郁阿翠 陳喜 楊萌娜 宋曉明 李浩 慈莉婭

老年綜合征會嚴重損害老年人的生活能力，降低生活質(zhì)量，縮短健康預(yù)期壽命，是老年醫(yī)學的核心問題。營養(yǎng)不良是老年綜合征的重要內(nèi)容之一，是增齡、疾病、心理、社會及環(huán)境多種因素累加的結(jié)果，盡早評估并發(fā)現(xiàn)其危險因素，采取有效的預(yù)防干預(yù)措施，可以降低其危害性。我國一項對 28 個不同省份 448 個不同社區(qū)的 6450 名社區(qū)老年人進行營養(yǎng)狀況調(diào)查的研究顯示，營養(yǎng)不良患病率為 12.6%[1]。營養(yǎng)不良是老年人不良預(yù)后的獨立危險因素[2]。既往對營養(yǎng)不良的研究主要集中在年齡、口腔健康、功能障礙、急慢性疾病等方面，缺乏大數(shù)據(jù)、多維度的老年綜合征對老年人營養(yǎng)不良的研究。本研究通過煙臺市衛(wèi)健委大數(shù)據(jù)平臺，大樣本篩查評估一般人口學資料以及認知障礙、抑郁、多重用藥、跌倒、誤吸、壓瘡、多重用藥等老年綜合征對老年人營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險的影響，為制定當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生政策及照護服務(wù)體系提供數(shù)據(jù)和理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群抽樣方法，評估2019年煙臺市65歲及以上老年人。納入標準：年齡≥65歲，本地居住滿1年，意識清醒，有語言表達能力，對本研究知情并自愿配合調(diào)查。排除標準：無法正常交流者，疾病終末期或重癥病人。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查。共回收262 226份數(shù)據(jù)，剔除43 004份不合格數(shù)據(jù)，剩余219 222份數(shù)據(jù)，問卷合格率為83.6%。

1.2 資料收集方法 采用面對面訪談的方式進行問卷調(diào)查，通過煙臺市衛(wèi)健委大數(shù)據(jù)平臺上報調(diào)查問卷。調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓，培訓內(nèi)容包括調(diào)查的目的、調(diào)查問卷的使用及提問技巧。每名調(diào)查者在正式調(diào)查前預(yù)調(diào)查1名老人，對存在疑問的條目給予說明，生活自理的老人獨立完成問卷，身體情況差及文化水平低等不能自主填寫問卷的老年人，由調(diào)查者代其填寫。問卷經(jīng)檢查填寫完整后，現(xiàn)場收回。將評估的內(nèi)容輸入煙臺市衛(wèi)健委公共數(shù)據(jù)平臺，提取數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

1.3.1 一般人口學資料：自行設(shè)計調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、居住地、婚姻狀況、養(yǎng)老模式。

1.3.2 功能狀態(tài)和老年綜合征的評估：(1)功能狀態(tài)評估：采用日常生活能力(ADL)量表進行Barthel 指數(shù)計分，總分100 分， 100分為日常生活完全獨立，75～95分為輕度依賴，50～70 分為中度依賴，≤45分為重度依賴。(2)老年綜合征的評估：①營養(yǎng)風險評估：采用Kaiser等[3]設(shè)計的新版微型營養(yǎng)評估簡表(Mini-Nutritional Assessment short Form，MNA-SF)，總分 14分，MNA-SF≥12分為正常營養(yǎng)狀態(tài)，8～11分為營養(yǎng)不良風險， 0～7分為營養(yǎng)不良。②誤吸風險評估：采用巴睿婕等[4]自擬的《住院病人誤吸風險評估表》，總分23分,10分以下為正常，10～12分為低度危險，13～18分為中度危險，19～23分為重度危險。③跌倒風險評估：采用衛(wèi)生部2011年9月頒布的《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》的老年人跌倒風險評估量表[5]?？偡?分為正常，1～2分為低危，3～9分為中危，10分及以上為高危。④抑郁評估：采用抑郁評定量表 ( GDS-5)[6]，2分及以上為存在抑郁狀態(tài)。⑤壓瘡評估：采用美國學者Bergestrom等[7]在 1987 年公布Braden壓瘡評分表?？偡?3分，>18分為正常，15～18分為低度風險，13～14分為中度風險，≤12分為高度風險。⑥認知功能評估：采用簡易智力狀態(tài)評估量表(mini-cog)[8]，總分5分，得分2～3分為認知功能正常，1分為認知功能缺損，0分為癡呆。⑦多重用藥：通過提問問題篩查，詢問每天用藥是否超過5種，多重用藥指同時使用≥5種藥物。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel錄入數(shù)據(jù)，采用SAS 9.4軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比(n，%)表示，單向無序數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，單向有序數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗，多因素分析采用二分類Logistic回歸，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況分析 219 222例老年人平均年齡(72.0±5.96)歲。其中男102 868例(46.9%)，女116 354例(53.1%)；營養(yǎng)良好193 144例(88.10%)，營養(yǎng)不良風險24 489例(11.2%)，營養(yǎng)不良1589例(0.7%)；認知障礙37 238例(17.0%)；抑郁狀態(tài)9727例(4.4%)；多重用藥2503例(1.1%)；跌倒風險75 959例(34.6%)；誤吸中高危4522例(2.1%)；壓瘡高度及以上風險961例(0.4%)；多重用藥70 150例(32.0%)。

