine、EMbase。中文檢索式：（主題=“多重耐藥菌”O(jiān)R“醫(yī)院感染”O(jiān)R“耐藥性”）AND（關(guān)鍵詞=“多重耐藥菌”O(jiān)R“醫(yī)院感染”O(jiān)R“耐藥性”）。英文檢索式：（SU=

“MDRO”O(jiān)R“hospital infection”O(jiān)R“drug resistance”)AND(key words=“multi-drug resistant bacteria”O(jiān)R“hospital infection”O(jiān)R“drug resistance”)。檢 索 范 圍：2010 年10 月1 日—2021 年10 月1 日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①與MDRO 感染控制因素高度相關(guān)的研究文獻(xiàn)；②與MDRO 感染風(fēng)險(xiǎn)因素高度相關(guān)的研究文獻(xiàn)；③與MDRO 風(fēng)險(xiǎn)因素高度相關(guān)的研究文獻(xiàn)；④與MDRO臨床案例分析相關(guān)的研究文獻(xiàn)；⑤探討MDRO 耐藥性的相關(guān)研究文獻(xiàn)；⑥研究MDRO 新進(jìn)展的綜述文獻(xiàn)；⑦與醫(yī)院感染管理中對MDRO 舉措落實(shí)情況相關(guān)的研究文獻(xiàn)；⑧其他與本研究相關(guān)的研究文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①會(huì)議文獻(xiàn)；②不能全文下載的文獻(xiàn)；③其他不具有參考價(jià)值的文獻(xiàn)。研究小組對所獲取的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總，去掉重復(fù)文獻(xiàn)，再次篩查不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)一步對所獲取的文獻(xiàn)進(jìn)行全篇精讀，去掉對本研究沒有參考價(jià)值或研究意義的文獻(xiàn)，最終確認(rèn)本研究所需文獻(xiàn)，提取文獻(xiàn)中的相關(guān)研究指標(biāo)。

1.3.2 護(hù)士訪談法 研究小組圍繞研究內(nèi)容展開護(hù)士訪談。訪談對象：運(yùn)城市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員；訪談形式：以小組內(nèi)主任護(hù)師為主導(dǎo)，由小組研究員實(shí)施訪談，小組護(hù)士協(xié)助記錄；訪談內(nèi)容：以MDRO感染控制因素為主題，詢問護(hù)理人員工作期間存在的感染控制困難及需求，結(jié)合臨床案例進(jìn)行探討。納入標(biāo)準(zhǔn)：參加工作1 年以上的護(hù)理人員；無溝通障礙；有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)；自愿參與本次訪談。通過歸納整理訪談?dòng)涗?，提煉MDRO 感染控制因素，為預(yù)量表的設(shè)計(jì)提供參考價(jià)值。所有訪談均在輕松、自由的氛圍下進(jìn)行。

