李紹雷 丁炎 吳鵬西 胡強 阮鈞 王勇

夜尿次數(shù)增多是老年男性良性前列腺增生癥 (benign prostatic hyperplasia, BPH)病人最直觀的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms, LUTS)，常造成睡眠障礙，是就醫(yī)最常見的原因[1-2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，前列腺組織彈性成像硬度可以反映BPH所致的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction, BOO) 嚴(yán)重程度[3]，但有關(guān)前列腺組織彈性成像硬度用于評價老年BPH病人藥物治療后療效的研究甚少。本研究收集在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院泌尿外科接受單藥α受體阻滯劑治療的BPH病人的臨床資料，分析前列腺組織彈性成像硬度用于評價老年BPH病人夜尿增多改善效果的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2018～2019年>60歲的BPH老年男性，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)總前列腺體積(TPV)≥20 mL；(2)夜間起床排尿次數(shù)≥3次；(3)未藥物治療過夜尿增多。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)使用利尿劑；(2)留置導(dǎo)尿管；(3)有前列腺、尿道狹窄手術(shù)或骨盆放療病史；(4)神經(jīng)源性膀胱疾病；(5)膀胱結(jié)石、尿道狹窄者。共136例病人入選，年齡61～88歲，平均(69.5±8.3)歲。經(jīng)α受體阻滯劑治療半年后，夜尿次數(shù)<3次為夜尿改善組，夜尿次數(shù)≥3次為未改善組[4]。本研究中所有病人均給予單藥α受體阻滯劑坦索羅辛片治療，1次/d，每次0.2 mg，療程6個月。

1.2 資料收集 治療前收集病人的臨床資料，主要包括年齡、BMI、國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score, IPSS)、IPSS排尿癥狀評分(voiding symptom score, IPSSv)、IPSS存儲癥狀評分(storage symptom score, IPSSs)、TPV、移行區(qū)體積(transition zone volume, TZV)、最大尿流率(maximum urinary flow rate, Qmax)、殘余尿量(residual urine, PVR)、前列腺移行區(qū)組織實時剪切波彈性成像(shear wave sonoelastography,SWE)等。

1.3 研究方法 應(yīng)用法國聲科公司的Surpersonic Aixplorer型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號SE 12-3，頻率3～12 MHz，彈性模量量程0～70 kPa。病人取左側(cè)臥位屈髖膝位，囑病人放松、深呼吸，將探頭緩慢插入肛門，首先灰階超聲測量整個前列腺和移行區(qū)的左右徑、前后徑、上下徑，機器自動生成TPV和TZV。進(jìn)入SWE模式，經(jīng)直腸探頭與直腸壁和前列腺接觸，不可過度加壓，每個切面至少穩(wěn)定3 s再獲取彈性圖像，取樣框直徑3 mm，取樣框應(yīng)避免選擇有前列腺結(jié)石和囊腫部位，在前列腺移行區(qū)測定彈性模量(Emean)，連續(xù)測3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SAS 9.4統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用成組資料的t檢驗，多因素相關(guān)分析采用Logistic回歸分析。采用ROC曲線評價組織彈性成像硬度預(yù)測藥物治療老年BPH病人夜尿增多的價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改善組和未改善組一般情況比較 隨訪半年共54例(39.7%)病人夜尿改善，82例(60.3%)夜尿未改善。2組病人的年齡、TPV、TZV、Qmax和Emean差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，BMI、IPSS、IPSSv、IPSSs和PVR差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05) 。見表1。采用多因素Logistic回歸分析，將年齡、TPV、TZV、Qmax和Emean作為自變量，結(jié)果顯示年齡(OR=2.837，95%CI：1.352～5.827)和Emean(OR=4.258，95%CI：2.065～8.710)是BPH病人夜尿改善的獨立影響因素。

表1 改善組和未改善組臨床資料比較(±s)

表1 改善組和未改善組臨床資料比較(±s)