2.2 老年人營養(yǎng)不良單因素分析 不同營養(yǎng)狀態(tài)老年人年齡、文化程度、居住地、婚姻狀態(tài)、養(yǎng)老模式、多重用藥、ADL、認知功能、抑郁狀態(tài)、跌倒、誤吸風險、壓瘡風險差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 影響老年人營養(yǎng)不良風險及營養(yǎng)不良的單因素分析(n，%)

2.3 營養(yǎng)狀況多因素分析 將單因素分析中有差異的因素納入營養(yǎng)不良風險危險因素的多元回歸模型，結(jié)果顯示居住城鎮(zhèn)、高齡、機構(gòu)養(yǎng)老、自理能力下降、認知功能障礙、誤吸風險、跌倒風險、壓瘡風險、抑郁狀態(tài)、多重用藥是營養(yǎng)不良風險及營養(yǎng)不良的獨立危險因素。文化程度高、已婚是老年人營養(yǎng)不良風險及營養(yǎng)不良的獨立保護因素。見表2。

表2 影響老年人營養(yǎng)不良風險及營養(yǎng)不良的多因素分析

3 討論

老年人營養(yǎng)不良可增加臨床不良事件和不良健康后果的風險，包括住院時間延長、醫(yī)療及護理成本增加、共病發(fā)生率增高、免疫功能下降導致的感染率增加、殘疾嚴重程度增加、生活質(zhì)量下降和死亡風險上升[9]。我國老齡化形勢嚴峻，《國民營養(yǎng)計劃(2017—2030年)》(國辦發(fā)〔2017〕60號) 提出開展老年人群營養(yǎng)狀況監(jiān)測、實施營養(yǎng)改善行動[10]。預(yù)防老年人營養(yǎng)不良被認為是實現(xiàn)健康老齡化的最佳策略之一。目前我國關(guān)于營養(yǎng)不良的研究多集中于住院病人，對于非住院老年人營養(yǎng)狀況的調(diào)查尚不多見。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的時代背景下，煙臺市衛(wèi)健委建立了公共衛(wèi)生大數(shù)據(jù)平臺，本研究基于該平臺多中心、整群抽樣調(diào)查，旨在早期篩查老年人營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險。

本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險26 078例(11.9%)，其中營養(yǎng)不良風險24 489例(11.2%)，營養(yǎng)不良1589例(0.7%)，低于英國[11]和印度[12]的報道。

多因素分析顯示，居住城鎮(zhèn)、高齡、機構(gòu)養(yǎng)老、自理能力下降、認知功能障礙，跌倒、誤吸、壓瘡、抑郁、多重用藥是65歲及以上老年人營養(yǎng)不良的危險因素，文化程度高、已婚是老年人營養(yǎng)不良的保護因素。居住在城鎮(zhèn)的老年人營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險的發(fā)生率顯著高于農(nóng)村，可能與本研究調(diào)研對象70.7%來源于農(nóng)村居住人口，對城鎮(zhèn)居住人口調(diào)查較少而造成調(diào)研結(jié)果偏倚所致。某些研究認為女性營養(yǎng)不良發(fā)生風險高于男性[13]，而另一些研究則未發(fā)現(xiàn)老年營養(yǎng)不良存在性別差異[14]，本研究結(jié)果顯示，老年人營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險不存在男女性別差異。年齡是老年人營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險的獨立危險因素[15]，85歲以上老年人是65～75歲老年人營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險發(fā)生的1.123倍。本研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機構(gòu)中營養(yǎng)不良發(fā)病率為23.0%，明顯高于居家養(yǎng)老的老年人。已有研究顯示，相較于綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良的發(fā)生率最高[16]。究其原因，可能是目前居家養(yǎng)老的老年人健康狀況相對較好，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)老人共病、失能、衰弱風險更高，營養(yǎng)問題特別是膳食營養(yǎng)尚未引起足夠的重視。