1.4 資料收集結(jié)果 通過文獻(xiàn)分析結(jié)合護(hù)士訪談，得出以下結(jié)論。MDRO 感染風(fēng)險(xiǎn)因素：①年齡因素；②免疫功能因素；③高風(fēng)險(xiǎn)操作因素；④三聯(lián)抗菌藥物使用史；⑤既往住院史；⑥既往MDRO 定植或感染史[1]。MDRO 的易感人群以60 歲以上的老年群體為主，無論是西藥還是中藥僅能起到輔助性治療的作用[9]?？股貫E用是MDRO 的主要誘因，護(hù)理人員應(yīng)在臨床護(hù)理過程中加強(qiáng)抗生素濫用危害的宣教，有助于減少M(fèi)DRO 的定植和感染。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是防止MDRO 交叉感染的有效舉措[10]。醫(yī)院管理者組織護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和規(guī)范化操作，對實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防有直接促進(jìn)作用[11]。外科病區(qū)、重癥病區(qū)是MDRO 交叉感染的主要病區(qū)[12]，這些病區(qū)病人進(jìn)行開放手術(shù)、術(shù)后聯(lián)合使用抗菌藥物，增加了MDRO 交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，侵入性操作對MDRO 感染的影響顯著，主要感染途徑在呼吸道，原因可能與病人接受侵入性操作（如氣管切開插管后，細(xì)菌和真菌進(jìn)入呼吸道內(nèi)）有關(guān)[13]。中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，相較于門急診病人，住院病人MDRO 感染率偏高；由急診收入病房的病人MDRO 感染率偏高；呼吸道標(biāo)本、血尿標(biāo)本是監(jiān)測重點(diǎn)；康復(fù)科病人長期臥床、感染預(yù)防控制意識(shí)差、免疫力低下、尿失禁等特點(diǎn)導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染成為康復(fù)科病人MDRO 感染的主要形式。在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)接受長期接受抗菌藥物聯(lián)合治療的病人轉(zhuǎn)入康復(fù)科后，增加了康復(fù)科其他病人感染鮑曼不動(dòng)桿菌的風(fēng)險(xiǎn)[14]。醫(yī)務(wù)人員接觸MDRO 感染病人后沒有嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，可能造成MDRO 交叉感染。顧克菊等[15]研究表明，采取有效的主動(dòng)篩查和隔離措施可以降低MDRO院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 MDRO 感染控制風(fēng)險(xiǎn)因素 可控因素包括人員、區(qū)域、方法、物理?xiàng)l件等可調(diào)節(jié)的因素，不可控因素包括其他多方面條件限制而不易調(diào)節(jié)的因素。

1.6 構(gòu)建條目池及預(yù)量表 根據(jù)已梳理出的MDRO感染控制風(fēng)險(xiǎn)因素，構(gòu)建條目池，包括4 個(gè)一級條目：評估客體因素、評估主體因素、環(huán)境因素、物理?xiàng)l件因素；21 個(gè)二級條目：病人年齡、疾病史、三聯(lián)藥物使用史、侵入操作史、開放性手術(shù)、開放性損傷、健康宣教接受度、合理用藥依從性、護(hù)理分級、所處科室、入院方式、血尿異常情況、導(dǎo)管使用日數(shù)、發(fā)熱天數(shù)、病人意識(shí)、醫(yī)務(wù)人員教育頻次、主動(dòng)篩查機(jī)制、隔離條件、環(huán)境消毒情況、人員流動(dòng)情況、是否有完備的消毒用物。根據(jù)已構(gòu)建的條目池構(gòu)建預(yù)量表。

1.7 專家函詢

1.7.1 遴選函詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有副高級及以上技術(shù)職稱；②自愿參與本研究；③具有10 年及以上臨床工作年限；④從事醫(yī)院感染管理的工作人員；⑤積極配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脫離臨床工作或醫(yī)院感染管理工作5 年以上；②不了解MDRO 感染控制風(fēng)險(xiǎn)因素的人員；③不能正確理解條目設(shè)計(jì)內(nèi)容人員。

1.7.2 實(shí)施函詢 ①通過電子郵件向函詢專家發(fā)送函詢問卷；②反饋周期限定為7 d；③第6 日回收函詢問卷；④整理并分析函詢結(jié)果；⑤通過電子郵件向函詢專家發(fā)送意見反饋表；⑥整理并分析專家意見；⑦歸納函詢結(jié)果和反饋意見；⑧根據(jù)第1 輪函詢意見修改函詢調(diào)查問卷并開展第2 輪函詢。

1.7.3 召開函詢專家線上論證會(huì) 組織函詢專家召開線上論證會(huì)，論證預(yù)量表的可靠性、合理性、可實(shí)施性等，向?qū)＜艺故緶y評結(jié)果，整理并總結(jié)專家論證會(huì)意見。