組別年齡(歲)BMIIPSS(分)IPSSv(分)IPSSs(分)TPV(mL)TZV(mL)Qmax(mL/s)PVR(mL)Emean(kPa)改善組(n=54)66.3±4.125.7±2.915.4±4.29.7±3.86.1±1.135.2±8.315.2±6.413.9±2.540.4±27.937.8±6.3未改善組(n=82)74.9±8.6*26.2±3.518.1±5.711.4±4.66.9±1.936.7±10.2*15.9±7.0*12.8±2.4*45.7±25.446.7±9.9*注:與改善組比較,*P<0.05

2.2 Emean預(yù)測BPH病人用藥后夜尿改善的價值 Emean預(yù)測BPH病人用藥后夜尿改善的AUC為0.747(95%CI為0.628～0.852)，最佳截斷值為38.4 kPa，敏感度和特異度分別為74.14%、70.68%。

3 討論

夜尿增多影響老年男性睡眠質(zhì)量，是BPH病人的主要就診原因[5]。BPH病人與正常人相比，膠原纖維、平滑肌細(xì)胞成分在增生的前列腺組織中明顯升高[6]。前列腺部尿道受到周圍前列腺組織的限制，在排尿過程中的順應(yīng)性取決于前列腺組織的彈性。前列腺增生后,腺體內(nèi)部成分的變化引起前列腺組織彈性改變，導(dǎo)致尿道順應(yīng)性降低[7]。已經(jīng)證實前列腺平滑肌上分布著大量腎上腺素能α受體，α受體阻滯劑通過阻滯分布在這些區(qū)域的腎上腺素能α受體，松弛平滑肌，緩解病人膀胱出口機械性梗阻，減少排尿后的膀胱殘余尿，提升膀胱功能容積，從而改善病人夜尿增多的現(xiàn)象[8]。與中青年男性相比，老年BPH 病人前列腺間質(zhì)成分存在不同程度的差異，這也支持了前列腺間質(zhì)在BPH發(fā)病中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，α受體阻滯劑治療有效組病人前列腺間質(zhì)組織中平滑肌成分比例明顯高于無效組，膠原纖維成分比例明顯低于無效組[9]。人體不同組織器官存在彈性差異，發(fā)生病變時，組織內(nèi)部構(gòu)成的變化也會引起彈性的變化。付帥等[9]研究發(fā)現(xiàn)，前列腺彈性成像顯示的組織硬度與組織中膠原纖維的含量呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，用藥后夜尿癥狀改善的病人前列腺組織Emean明顯低于夜尿未改善病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能是夜尿癥狀改善病人前列腺組織中平滑肌成分比例高，而膠原纖維成分低，這與既往研究結(jié)果一致[10]。Logistic回歸分析也證實前列腺組織Emean較小的病人服用α受體阻滯劑療效好，夜尿癥狀改善明顯，前列腺組織Emean可能成為一個預(yù)測老年BPH病人應(yīng)用α受體阻滯劑是否有效的指標(biāo)。

本研究認(rèn)為，老年BPH病人夜尿改善的另一個重要影響因素是年齡。既往有研究指出，75歲以上的BPH病人夜尿癥狀顯著加重[11]。本研究結(jié)果也表明年齡與α受體阻滯劑改善BPH病人的夜尿癥狀效果密切相關(guān)，即年齡越小，夜尿改善越明顯。一項多中心前瞻性研究中也曾提出相似觀點[12]，認(rèn)為當(dāng)BPH病人早期出現(xiàn)夜尿癥狀時，即刻使用α受體阻滯劑干預(yù)，其改善效果更好。

本研究發(fā)現(xiàn)，前列腺組織Emean、年齡可作為α受體阻滯劑治療老年BPH病人夜尿癥狀療效的預(yù)測因素。年齡小、前列腺組織Emean<38.4 kPa，可以采用α受體阻滯劑單藥治療來改善夜尿增多。由于本組樣本量較小，確切結(jié)論需由大規(guī)模、多中心臨床隨機對照試驗來進(jìn)一步驗證。