功能狀態(tài)和老年綜合征對營養(yǎng)情況也有不同的影響。近年來很多學者對老年人ADL和營養(yǎng)不良的關(guān)系進行了研究，多項研究表明老年人自理能力與營養(yǎng)不良密切相關(guān)[17]，自理能力下降是營養(yǎng)不良的獨立危險因素[18]，營養(yǎng)狀態(tài)的改善有助于ADL恢復[19]。研究結(jié)果顯示，隨著老年人ADL下降，老年人營養(yǎng)不良發(fā)生風險增加，且風險系數(shù)呈倍數(shù)遞增。ADL下降妨礙老年人購買、制作食物，影響了食物可得性及質(zhì)量，導致營養(yǎng)不良的發(fā)生[20]。認知功能障礙的老年人因生活自理能力下降、食欲減退、厭食或貪食、飲食不衛(wèi)生等因素，導致胃腸功能紊亂，營養(yǎng)的攝入、吸收及代謝功能降低，嚴重影響營養(yǎng)狀況。抑郁狀態(tài)和營養(yǎng)不良之間的聯(lián)系也非常緊密，抑郁可以導致心理性厭食，還可引起交感神經(jīng)興奮，抑制胃腸蠕動和消化液的分泌，影響消化功能。誤吸風險和營養(yǎng)不良風險存在惡性循環(huán)，有誤吸風險的老年人害怕出現(xiàn)誤吸從而減少進食量，一旦發(fā)生吸入性肺炎又進一步加重營養(yǎng)不良風險。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著誤吸風險的增加，老年人營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險發(fā)生率呈倍數(shù)增加。誤吸高危人群發(fā)生營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險的概率是無誤吸風險人群的13.336倍。壓瘡和跌倒與營養(yǎng)不良互為因果，營養(yǎng)不良增加壓瘡、跌倒的風險，壓瘡和跌倒的發(fā)生造成營養(yǎng)的消耗和丟失增加，壓瘡和跌倒繼發(fā)感染進一步加重營養(yǎng)的消耗。本研究也發(fā)現(xiàn)多重用藥者發(fā)生營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險相對無多重用藥者增加1.104倍。這可能與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，如惡心、腹瀉、食欲減退等，也可能是由于藥物本身對機體營養(yǎng)物質(zhì)吸收有影響。

文化程度高、已婚是老年人營養(yǎng)不良的獨立保護因素。文化程度越高的老人，其營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險的發(fā)生率越低[2]。教育程度會影響個體對健康均衡飲食認知，使人們更加意識到食用健康產(chǎn)品的好處，且高學歷人群對膳食指導的依從性更好。Pereira Machado等[22]研究表明，婚姻對老年人的健康相關(guān)行為具有積極影響，寡婦和鰥夫更容易有健康風險。此次研究發(fā)現(xiàn)有配偶的老年人營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險明顯低于未婚的老年人。

老年人的營養(yǎng)狀態(tài)受到多種因素的影響，單一指標常常不能有效評價老年人復雜的營養(yǎng)狀況，應(yīng)在營養(yǎng)評估的基礎(chǔ)上引入功能狀態(tài)和老年綜合評估，及時發(fā)現(xiàn)老年人的潛在問題，從運動、飲食、多重用藥、共病、心理及社會支持等多方面進行干預(yù)，維持或改善老年人的功能狀態(tài)，減少住院和死亡率，提高老年人生活質(zhì)量與壽命。

本研究不足之處在于忽略了社會因素、共病、飲食習慣等因素對老年人營養(yǎng)不良的影響，僅采用調(diào)查問卷的方式評估老年人營養(yǎng)不良，缺乏實驗室檢查的客觀指標，且很多項目評估只能做簡單的初篩，初篩后針對風險高危人群未進一步進行評估，在下一步研究中將補充及完善。