1.8 量表的信效度檢驗(yàn) 選擇山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、運(yùn)城市中心醫(yī)院護(hù)士500 人發(fā)放預(yù)量表，收回496 份，剔除無效量表4 份，量表有效回收率為99.2%。護(hù)士科室：重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、康復(fù)科、風(fēng)濕免疫科、產(chǎn)科等。通過對預(yù)量表進(jìn)行臨界比值分析、同質(zhì)性檢驗(yàn)、探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析、內(nèi)容效度分析，結(jié)合函詢專家意見對量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，修改量表中不合理的條目。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家結(jié)果 經(jīng)過兩輪專家函詢并召開專家論證會(huì)，共收集11 條意見，采納其中8 條意見。①刪除原有一級條目：環(huán)境因素；②刪除原有一級條目：物理?xiàng)l件因素；③突出對評估客體的評估要素；④刪除原有二級條目：醫(yī)務(wù)人員教育培訓(xùn)頻次；⑤增加二級條目：抗菌藥物聯(lián)用日數(shù)，抗菌藥物使用日數(shù)，日常生活自理能力，營養(yǎng)評分[營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分簡表（NRS-2002）]；⑥修改原有二級條目主動(dòng)篩查機(jī)制為藥物敏感實(shí)驗(yàn)篩查機(jī)制；⑦修改原有二級條目環(huán)境消毒情況為環(huán)境消毒頻次；⑧強(qiáng)化量表的數(shù)據(jù)評估性。

2.2 信效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 臨界比值法 將回收的496 份預(yù)量表按照總分做降序排序處理，設(shè)置評分前30%為高分組，后30%為低分組，使用SPSS V22.0 軟件做t檢驗(yàn)，經(jīng)過數(shù)據(jù)處理后顯示預(yù)量表內(nèi)所有條目決斷值均>3.0 分，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故保留所有條目。

2.2.2 同質(zhì)性檢驗(yàn) 對回收的預(yù)量表進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，可以驗(yàn)證條目與總量表之間的相關(guān)性，經(jīng)過檢驗(yàn)得知單個(gè)條目得分與量表總體評分的相關(guān)系數(shù)為0.46～0.91，條目的同質(zhì)性較強(qiáng)，故保留所有條目。

2.2.3 結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn) 對預(yù)量表的探索性因子和驗(yàn)證性因子分析，可以檢驗(yàn)量表結(jié)構(gòu)效度。檢驗(yàn)結(jié)果顯示，預(yù)量表的Barltt's 球形檢驗(yàn)值為1 745.343（P<0.001），將預(yù)量表進(jìn)行方差極大正交旋轉(zhuǎn)和主成分分析，將特征根>1 的因子提取為公共因子；共提取2 個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為74.575%。經(jīng)過對量表的結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)可知，各條目的載荷值均高于0.40，故保留所有條目。

2.2.4 信度檢驗(yàn) 預(yù)量表信度檢驗(yàn)采用Cronbach's α系數(shù)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。 結(jié)果顯示，預(yù)量表Cronbach's α 系數(shù)為0.878～0.966。

2.2.5 效度檢驗(yàn) 量表水平內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.935，條目水平內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.885～1.000。

2.3 形成量表 根據(jù)量表信效度檢驗(yàn)結(jié)果及函詢專家意見采納情況，制定住院病人MDRO 感染控制管理風(fēng)險(xiǎn)評估量表，見表1。評估結(jié)果參考值：評分≤40 分為低風(fēng)險(xiǎn)，41～60分為中風(fēng)險(xiǎn)，61分～80分為高風(fēng)險(xiǎn)，>80 分為極高風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

3.1 量表設(shè)計(jì)初衷與理念 設(shè)計(jì)合理的量表可輔助管理者降低管理成本，提高管理效率[16]。在醫(yī)院感染管理體系中，護(hù)理人員常需使用多種工具實(shí)施評估，從而獲取真實(shí)、有效的評估結(jié)果為決策者提供參考[17]。本研究所設(shè)計(jì)的量表主要用于醫(yī)務(wù)工作者或醫(yī)院感染防控工作者快速、準(zhǔn)確、有效地進(jìn)行MDRO 感染風(fēng)險(xiǎn)評估，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類管理，醫(yī)院感染管理者對高風(fēng)險(xiǎn)病人實(shí)施網(wǎng)格化、全方位感染控制，在降低病人感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，將MDRO 醫(yī)院感染控制在最小范圍。

