唐 靜 ，王 可 ，楊 昆 ，姜德春 ，方向華 ，蘇 甦 ，丁 倩 ，林 陽 ，陳世才 ，顧紅燕 ，李朋梅 ，閆素英 △

（1. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100053； 2. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100053；3. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029； 4. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院藥學(xué)部，北京 101149； 5. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100038； 6. 中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029）

隨著人口老齡化問題的日益突出，老年人的健康和生活質(zhì)量逐漸成為社會關(guān)注的焦點。我國老年人群患病率較高的慢性疾病（簡稱慢?。┲饕懈哐獕骸⒀惓?、糖尿病、缺血性心臟病、腦卒中等［1-2］，且常合并多種疾病，需同時接受多種藥物治療，因此多重用藥不可避免且十分普遍。多重用藥通常定義為同時使用5 種及以上藥物［3-5］。研究表明，多重用藥與多種不良健康結(jié)局有關(guān)，包括跌倒、虛弱、藥品不良事件、藥物相互作用、認(rèn)知障礙、不依從性、住院治療和死亡等［6］。因此，探索多重用藥的風(fēng)險因素并進(jìn)行干預(yù)，對于減少其發(fā)生具有重要意義。本研究為多中心、橫斷面研究，旨在評估北京市老年住院慢病患者多重用藥的發(fā)生率，并在研究人群中探討多重用藥的相關(guān)因素，以便臨床更易識別高危人群，并提高其藥物治療的合理性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從北京市5家三級甲等醫(yī)院（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，中日友好醫(yī)院）的電子病歷系統(tǒng)中，調(diào)取2017 年3 月、6月、9 月和12 月第1 周神經(jīng)內(nèi)科、老年科、心內(nèi)科和內(nèi)分泌科出院患者的醫(yī)囑和病歷信息。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不小于65歲；出院診斷至少包含高血壓、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）、腦梗死和2型糖尿病之一。

排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時間＜48 h；1 個月內(nèi)多次入院；轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的患者。

1.2 方法

統(tǒng)計住院期間至少使用5種藥物的患者數(shù)量，計算多重用藥發(fā)生率。收集患者的年齡、性別、就診科室、出院診斷疾病數(shù)、醫(yī)療保險類型等。根據(jù)出院診斷疾病種類計算查爾森合并癥指數(shù)（CCI）評分，按疾病不同程度可計1分、2 分、3分、6分，得分越高表明疾病越嚴(yán)重。根據(jù)是否存在多重用藥將患者分為非多重用藥組和多重用藥組，對多重用藥可能的影響因素進(jìn)行單因素分析，并對單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素回歸分析，尋找多重用藥的獨立影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SAS 9.4 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，組間比較行Wilcoxon符號秩和檢驗；分類變量以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。多重用藥影響因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入患者912 例，多重用藥組患者852 例，非多重用藥組患者60例。用藥種數(shù)9（7，12）種，其中最少1種，最多40 種；315 例（34.54%）患者同時患3 種慢病，其中以高血壓、冠心病、高脂血癥的疾病組合最多（301 例，33.00%）。兩組患者臨床基本信息見表1。

表1 兩組患者臨床基本信息比較Tab.1 Comparison of basic clinical information of inpatients between the two groups

2.2 多重用藥發(fā)生率

患者多重用藥發(fā)生率為93.42%（852/ 912）。其中合并1～5 種前述慢病的患者多重用藥發(fā)生率分別為82.35%（84/102）、90.34%（215/238）、95.24%（300/315）、98.07%（203/ 207）、100.00%（50/ 50）；合并不同種類慢病患者的多重用藥發(fā)生率分別為，高血壓94.42%（660/ 699），2 型糖尿病 96.16%（401/ 417），冠心病96.00%（504/525），腦梗死94.65%（354/374），高脂血癥95.04%（556/585）。

2.3 多重用藥影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、出院診斷疾病數(shù)、CCI評分、高血壓、2 型糖尿病、冠心病、高脂血癥對多重用藥的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），均納入多因素分析。多因素分析結(jié)果顯示出院診斷疾病數(shù)，2 型糖尿病和冠心病是多重用藥的獨立影響因素。詳見表2。