3.2 量表的信效度測評及調(diào)整 預(yù)量表經(jīng)過內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、信度測評結(jié)果顯示，預(yù)量表的條目設(shè)計(jì)可以保證量表的最終效用。專家函詢階段，收集了多名專家的意見，結(jié)合前期研究資料采納了其中大部分的修改意見，對預(yù)量表的相關(guān)條目做了相應(yīng)調(diào)整，使量表整體結(jié)構(gòu)及內(nèi)容趨于合理化。

3.3 對MDRO 院內(nèi)感染控制的思考 隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，侵入性操作的增多，MDRO 的耐藥性和醫(yī)院內(nèi)交叉感染現(xiàn)象愈發(fā)突出，由MDRO 引起的感染增加了治療難度并給病人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。MDRO 的出現(xiàn)是由于微生物具有的高度多樣性和環(huán)境適應(yīng)性，這是不可改變的必然趨勢，雖然人類不能阻止微生物對抗菌藥物產(chǎn)生耐性，但可以控制MDRO 的進(jìn)一步傳播，降低其造成的不良影響?？刂芃DRO 在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生擴(kuò)大感染，關(guān)鍵是要對全院范圍內(nèi)的病人實(shí)施定期篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)MDRO 定植者和感染者，采取積極、有效的隔離措施，加大對環(huán)境的消毒，切斷MDRO 的傳播途徑。常規(guī)藥物敏感實(shí)驗(yàn)檢測增加醫(yī)院感染防控成本，部分醫(yī)院難以承擔(dān)由此帶來的人力、物力、財(cái)力等方面的負(fù)擔(dān)，故探索一條網(wǎng)格化全方位感染控制管理體系十分必要[18]。

3.4 基于量表設(shè)計(jì)的網(wǎng)格化全方位感染控制體系思考 以往針對MDRO 的院內(nèi)感染控制主要體現(xiàn)在加強(qiáng)對抗菌藥物使用的監(jiān)管力度、提高對病人實(shí)施藥物敏感實(shí)驗(yàn)檢測的頻率、規(guī)范醫(yī)務(wù)工作者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等方面，傳統(tǒng)管理方式受到多方面因素影響難以貫徹落實(shí)，而且實(shí)施效果較差，實(shí)施成本較高。本研究通過設(shè)計(jì)針對住院病人的MDRO 感染風(fēng)險(xiǎn)評估量表，初步構(gòu)建了一個(gè)基于量表設(shè)計(jì)的網(wǎng)格化全方位感染控制體系，護(hù)理人員可以使用量表對全院范圍內(nèi)的住院病人完成風(fēng)險(xiǎn)評估，并將低風(fēng)險(xiǎn)病人和高風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行分類處理，針對低風(fēng)險(xiǎn)病人持續(xù)進(jìn)行定期評估，針對高風(fēng)險(xiǎn)病人實(shí)施單獨(dú)隔離，同時(shí)配備單獨(dú)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)專門負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)病人治療，嚴(yán)格要求與病人接觸的醫(yī)護(hù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，限制探視或?qū)嵭袩o陪護(hù)管理模式，加強(qiáng)對隔離病房的物品消毒和空氣消毒，盡可能減少抗菌藥物的使用和侵入性操作，最大限度地避免MDRO 的醫(yī)院內(nèi)交叉感染。

4 小結(jié)及展望

本研究通過設(shè)計(jì)針對MDRO 的風(fēng)險(xiǎn)評估量表，為防治MDRO 交叉感染提供測評工具，未來可對量表進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化設(shè)計(jì)，為有效切斷MDRO 傳播途徑提供數(shù)據(jù)參考。因研究條件所限，本研究測試還存在一定的局限性，今后應(yīng)對部分條目的設(shè)計(jì)仍需加強(qiáng)對其結(jié)構(gòu)和內(nèi)容的信效度檢驗(yàn)。