表2 單因素及多因素分析結(jié)果Tab.2 Results of univariate and multivariate analysis

3 討論

既往研究顯示，不同地區(qū)和人群多重用藥發(fā)生率為13.85%～92.6%［7-12］。老年患者的多重用藥發(fā)生率高于成年患者，合并缺血性心臟病、高血壓、糖尿病等慢病患者的多重用藥發(fā)生率顯著高于不合并慢病的患者［9］。本研究中納入的均為老年慢病患者，其多重用藥發(fā)生率極高，其中合并2 型糖尿病、冠心病的患者多重用藥發(fā)生率排名前2，這與前述研究結(jié)果一致。同時發(fā)現(xiàn)，64.91%的多重用藥患者至少合并3 種慢病，合并5 種慢病患者的用藥品種數(shù)均不少于5 種。表明多重用藥在老年慢病人群尤其是合并多種慢病人群中非常普遍，須加以重視。研究表明，藥品費用可負(fù)擔(dān)性影響藥物消耗及患者用藥依從性［13］。本研究中90%以上患者有醫(yī)療保險，其個人需承擔(dān)的藥費較低，因此更易接受多種藥物的使用，這可能也是本研究人群中多重用藥發(fā)生率高的原因之一。

一些研究發(fā)現(xiàn)，多重用藥相關(guān)的風(fēng)險因素主要包括年齡、種族、教育程度、經(jīng)濟(jì)水平、吸煙、肥胖或超重、合并慢病的數(shù)量等［14-17］，從中找到可干預(yù)的因素或確定高危人群非常必要。常見的不可干預(yù)因素有年齡、種族、教育程度、經(jīng)濟(jì)水平、合并慢病的數(shù)量等；可干預(yù)因素相對較少，有吸煙、肥胖或超重、潛在不適當(dāng)用藥等。KOMIYA 等［18］的研究發(fā)現(xiàn)，日本老年家庭護(hù)理患者的CCI 評分與多重用藥相關(guān)。PEREIRA 等［19］的研究發(fā)現(xiàn)，巴西老年患者年齡的增長與多重用藥發(fā)生率呈正相關(guān)。本研究中單因素分析結(jié)果表明，多重用藥患者的CCI評分和年齡顯著高于非多重用藥患者，但在多因素分析中，這2 個因素對結(jié)果的影響不具有統(tǒng)計學(xué)意義，需要更大樣本量的研究驗證。本研究中發(fā)現(xiàn)，出院診斷疾病數(shù)是多重用藥的影響因素之一，這與以往的研究結(jié)果一致［7，9］。單因素分析中，除腦梗死外，本研究中涉及的其他4 種慢病對多重用藥發(fā)生率的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義，但多因素分析結(jié)果顯示僅2型糖尿病和冠心病為獨立影響因素，可能與這兩種慢病病情復(fù)雜、并發(fā)癥多有關(guān)。2 型糖尿病和冠心病患者比未患這兩種疾病的患者更易存在多重用藥情況，這一結(jié)果在其他研究中也有所體現(xiàn)［20-22］。慢病的發(fā)展往往會導(dǎo)致多種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者需要服用多種治療藥物來控制疾病進(jìn)展［9］。然而隨著用藥品種數(shù)的增加，藥物相互作用和藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險也隨之升高，對于一些在多個醫(yī)院或多個科室就診的患者，處方醫(yī)師很難掌握患者在用或用過的所有藥物，用藥安全難以保證。藥師應(yīng)將這類患者作為提供藥物治療管理服務(wù)的重點人群，詳細(xì)審查患者所有用藥，并評估其合理性。

綜上所述，北京市這5家納入研究的三級甲等醫(yī)院中，老年慢病住院患者多重用藥發(fā)生率高，且與出院診斷疾病數(shù)、2 型糖尿病和冠心病的存在顯著相關(guān)。因此，臨床醫(yī)師和藥師在日常工作中，應(yīng)重點關(guān)注合并疾病數(shù)量較多、患有2 型糖尿病或冠心病患者的用藥情況，以減少多重用藥和過度治療的風(fēng)險，提高患者藥物治療的安全性和有效性。本研究的不足之處是，僅統(tǒng)計了5 家三級甲等醫(yī)院住院患者的用藥情況，范圍較小、較局限，其結(jié)果需要在設(shè)計更加嚴(yán)格的多中心研究中進(jìn)一步驗證。